- DOI：
10.13738/j.cnki.acc.qklw60536
- 专辑：
科学Ⅰ辑;信息科技
- 专题：
信息、科学;综合科技
- 分类号：
G90;N92
[摘要]目的：通过持续质量改进（continuous quality improvement,CQI）方法，优化透析用水细菌数检测流程，确保透析用水质量。方法：选取2023年7月至2024年12月期间本单位血透室的1号和2号反渗水机的出水口和回水口透析用水检测数据。依据标准《血液透析及治疗相关用水》（YY0572-2015）反渗（Reverse Osmosis,RO）水细菌总量<100cfu/ml。成立CQI小组，运用鱼骨图分析透析用水细菌数超标的原因，实施3轮改进循环。结果：CQI前（2023年7—9月）细菌数多次超标；3轮CQI后（2024年10—12月）检测100%合格。形成规范化流程，明确反渗膜密封性、采样污染等问题的处理措施。结论：CQI可有效优化检测流程，提升透析用水质量，保障患者安全。
[关键词]透析用水；细菌素检测；持续质量改进；血液透析
血液透析用水的质量直接影响患者安全。YY0572-2015要求RO水细菌总量<100cfu/ml，内毒素<0.25EU/ml[1]。2023年7月，本院2号反渗机回水口多次检出细菌超标，经更换反渗膜并启动CQI项目后，成效显著。
1 对象与方法
1.1研究对象
2023年7月至2024年12月本院血透室1号、2号反渗水机出水口及回水口检测数据。
1.2 检测标准
按YY0572-2015要求，RO水细菌总量<100cfu/ml，干预值为50cfu/ml[1]。
1.3 研究方法
成立CQI小组，通过头脑风暴和鱼骨图分析超标原因（图1），实施3轮改进循环（表1）。
图1. 透析用水细菌数超标原因分析鱼骨图
表1. 2023年10月—2024年9月CQI三循环表
循环阶段 | 主要问题 | 改进措施 |
第一轮 （2023.10—2024.2） | 反渗膜泄漏、消毒频次 不足、采样污染 | 增加消毒频次（半月/次）、更换反渗膜、规范采样流程[2] |
第二轮 （2024.3—5） | 反渗膜清洗损伤、 防护不足 | 调整清洗方法（碱洗+酸洗)[3]、加强操作防护 |
第三轮 （2024.6—9） | 结果反馈延迟、 消毒间隔不合理 | 建立危急值报告制度、 优化消毒间隔（1月/次） |
2 结果
2.1 CQI实施前检测结果
2023年7—9月，2号机回水口多次超标（最高320cfu/ml），1号机出水口最高1300cfu/ml（表2.1）。
表2.1 CQI实施前细菌数超标情况（部分数据）
采样时间 | 1号机出水（cfu/ml） | 2号机回水（cfu/ml） |
2023/7/14 | 1300 | 150 |
2023/9/12 | 92 | 320 |
2.2 每一轮CQI的透析用水细菌数检测结果
2023年10月—2024年2月第一轮CQI透析用水细菌数检测结果，10月1日采用次氯酸钠消毒，其后每半个月均采用过氧乙酸消毒。采样仍按1个月左右。表2.2.1所示。
表2.2.1 CQI实施前细菌数超标情况（部分数据）
采样时间 | 1号机出水（cfu/ml） | 2号机出水口（cfu/ml） | 2号机回水口（cfu/ml） |
2023/10/10 | 24 | 58 | 35 |
2023/11/15 | 2 | 1 | 1 |
2023/12/13 | 540 | 1 | |
2024/1/31 | 1 | 21 | |
2024/2/20 | 3 | 11 |
备注：标红数值均考虑标本污染。二级反渗出水口细菌数应小于回水口细菌数。同样的消毒方法，消毒后半个月比消毒后1周的细菌数还高，只能是标本污染。
2024年3月—5月第二轮CQI透析用水细菌数检测结果，见下表2.2.2所示。
表2.2.2 透析用水细菌数检测结果一览表
采样时间 | 1号机出水口（cfu/ml） | 2号机回水口（cfu/ml） |
2024/3/12 | 1 | 3 |
2024/4/16 | 95 | 85 |
2024/5/14 | 80 | 220 |
2024年6月—9月第三轮CQI透析用水细菌数检测结果，其中6.14发现2号机回水口渗水,立即予以密闭消毒,见表2.3所示。
表2.2.3 透析用水细菌数检测结果一览表
采样时间 | 1号机出水口（cfu/ml） | 2号机回水口（cfu/ml） |
2024/6/24 | 110 | 1 |
2024/7/22 | 120 | 1 |
2024/9/12 | 90 | 1 |
2.3 CQI后检测结果
三轮改进后，2024年10—12月所有检测结果均达标（表2.3）。
表2.3 CQI实施后细菌数达标结果
采样时间 | 1号机出水口（cfu/ml） | 2号机回水口（cfu/ml） |
2024/10/28 | 20 | 2 |
2024/11/26 | <1 | <1 |
2024/12/25 | <1 | <1 |
2.4 规范化流程
形成标准化处理流程（表2.4），涵盖反渗膜密封性检查、输水管渗漏监测、无菌采样规范及危急值反馈机制。
表2.4预防透析用水细菌数超标规范化流程
问题 | 规范化处理流程 |
反渗膜
反渗水 | ①发现反渗膜表面潮湿有水渍，立即检查水渍出现原因、部位。②常规每周日检查反渗膜表面有无水渍。③如渗漏立即补救，重新封闭后立即消毒。④此项工作由技师负责。
①每日检查水处理间反渗水输水管有无渗漏。②每日检查反渗机一级膜（型号CWP64）、二级膜（CWP62），进水压力、产水电导、进水电导、浓水流量、出水压力、回水压力、RO水PH值是否正常，不正常立即查因。③每日检查个透析机透析液流速是否正常，不正常立即查因。④此项工作由技师负责。
|
采样 | ①采样人员固定，工程师、感控护士。②定期对采样人员进行培训，考核。③采样方法按照《血液净化标准操作规程》（2021）要求进行，取样点分别是1号反渗机出水口，2号反渗机回水口。采样口内部利用管路反渗水冲洗≧60秒；采样口内外表面用75%酒精消毒擦拭3次后待干取样，不能使用其他消毒剂。再次利用管路反渗水冲洗采样口内部30秒[2]。④采样时采样的器皿不能接触采样口。⑤采样时采样口周围空气酒精纱块燃烧。⑥采样前水处理间关闭空气消毒机和空调，进行清水擦拭除尘，此项工作由技师负责。
|
标本 | ①标本采集前首先联系好广州金至监测物流人员收标本。②标本采集后立即装入清洁袋并封口置于冰箱冷藏。③标本交至物流人员后要求其低温运送，尽快送至实验室。尽量缩短采集到接种培养之间的时间，最迟不得超过24h。④一旦发现疑似标本污染，立即终止培养，并通知科室重新采样。⑤填写《透析用水标本各节点时间登记表》便于追溯标本出问题的节点和原因。
|
反渗水 结果反馈 不及时 | ①与广州金至检测成立危急值报告群。②建立RO水与透析液危急值报告制度。③关注整个采样过程各个节点的接收/培养/报告时间。④出现异常立即电话和群消息通知到本科室负责人—技师。⑤本科室技师接到消息后立即上报科主任/护士长查找原因，进行干预处理。
|
消毒时间 间隔 | 上述监测结果发现消毒后第6周监测结果超标，鉴于此反渗机与输水管路消毒以一月为限，梅雨季节可能需要缩短消毒时间间隔，以当月的监测结果为标准决定是否增加消毒频次。 |
管路消毒 方法 |
管路消毒采用“浸泡+流动冲洗”包括采样口。 |
2.5 形成透析用水规范化采样流程图
图2. 透析用水规范化采样流程图
3. 结论
针对本科室透析用水细菌数超标的问题，管理团队成立CQI小组，运用头脑风暴和鱼骨图分析透析用水细菌数超标的原因，制定并实施改进措施，进行结果评估和循环改进，共开展3轮CQI循环，形成了系统的预防透析用水细菌数超标规范化处理流程，取得了积极管理成效，并进一步提出了二期透析中心透析用水质量控制的设计构想，为提升患者透析安全提供参考依据。
4.讨论
4.1CQI成效：通过3轮循环，明确了消毒间隔（1月/次）、采样规范及反渗膜维护的关键作用。
4.2 检测方法差异：第三方检测（TSA培养基）与标准方法（R2A培养基）存在结果差异，需统一检测条件[4]。
4.3软管设计缺陷：传统T型软管易形成消毒盲区，建议改用U型回路软管以减少生物膜风险[5,6]。
4.4季节性影响：梅雨季需增加消毒频次并加强环境监测[7]。
展望
CQI模式能系统性优化透析用水管理流程。未来拟升级水处理设备（如U型软管），并探索自主微生物检测，以进一步提升质量控制水平。
参考文献：
[1]国家食品药品监督管理总局．血液透析及治疗相关用水: YY0572—2015［S］.2015
[2]陈香美.血液净化标准操作规程（2021）[M].1版.北京：人民卫生出版社，2022:40-44
[3]朱蔚雯,陶永慧.血液透析用水处理系统反渗透膜的污染与清洗分析[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(88):378+380.
[4]赵璐,李志琴,张慧玲,等.影响透析用水微生物指标的多因素分析[J].中国感染控制杂志,2020,19(08):737-740.
[5]赵璐,杨冬华,绽丽,等.透析机与供水回路间软管生物膜形成对透析用水微生物指标的影响分析[J].中华医院感染学杂志,2017,27(18):4171-4174.
[6]曾其莉,江永忠,张静玲,等.不同采样点对透析用水微生物监测结果的影响[J].中国感染控制杂志,2021,20(03):265-268.
[7]刘佳雯,杨冬华,张慧玲,等.青海省多中心血液透析用水可培养细菌多样性及生长特性研究[J].中国血液净化,2021,20(11):785-790.
【作者简介】冯改菊（1976-），广东深圳，主管护师，本科学历，主要从事血液净化临床护理及护理管理工作。
【通信作者】古伟升，女，副主任护师，硕士
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