深圳地区糖调节受损患者采用辨证治疗的中药组方及用药规律研究

【摘要】目的 本研究旨在分析深圳市名中医采用辨证治疗深圳地区糖调节受损（IGR）患者的中药组分及其用药规律，从而进一步了解和推广治疗IGR的中医学术思想。方法 通过对2016-2020年深圳市名中医曾纪斌教授治疗深圳地区IGR的154例病案整理，运用古今医案云平台V1.4软件描述和分析深圳地区IGR的证型分布及其分布规律研究、方药、证药方关联性及其网络关系，从而确定处方中核心中药组合、用药模式及药物间的关联规则。结果 纳入本次研究的154例IGR患者年龄频数最高的为50-59岁之间（45.45%），其中男71例（46.10%），女83例（53.90%）。IGR患者中医证型占比最高的为肝胆火郁证（53.90%）和胆郁犯胃证（53.90%），其次为寒湿内盛证（21.43%）和脾胃虚寒证（21.43%）。治疗IGR患者的处方中，占比前六位的分别为小柴胡汤、肾四味、四逆散、四君子汤、桂枝加葛根汤、桂枝汤。选取前26味中药进行聚类，得到8组数据。关联性分析结果显示32对药对。复杂网络分析显示以四君子汤、肾四味占据核心地位，核心药物为柴胡和桂枝。结论 曾纪斌教授治疗深圳地区IGR患者重视调和肝胆之气，兼顾补益脾肾，辅以清热、化湿、活血、行瘀之品，共同促进IGR患者体内水谷精微和津液恢复阴阳平衡。

关键词 糖调节受损；名中医；岭南地区；中药；糖尿病前期

中医学无糖调节受损的病名，但历来大多数医家将糖调节受损归纳中医学“脾瘅”范围。历代医家对“脾瘅”的治疗思路有很多［1-2］，包括从脾论治、从痰湿论治、从肝脾肾同调论治、从浊毒论治、从邪伏散膏论治以及针灸治疗[3-5]。深圳属岭南地区,气候偏温暖潮湿,中医辨证治疗讲究因地制宜,因而深圳地区独特的地理和气候环境对人体生理和病理也有独特影响,因而在中医治疗中可能也别具特色。深圳宝安中医院深圳市名中医曾纪斌教授采用中药组方治疗IGR取得了显著疗效，患者反响良好，但不清楚其组方规律和用药特征，本次研究分析了采用中医辨证治疗深圳地区IGR患者的中药组方和用药规律，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例来源

病例资料均为在深圳市宝安区中医院糖尿病科门诊就诊的所有合格的门诊患者154例，所搜集的所有入选病例患者均来自于深圳地区，且其在深圳的居住时间均在3年以上。

1.2 病例入选标准

1.1.1诊断标准

1.1.1.1西医诊断：参照中华医学会糖尿病分会《中国糖尿病防治指南》(2010年)。

（1）空腹血糖受损(IFG)

空腹静脉血浆血糖＞6.1mmol/L（110mg/dl）且＜7.0mmol/L（126mg/dl）；及负荷后2小时血糖＜7.8mmol/L（140mg/dl）。

（2）糖耐量受损(IGT)

空腹静脉血浆血糖＜7.0mmol/L（126mg/dl）；及负荷后2小时血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）且＜11.lmmoL/L（200mg/dl）。

1.1.1.2中医诊断：参照中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》（2007年）。

多形体肥胖或超重,或腹部肥厚,或见倦怠乏力、食欲亢盛或纳差、口干多饮、大便或粘或澹,或便干结,小便多等表现,是诊断脾瘅的主要依据。有的患者临床症状、体征不典型。

1.3 数据处理与分析

本次研究中以曾纪斌教授治疗深圳地区IGR的临床医案资料为基础，预先对患者的中医证型、病性、方剂及中药名称进行了手动处理，以形成规范化的计算机语言，再采用由中国中医科学院中医药信息研究所研发的“古今医案云平台V1.4软件”进行信息录入和处理，建立医案数据库，从而发现证型分布规律、处方药物使用频次、处方规律、药物或药对之间的关联规则。

2结果

2.1深圳地区IGR患者一般情况统计

纳入本次研究统计的深圳地区IGR患者总共154例，其中男71例（46.10%），女83例（53.90%），年龄在30-90岁，频数最高的为50-59岁之间（45.45%），其次为40-49岁（30.52%）和60-69岁（19.48%），见图1。

图1 深圳地区IGR患者年龄分布图

2.2 中药治疗深圳地区IGR患者证型分布规律

经统计，所有纳入的IGR患者的中医证型中，占比最高的为肝胆火郁证（53.90%）和胆郁犯胃证（53.90%），其次为寒湿内盛证（21.43%）和脾胃虚寒证（21.43%）、心肾阳虚寒湿证（14.29%），占比不高的为水热互结证（0.65%）、寒热错杂证（0.65%）和心肾不交证（0.65%），见表2。而在这些患者中，通过对其病性分析发现，气机郁滞和火邪内盛占比最高，为28.92%，其次为血瘀和内热炽盛，均为1.05%。

表2  深圳地区IGR患者中医证候分布构成比

2.3中药治疗深圳地区IGR的证型分布的关联性分析

通过将前后项都选择为中医证型进行关联性分析，并将置信度设置为0.8，支持度设置为0.02，得到如下六条相关联的数据。提升度>1且越高说明前项与后项正相关性越大（表3）。结果显示，肺胃热盛、瘀热互结与气阴两虚证的正相关越大。

表3 IGR患者中医证型分布关联性分析

2.4 中药治疗深圳地区IGR患者的方药分布及规律分析

经过统计分析发现，曾教授采用中药治疗IGR患者的处方中，占比前六位（>10%）的分别为小柴胡汤（31.82%）、肾四味（20.78%）、四逆散（18.18%）、四君子汤（16.23%）、桂枝加葛根汤（15.58%）、桂枝汤（11.04%）（图2）。

通过对治疗IGR患者的进一步中药频次分析，发现占比在20%以上的中药如下：炙甘草、柴胡、桂枝、赤芍、黄芩、仙灵脾、大枣、茯苓、生姜、党参、干姜、法夏、葛根、枸杞、补骨脂、黄连、白术、春砂仁、枳壳、山萸肉、白芍、菟丝子、当归、熟附片（图3）。

图2 治疗深圳地区IGR患者方剂分布

图3 中药治疗深圳地区IGR患者药物占比分布

2.5 中药治疗IGR患者方药的聚类分析及关联性分析

选取前26味中药进行聚类，距离类型为Lance距离，聚类方法为类平均法，得到如下图4所示的8组数据。第一组：黄连、生地；第二组：玉米须、防风、北黄芪；第三组：熟附片、山萸肉、当归、川芎；第四组：枳壳、春砂仁、黄芩；第五组：桂枝、葛根；第六组：党参、赤芍、大枣、柴胡、炙甘草；第七组：干姜、茯苓、白术；第八组：仙灵脾、枸杞、补骨脂、菟丝子。

通过将前后项都选择为方剂进行关联性分析，并将置信度设置为0.2，支持度设置为0.02，得到34条相关联的数据。若提升度>1且越高说明前项与后项正相关性越大，如表4所示为共现度在10以上的方剂。

将用于治疗IGR的中药进行数据挖掘分析的前后项进行关联性分析，将置信度设置为0.6，支持度设置为0.1。若提升度>1且越高说明前项与后项正相关性越大。

图4 治疗深圳地区IGR高频用中药聚类分析

表4 治疗IGR高频用方剂关联性分析（共现度≧10）

2.6曾教授治疗IGR患者方药的网络分析

通过对治疗IGR患者高频中药方剂的复杂网络分析，布局选择中心分布，结果显示四君子汤、肾四味、四逆散、桂枝加葛根汤、小柴胡汤节点之间的权重最高，关联度最集中，其中以四君子汤、肾四味占据核心地位

对处方药物进行网络分析，将边权重设置为10，得到核心药物网络组合图，见图5。可见，曾教授治疗IGR和核心药物为柴胡、桂枝。

图5 治疗深圳地区IGR方药组合网络图

3讨论

3.1 IGR发病年龄集中于50-59岁，可能与生理机能减退相关

通过对曾纪斌教授治疗IGR的数据分析发现，本次研究纳入的患者年龄总体分布上以50-59岁居多，其次为40-49岁，我们推测IGR的发病可能与年龄有一定相关性，大概随着年龄的增长，人体脏腑生理机能出现了不同程度的衰退。正如《内经》所阐述的，脏腑功能衰退可致脾瘅，如《灵枢·五变》提出：“五脏皆柔弱者，善病消瘅。”《灵枢·本脏》认为：“五脏脆则善病消瘅。”表明了IGR的发生与年龄相关的脏腑责之于肝、肾之亏虚，肾为先天，脾为后天，若先后天不能相互滋养，脾胃运化水谷精微不及，致脾不散精，或者素体肾阳亏虚，火不生土，脾阳不足，脾失健运，影响脾胃的正常运化功能，故IGR发生的脏腑还与脾有关。因而在临床辨证施治时应该考虑年龄因素，结合患者的生理特点辨证处方施药。

4.2 深圳地区的IGR患者病变脏腑主要为肝胆、胃，其本在气郁，病性属火可能是该地区IGR的病理特点

脾胃相表里，脾为太阴湿土，胃为阳明燥土，若中焦脾胃枢机不利，可致气机升降乖戾，气机郁滞，导致脾不升清，胃不降浊，出现清浊混为一体的病理变化。深圳地区温暖潮湿，同气相求，湿热之邪易困遏脾土，壅塞肝胆，导致肝胆脾的生理功能失调，肝失疏泄，气机不利，脾失转输，脾土失于运化，气血生化乏源，可出现寒湿内生和脾胃虚寒，寒湿之邪又可进一步困阻脾土，导致水谷精微不能正常运化，可出现身体消瘦、糖耐量受损的临床表现，因而在本次研究的证型关联性分析中寒湿内盛和脾胃虚寒证具有高度正相关性。

4.3 中药复杂网络分析表明治疗深圳地区IGR的中药以疏肝、补脾、益肾为主，柴胡、桂枝为核心药物

通过聚类分析发现，第一组中药组合滋阴清热，第二组益气祛风利湿，第三组温阳补血、活血行气，第四组行气化湿，第五组解表解肌清热，第六组益气健脾，疏肝清热，第七组温阳利湿，补气健脾，第八组补肾益精。总体来说，不外乎前述提到的深圳地区IGR的病位在肝脾肾，病理因素涉及到气郁、血瘀、湿热、阴虚。这与其他研究结果相一致。

通过方药之间的网络分析进一步发现，曾教授治疗深圳地区IGR时的核心药物为柴胡和桂枝，可见柴胡、桂枝在治疗IGR中的重要地位。柴胡其性散中有升,主治半表半里，调和肝气、疏泄气机，桂枝其气升中有降，调和胃气，能通阳化气，助阳解表，因而柴胡能够升举清阳,桂枝降逆浊阴，桂枝在宣通阳气的同时，能够入卫分散寒邪，配伍行气、化湿、祛痰、活血等药，可治疗脾胃虚寒、寒湿内盛、气滞血瘀之证。考虑到深圳地区IGR患者体内潜在的湿邪，湿性重浊，其性趋下，易伤阳气，因而该地区IGR的治疗正需要柴胡和桂枝各自升举和温通阳气的功能，方能祛邪、散邪，驱邪于外出，正所谓“正气存内，邪不可干”。此外，柴胡可疏肝利胆，理气解郁，散火，与相应药物配伍可条达气滞、发散郁火，从而解气郁、火热之证，正好可驱散水湿之邪困阻肝胆之气所带来的郁火，可见柴胡和桂枝在治疗深圳地区IGR时能够与诸药根据患者不同病理特性灵活配伍，共同调控着IGR失调的阴阳整体属性。

综上所述，深圳地区IGR的发生可能与生理机能减退相关，多为肝、脾、肾三脏功能失调，曾纪斌教授从调理肝脾肾入手，重视调和肝胆之气，兼顾补益先后天之脾肾，同时考虑到深圳地区温暖潮湿的特性，辅助以清热、化湿、活血、行瘀之品，从而在根本上治疗气、血、痰、湿的病变，促进IGR患者体内水谷精微和津液的代谢恢复至平衡状态。

参考文献

[1]李世彬,雷平,肖广辉,王艳惠,张雯琴.空腹糖耐量受损及空腹血糖偏低和老年人轻度认知障碍的关系探讨[J].中华老年医学杂志,2021,40(01):48-52.

[2]巩秋红,李光伟.生活方式干预降低糖耐量受损人群发病率和死亡率：大庆糖尿病预防研究30年随访结果[J].中华内科杂志,2019(08):609.

[3]钟锦均.知信行模式对糖耐量受损者遵医行为的影响[J].中医药临床杂志,2019,31(02):313-316.

[4]Di Bonito P, Valerio G, Licenziati MR, et al. Uric acid, impaired fasting glucose and impaired glucose tolerance in youth with overweight and obesity[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2021, 31(2): 675-680.

[5]陈燕清,肖凯文,曹卓青,等.基于《圣济总录》脾瘅干预的糖尿病前期辨证保健策略探析[J].中华中医药杂志,2022,37(09):5032-5035.

通讯作者：曾纪斌（1967-），主任医师，硕士生导师，中医内科专业，研究方向：中医辨证治疗糖尿病的临床与基础研究。