基层医院创伤中心筹建创伤数据管理的体会

【摘要】 目的：探讨基层医院创伤数据管理的方法。方法  一是通过奖励奖惩制度，督促数据及时准确的填报，以达到评审要求的病例数要求及质量；二是构建严重创伤救治的一体化流程，对严重创伤患者进行时间节点管理，明确各节点的职责和任务，事后对每个环节的不足进行整改提高，缩短严重多发伤患者的救治时间，阶段性对质控指标进行持续监测、分析，达到质控要求。结果  基本数据周报由以前的C级上升到A 级，19项质控指标不断得到改进。结论  通过每月对上报数据进行质控、院前采用紫云系统车载端向院内预警、MDT团队、设备提前到创伤中心等待患者，能缩短检查等待时间，降低严重创伤患者的死亡率。

【关键词】严重创伤患者；数据管理；体会

创伤数据的填报与管理是创伤救治能力建设一个重要构成部分，在医院创伤中心建设中起着举足轻重的地位，在文案认证评审部分，要求医院安装紫云系统、有文献报道[1]设计良好的创伤反应系统在多个国家的多项研究中显示出改善的结果，据称可预防的死亡减少了50%。通过信息化时间轴管理系统对抢救的各个时间环节进行管理和质控，保持高质量的创伤救治效率[2]。作为数据管理员，不仅要保证上报数据的准确性，还要保证医疗质量控制指标不断改善，笔者所在医院于2023年7月成功通过了创伤中心的认证评审，现将有关数据管理的经验分享如下：

医院要有政策支持，指定专门的数据管理员，并且相对固定。与三级医院相比，基层医院因系统老旧，紫云系统与his系统数据不能共享，所以导致医生、数据管理员工作量加大。

1.数据管理的组成

数据管理主要包括两部分，一是数据及时准确的填报，达到评审要求的病例数要求；二是阶段性对质控指标进行持续监测、分析，达到质控要求。数据及时准确的填报，在评审时占40分，医疗质量控制指标占90分。

1.1建立数据管理奖惩制度

为鼓励医生上报数据，制定了数据填报的奖惩制度：入院时，未及时填报、漏报，处罚当事人20元/例，严重创伤患者30元/例，出院时，需在3日内完善紫云系统，据郝昱文等报道[3]美军在战现场救护时，要求在72小时内将战现场记录的伤情和救护信息上报录入“JTTR”。对于未及时、准确、完善填报者，处罚当事人20元/例，严重创伤患者30元/例，明细表格一共有三个（见表1、表2、表3），分别是《未建档惩罚清单》、《出院患者未及时完善惩罚清单》、《出院患者紫云系统奖励名单》，奖惩制度建立以后填报等级由级变为A级（见图1）。

图1   基本数据周报

表1：创伤中心×月紫云系统创伤患者未建档扣款

表2：创伤中心出院患者未及时完善惩罚清单

 表3：创伤中心紫云系统填写奖励清单

（备注：分别按照科室统计扣款、奖励金额总数）

1.2医疗质控指标监测

医疗质控指标监测主要包括两部分，一是要求19项质控指标不断得到持续改进；二是上报数据的准确性。

1.2.1质控指标不断得到持续改进

建立以急诊创伤中心为主导的救治模式[4]，构建严重创伤救治的一体化流程（具体看图2），对严重创伤患者进行时间节点管理，明确各节点的职责和任务，事后对每个环节的不足进行整改提高，极大缩短严重多发伤患者的救治时间[5]。

图2   严重创伤患者救治流程

门/急诊准备时间、患者从到达医院至完成CT、X光、 FAST检查的时间、门急诊停留时间等反应出创伤中心的救治能力，为了使其不断得到改善，在经过前期数据分析和现状调查后，得出以下经验：

（1）救护车到达现场初步评估患者后，应用先进的语音识别和语译识别技术[6]向目标医院预警，减少急救黑洞时间[7]。

（2）创伤中心在接到预警后，立即启动MTD团队到达现场等待患者，并自创伤救治群发送患者信息，我院制定了统一模版，较前零散、“聊天式”[8]信息相比，该模版节省时间、简明扼要：

表4   院前患者信息收集表

（3）①基层医院硬件条件相对落后，所以创伤中心在收到院前预警时，可通过对讲机提前通知辅助科室提前做好迎接患者的准备，避免出现“患者等CT”情况出现；②开通绿色通道，“先救治，后收费”；③FAST完成时间从患者到院完成20分钟，为了达到该项指标，我院制作了针对创伤患者的FAST的表格（如图3所示），该表有两个有点：一是快速出报告；二是患者哪些部位损伤，医生一目了然。

图3   FAST报告单

（4）在急救车上配备血常规分析仪，缩短急诊备血的时间，另外，检验科需储备足够计量的库存血，缩短严重创伤患者用血时间，李龙倜等报道[9]，在急诊门诊系统内增加抢救专用输血申请模块，血标本试管粘贴优先急救标识，有效缩短了输血时间。

（5）医疗设备、设施围着患者转：减少患者转运次数、缩短抢救时间，这是创伤中心建设的精髓，对门急诊场所设置进行改造，提高院前急救运行能力、急诊抢救室运行情况、放射、检验科运行能力、缩短急诊手术启动时间等，确实使19项质控指标达标。近年来，在经济发达地区“一站式”复合手术室[10]应运而生，它是包含CT、超声、麻醉机、腹腔镜等设备，同时满足手术、麻醉、介入、和放射需要的混合型手术室，这是闭环式救治能力一种高效体现方式，“麻雀虽小，五脏俱全”提高了创伤救治的时效性、有效性、整体性。据相关文献报道[11]，送入创伤中心的患者与非创伤中心的患者，死亡率下降了41%。

（6）创伤救治组成员具有娴熟的救治技术及快速正确诊断的能力：创伤救治小组成员均参加创伤救治培训，提高自身的创伤救治能力。

1.2数据上报的准确性

1.2.1一是因评审时需提供建设周期的部分病例，确认所报数据的可靠性、真实性，二是确实使医疗质控指标得到改进，数据上报的准确性至关重要，数据管理员质控数据如图4所示：

1.2.2在准备评审文案资料时，可以进入门诊影像系统电脑截图，为数据的真实性提供可靠的依据。

结论

1.数据管理员要有良好的沟通过能力，在审阅每1例数据，发现问题时即使与医生进行沟通，提高数据上报质量。

2.有急诊科、骨科、胸外科等的工作经验。因严重创伤患者涉及多系统、多器官的损伤。

3.熟悉医院的his系统、手术麻醉系统、影像学等系统，方便核对数据，确定数据的准确性。

创伤数据管理是创伤中心评审能否通过的一个重要组成部分，以上是我院数据管理的经验分享，希望与大家共同分享学习。

参考文献

[1]Leighton JL, You D, Schneider P. Limiting Blood Loss in Orthopaedic Trauma: Strategies and Effects[J].  Injury. 2020,5,51(2):S123-S127.

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[6]李兴珍，党星波，苏晓丽，等.可视化信息交互系统在严重创伤患者院前急救中的效果评价[J].创伤外科杂志，2024.26（1）：16-20.

[7]陈丽芬，潘慧斌,凌莉等.电子病历联动时间节点提醒系统对严重创伤患者急诊救治时间节点及其预后的影响研究[J].中国现代医生，2024，62(22):1-4.

[8]刘洋，王士梅.5G技术在创伤急救中的应用及探索[J].创伤外科杂志，2024,26(3):230-233.

[9]李龙倜，夏俊琳，王娜,等.地级市三级综合医院创伤急救体系探索[J].中国卫生质量管理，2022,29（1）:30-32.

[10]张兴文，祝益民.复合手术室在创伤急救中的应用[J].创伤外科杂志，2023.25（12）:881-885.

[11]Stefan Candefjord , Linn Asker , Eva-Corina Caragounis .Mortality of trauma patients treated at trauma centers compared to non-trauma centers in Sweden: a retrospective study[J]. Trauma Emerg Surg,2022 ,2,48(1):525-536.

作者姓名：陈己卉 现工作单位：联勤保障部队第927医院 单位所在省市：云南省普洱市 单位邮编：6665000