原发性乳糜性疾病诊断技术的研究进展综述

摘要：本文全面综述了原发性乳糜性疾病诊断技术的相关进展。原发性乳糜性疾病作为一类较为罕见的病症，其诊断涉及流行病学、病理机制、多种诊断技术及临床实践等多个方面。文中详细阐述了该疾病的基础理论，包括流行病学特征、病理机制及历史诊断方法；深入探讨了现代诊断技术，如影像学、生物标志物检测、基因检测技术等；同时对临床实践中的诊断流程优化、多学科诊断团队及患者管理策略进行了分析；还讨论了诊断技术面临的争议与挑战，以及未来的展望，包括技术创新趋势、个性化诊断前景、国际合作与标准化，以及具体的技术进展如人工智能辅助诊断、高通量筛查技术、实时监测与动态评估等内容，旨在为原发性乳糜性疾病的诊断提供全面且深入的参考。

关键词：原发性乳糜疾病、诊断技术

基金项目：1、浦东新区卫生健康委员会学科建设计划项目：乳糜疾病特色专病（PWZzb2022-07）；2、浦东新区卫生健康委员会学科带头人人才计划项目（PWRd2022-07）浦东新区科技发展基金事业单位民生科研专项（PKJ2025-Y30）

1. 原发性乳糜性疾病的基础理论

1.1流行病学特征

原发性乳糜性疾病在人群中的发病情况相对罕见，不同疾病类型及相关因素影响其发病率。在肝脏移植后，乳糜性腹水的发生有一定比例。一项对96例肝移植受者的回顾性研究表明，移植后乳糜性腹水（PTCA）发生率为6.3%，患者平均年龄10.7 ± 11.0岁，平均发病时间为移植后10.8 ± 3.6天，且所有PTCA病例的原发性疾病均为胆道闭锁[1]。在睾丸癌患者接受腹腔镜腹膜后淋巴结清扫术后，乳糜性腹水也是一种可能的并发症，在25例患者中，有1例（4%）出现乳糜性腹水[2]。而在颈部去分支手术中，乳糜瘘的发生率为3.8% ，该手术患者平均年龄67.7 ± 10.7岁[3]。对于直肠癌患者，接受新辅助治疗后，机器人手术组术后乳糜性腹水的发生率（4.9%）高于腹腔镜手术组（1.1%）[4]。这些数据表明，原发性乳糜性疾病在不同手术相关情况下，有着不同的发病概率，且受基础疾病、手术类型等因素影响。从整体医疗数据来看，乳糜性腹水在住院患者中并不常见，如特发性乳糜性腹水在因腹胀入院的患者中仅占1 / 20000 ，其管理困难，常因潜在病理难以确定而增加治疗难度[5]。原发性乳糜性疾病的流行病学特征提示，对于特定手术人群及存在相关基础疾病的患者，需重点关注乳糜性疾病的发生，以便早期诊断和干预。

1.2病理机制

原发性乳糜性疾病的病理机制与淋巴系统的异常密切相关。以肠道淋巴管扩张症为例，其可分为原发性和继发性，原发性肠道淋巴管扩张症是一种罕见疾病，特征为肠道淋巴管扩张，可导致乳糜性腹水、胸腔积液、淋巴细胞减少、吸收不良等症状[6]。在弥漫性肺淋巴管瘤病中，表现为淋巴管的不受控制增殖，虽组织学上为良性，但可因病情进展导致死亡，如一位28岁女性患者，因该病出现胸痛、呼吸困难及大量左侧胸腔乳糜积液[7]。基因缺陷也在原发性乳糜性疾病的病理机制中起重要作用。家族性乳糜微粒血症综合征作为一种罕见的常染色体隐性疾病，主要由参与甘油三酯清除的蛋白质或酶的遗传缺陷所致，患者存在严重的空腹高甘油三酯血症，血浆中乳糜微粒清除受损，血浆呈乳状外观[8][9]。研究发现，该病可由脂蛋白脂肪酶（LPL）、载脂蛋白C - II（APOCII）、脂酶成熟因子1（LMF - 1）等基因突变引起[10]。例如，有研究对两名中国男性婴儿进行调查，发现他们因LPL基因突变导致家族性乳糜微粒血症综合征，出现乳状血浆等症状[9]。这些研究表明，原发性乳糜性疾病的病理机制复杂，涉及淋巴管结构功能异常及基因层面的缺陷，为深入理解疾病发生发展提供了重要依据。

1.3历史诊断方法

在原发性乳糜性疾病的诊断历史中，主要依赖临床症状、体征及一些传统检查手段。对于乳糜性腹水的诊断，常依据腹水的外观及生化特征，如腹水呈乳白色，且甘油三酯水平升高，可初步诊断为乳糜性腹水。曾有一位40岁女性因格雷夫斯病服用甲巯咪唑后出现荨麻疹，随后出现腹部不适，经检查发现大量腹水，腹腔穿刺抽出的乳白色液体甘油三酯水平高达12.2 mmol/L ，停用甲巯咪唑后腹水消失，确诊为甲巯咪唑治疗引发的乳糜性腹水。

影像学检查如超声、CT等也用于辅助诊断。如一位70岁男性患者，出现腹胀、腹痛，腹部增强CT显示肠膜水肿和小肠扭转，手术中发现约500 mL乳糜性腹水，术后CT证实了原发性小肠扭转伴乳糜性腹水的诊断[12]。此外，对于一些复杂病例，还需结合组织活检进行诊断。例如在弥漫性肺淋巴管瘤病的诊断中，其他医院最初诊断为淋巴瘤或淋巴转移，但通过胸膜活检的组织学切片，发现弥漫性胸膜淋巴管增生的特征，才确诊为弥漫性肺淋巴管瘤病[7]。然而，这些传统诊断方法存在一定局限性，对于一些症状不典型或病因复杂的病例，容易出现误诊或漏诊，随着医学技术发展，需要更精准、高效的诊断方法。

2.原发性乳糜性疾病的现代诊断技术

2.1影像学诊断进展

影像学技术在原发性乳糜性疾病诊断中不断发展。在胸腺肿瘤等纵隔肿瘤的诊断中，先进的成像方式如功能MRI、双能CT、灌注CT和放射组学等，有助于更好地对胸腺上皮肿瘤及其他纵隔肿瘤进行特征描述、评估肿瘤对邻近结构的侵犯以及检测继发淋巴结和转移。尽管目前尚未有专门针对原发性乳糜性疾病的特异性影像学进展，但这些先进成像技术的应用，对于排查可能引发乳糜性疾病的纵隔相关病变具有重要意义。

对于乳糜性腹水，超声检查可初步观察腹腔内液体情况，CT则能更清晰显示腹部器官结构，有助于发现潜在病因，如腹部肿瘤、淋巴管异常等。在一些病例中，通过CT可发现肠系膜淋巴管瘤等病变，表现为囊性占位，囊液可为乳糜样。此外，淋巴造影术可显示淋巴管的形态和通畅情况，对诊断淋巴系统异常导致的乳糜性疾病有一定帮助。例如在原发性乳糜性淋巴扩张症累及女性生殖器的病例中，淋巴闪烁显像显示放射性示踪剂反流至生殖器，从而确诊。影像学技术的不断进步，为原发性乳糜性疾病的诊断提供了更多详细信息，有助于提高诊断准确性，但仍需结合其他诊断方法综合判断。

2.2生物标志物检测

生物标志物检测为原发性乳糜性疾病的诊断提供了新途径。对于乳糜性积液的诊断，目前研究发现载脂蛋白B48（apoB48）可能是一种有前景的标志物。一项研究使用化学发光夹心酶免疫测定法测量积液样本中apoB48水平，并与甘油三酯检测及脂蛋白电泳的金标准方法比较，结果显示，乳糜性积液患者积液中的甘油三酯和apoB48水平以及甘油三酯/胆固醇比值显著更高，apoB48检测的诊断价值可能与甘油三酯检测相当，其阈值在不同条件下分别为2.45、0.25和19.00 µg/mL ，对应最大约登指数、敏感性> 95%和特异性> 95%。

在其他相关疾病中，如乳糜泻，特定的自身抗体如IgA抗组织转谷氨酰胺酶 - 2、抗肌内膜抗体和抗脱酰胺麦醇溶蛋白肽抗体等，广泛用于辅助诊断。此外，REG Iα分子也被提议作为乳糜泻的新生物标志物，其在乳糜泻患者的靶组织和血清中，于损伤和炎症期间表达增加，无麸质饮食后降低。生物标志物检测具有一定的特异性和敏感性，但在原发性乳糜性疾病诊断中的应用仍需进一步研究和验证，以提高其诊断效能。 

2.3基因检测技术

基因检测在原发性乳糜性疾病诊断中具有重要意义，尤其是对于家族性乳糜微粒血症综合征等单基因遗传性疾病。家族性脂蛋白脂肪酶（LPL）缺乏症通常在儿童期发病，以非常严重的高甘油三酯血症为特征，伴有腹痛发作、复发性急性胰腺炎等症状，其诊断主要通过在分子遗传学检测中识别LPL基因的双等位基因致病性变异来确立[8]。

研究发现，不同基因突变与家族性乳糜微粒血症综合征密切相关。如对两名中国男性婴儿的研究，通过基因检测分别发现患者A的LPL基因存在复合杂合突变，患者B存在两个已知的LPL基因复合杂合突变[9]。此外，在对44岁女性胰腺炎患者的研究中，基因分析揭示了其在载脂蛋白A5和脂蛋白脂肪酶（LPL）两个基因中存在突变，导致高甘油三酯血症。基因检测不仅有助于明确疾病的遗传病因，还为个性化治疗提供依据，如对于LPL缺乏症患者，饮食治疗需严格限制脂肪摄入，且某些降脂药物无效，而基因检测结果可指导临床医生制定更精准的治疗方案。

3.原发性乳糜性疾病诊断的展望与前景

3.1技术创新趋势

原发性乳糜性疾病诊断技术未来有望在多个方面实现创新。在检测技术上，新兴技术如对胆汁和血清进行细胞外囊泡数量及货物检测、利用下一代测序和蛋白质组学技术等，可能为疾病诊断提供新的生物标志物和诊断思路。在影像学方面，进一步发展高分辨率、功能成像技术，可能更清晰地显示淋巴管结构和功能异常。如功能MRI、双能CT等技术的不断优化，有望提高对乳糜性疾病相关病变的检测和特征描述能力。此外，人工智能与影像学的结合也将是一个重要趋势，通过训练人工智能模型识别影像学图像中的特征，可辅助医生更快速、准确地诊断疾病。例如，利用卷积神经网络对耳部CT图像进行分析，可提高对胆脂瘤等疾病的诊断准确性，类似技术有望应用于原发性乳糜性疾病的影像学诊断。技术创新将为原发性乳糜性疾病的诊断带来新的突破，提高诊断效率和准确性。

3.2个性化诊断前景

个性化诊断是原发性乳糜性疾病诊断的重要发展方向。由于原发性乳糜性疾病病因复杂，不同患者可能存在不同的基因突变或病理生理机制，因此个性化诊断尤为关键。对于家族性乳糜微粒血症综合征患者，通过基因检测明确具体基因突变类型，可实现精准诊断和个性化治疗。如不同患者的LPL基因突变位点不同，其对治疗的反应可能存在差异，根据基因检测结果制定个性化的饮食和治疗方案，可提高治疗效果[8]。

此外，结合患者的临床特征、生活方式等因素进行综合分析，也有助于实现个性化诊断。例如，对于有特定手术史或基础疾病的患者，其患原发性乳糜性疾病的风险和类型可能不同，通过全面评估患者个体情况，可制定更具针对性的诊断策略。个性化诊断能够更好地满足患者的个体需求，提高诊断准确性和治疗效果，为患者提供更优质的医疗服务。 

参考文献:

1. Hayashida Makoto,Matsuura Toshiharu,Taguchi Tomoaki,et al: The incidence of chylous ascites after liver transplantation and the proposal of a diagnostic and management protocol. JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY 2017

2. Faria Eliney Ferreira,Neves Hugo Silva,Dauster Breno,et al: Laparoscopic Retroperitoneal Lymph Node Dissection as a Safe Procedure for Postchemotherapy Residual Mass in Testicular Cancer. JOURNAL OF LAPAROENDOSCOPIC & ADVANCED SURGICAL TECHNIQUES 2017

3. Konstantinou Nikolaos,Debus Eike S,Vermeulen Christine F W,et al: Cervical Debranching in the Endovascular Era: A Single Centre Experience. EUROPEAN JOURNAL OF VASCULAR AND ENDOVASCULAR SURGERY 2019

4. Zhu Heyuan,Zou Jingyu,Pan Hongfeng,et al: Comparison of laparoscopic versus robot-assisted sugery for rectal cancer after neo-adjuvant therapy: a large volume single center experience. BMC SURGERY 2025

5. Olaru Adina,Venkatachalapathy Suresh V,James Martin,et al: A case of idiopathic chylous ascites. OXFORD MEDICAL CASE REPORTS 2023

6. Isa Hasan M,Al-Arayedh Ghadeer G,Mohamed Afaf M : Intestinal lymphangiectasia in children. A favorable response to dietary modifications. SAUDI MEDICAL JOURNAL 2016

7. Zhao Jin,Wu Ruibin,Gu Yingying : Pathology analysis of a rare case of diffuse pulmonary lymphangiomatosis. ANNALS OF TRANSLATIONAL MEDICINE 2016

8. Adam Margaret P,Amemiya Anne,Bean Lora JH,et al: GeneReviews®. 2017

9. Zhang Yonghong,Zhou Jing,Zheng Wenxin,et al: Clinical, biochemical and molecular analysis of two infants with familial chylomicronemia syndrome. LIPIDS IN HEALTH AND DISEASE 2016

10. Anawalt Bradley,Blackman Marc R,Boyce Alison,et al: Endotext. 2023 

作者简介：俞家顺（1982.10-），男， 上海市， 硕士，研究方向：泌尿外科于淋巴乳糜疾病  ，

*通讯作者：周燕峰 男 副主任医师