失能老年人长期照护中护理需求评估与干预策略

摘要：我国老龄化程度不断加深，失能老人数量不断增加，长期照料的需求越来越大。科学、完善的护理需求评估为优质的长期照顾服务打下了基础，有效的干预策略是改善失能老人生活品质和减少家庭照护压力的关键。本文先论述了失能老年人长期照护的研究背景与意义，然后详尽介绍了当下常用护理需求评价方法，分析了在开展评估时出现的问题，最后从家庭、社区、机构和政策等角度给出相应的干预措施，期望借此对改进我国失能老年人长期照护体系给予一定参照。

关键词：失能老年人；长期照护；护理需求评估；干预策略

引言：

据国家统计局统计，到2024年底为止，我国60岁以上的老人已经突破了三亿人，其中失能或者半失能的老人超过了五千万，并且还在逐年增加中。失能老人因为身体机能衰退、患病等因素，日常活动能力大幅下降，需要长时间得到照顾，涵盖生活照料、医疗看护、精神安慰等诸多方面。然而，当前我国失能老年人长期照护体系尚不完善，护理需求评估缺乏统一标准，照护服务供给与实际需求不匹配等问题突出，难以满足失能老年人多样化、个性化的照护需求。因此，深入研究失能老年人护理需求评估与干预策略，能够丰富老年护理学、长期照护等相关领域的理论体系，为后续研究提供理论支撑。

1.失能老年人长期照护需求评估方法

1.1日常生活活动能力评估

日常生活活动能力是衡量失能老人的照顾需要的重要标准之一，主要由进食、穿衣、沐浴、如厕、行走、移动这六个基本生活技能组成。现在世界上主要使用的是巴氏指数和功能独立性评定量表两个量表来评判。

巴氏指数量表操作简单、实用性好，主要从进餐、穿衣服、洗漱、上厕所、行走、上下楼梯、大便控制、小便控制8个方面来评价，满分为100分，分数越高表明生活自理能力越好。其中60分以上为轻度失能，41-60分为中度失能，40分以下为重度失能。适用于大部分的失能老人，尤其是社区、家庭照护等初筛。

功能独立性评定量表较全面，除日常生活活动外，还包括认知功能和社会功能，共分为自我照顾、sphincter control、转移、行走、交流、社会认知6个方面，18个项目，每项根据患者独立程度不同分为7级，总分126分。这个量表的评估结果更准确，适合医疗机构给失能老年人做全面的护理需求评价，帮医生制订专业的照顾方案给出细致的数据支持。

1.2健康状况评估

健康状况评价包括身体健康状况、心理状态、营养状况几个方面，在对身体状况做评估时，医务人员会用问诊、体检和查资料的方式知道老年人有无慢性疾病（比如高血压）、糖尿病、冠心病、脑卒中后遗症等，疾病的严重程度和现在的治疗状况。也会评定老人视力、听力等方面有无障碍的情况，这些障碍都会给老年人的日常生活以及照护带来影响。

心理状态的评价主要涉及失能老人情绪的变化、心理的需求和是否存在一些心理问题（比如焦虑）、抑郁等。常用的量表为抑郁自评量表、焦虑自评量表。经过研究发现，很多不能自主生活的失能老人由于缺少社交活动等原因而出现抑郁等负面情绪，这些心理上的疾病会降低护理质量，并且会对老人的健康产生不良影响。

营养状况评定对失能老人非常重要，好的营养是保持身体健康、预防并发症的前提。评估内容包括身高、量体重，算BMI，看老人吃多少饭、爱不爱吃饭还有没有营养不好引起的瘦子没力气贫血这些症状。常用的营养评估量表有微型营养评定法（Mini Nutritional Assessment，MNA），此量表从饮食、体重改变、身体运动能力、精神状态等多方面展开评估，可以迅速准确地判定失能老年人的营养状况，给制定营养支撑方案给予参照。

1.3社会支持与家庭照护能力的评估研究

社会支持及家庭照护能力都是影响失能老人长期照护模式选择的因素，社会支持评估包括老人有无享受的社会福利政策（长期护理保险、养老补贴等），能否获得社区的照护服务（上门护理、日间照料等），以及社交网络状况（亲友来访情况）、参加社区活动情况等。

家庭照护能力评估是从家庭照护者角度出发，对家庭照护者的身体状况、照护知识与技能、照护时间和精力、照护负担等进行评估。经由评价可知，很多家庭照护者缺少专业的照护知识和技能，长时间的照护工作会使照护者出现身体疲倦，心理压力过大的情况，也就是“照护者burnout”，这不但会干扰照护者的身心状况，而且会影响家庭照护的质量。

2.失能老年人长期照护需求评估中存在的问题

2.1评估标准不统一

我国还没有出台全国统一的失能老年人护理需求评估标准，各地各机构所使用的量表、方法有区别。有的社区用巴氏指数量表来进行评定，而大医院会使用功能独立性评定量表来评鉴病人状况，两者之间的评价结果是不可比的。标准不统一造成照护服务资源无法合理分配并且不能给失能老人提供连续一致的照护。

2.2评估内容不够全面

现有的很多评估大多只重视失能老人的身体状况和日常活动情况，对于失能老人心理上的需要和社会交往的需要，还有个性化的护理需求重视度不够。比如很多失能老人身体机能差，但还是有跟别人交往、实现自身价值的需求，这些需求在现有的评估里经常被忽略掉，制定的照护方案就很难符合老年人的所有需求。

2.3评估人员专业素质存在差异

护理需求评估评出人员要有扎实的专业知识和丰富的实践经验，包含老年护理学、康复医学、心理学等诸多方面的知识。但当下我国从事失能老年人护理需求评估的人群结构比较繁杂，医护人员、社区工作者、养老机构护理员等都包含在内，而且一些人员没有接受过专业的系统培训，在开展评估时技能有所欠缺，所以就影响到评估的准确性和可靠性。

2.4评估结果与照护服务衔接存在障碍

在工作当中常常出现护理需求评估结果与接下来的照护服务相分离的问题。一方面是由于评估的结果并没有被快速且准确地传递到照护服务供应者手中，因此照护计划缺少了科学的数据支撑；另一方面就算有了量身定做的照护方案，在实行的过程中也无法得到良好的监督并做出相应的改善以匹配老人的实际需要变化来保证照护的服务水平和成果。

3.失能老人长期照护干预策略

3.1家庭照护干预策略

家庭是失能老年人长久照护的关键地方，改进家庭照护能力对于提升照护质量至关重要，首先搭建阶梯式专业培育体系，根据不同照护经验的家属展开分层教学，给新手照护者设置“照护基本入门课”，讲授卧床老人翻身技艺、鼻饲管清理消毒等操作技术；针对已有一定经验的照护者安排老年康复练习、疼痛处理等提高课程。另外可以开发数字化学习平台，具有虚拟现实照护情景模拟练习功能和在线专家答疑等，并以"理论、实践、反馈"为循环模式增强培训效果。

其次，创建三方面家庭护理支持体系：就心理照顾来说，除了常规的心理辅导之外还可以增加一些新的模式如艺术治疗和正念减压训练；对于喘息服务而言，可以考虑采用社区志愿者与专业机构合作的方式即由后者给前者以技术支持前者负责为病人提供临时的陪护而后者则承担起长期照管病人的职责；至于实物供给，就要设立社区照料器材公共租赁中心以便于家人凭借个人身份信息就可以获取诸如防止褥疮气垫、健康监测手环等装置而且还能享有定时检修服务。

最后，加强家庭与医疗机构之间的联动。推行“家庭照护师+全科医生”签约服务，给失能老人的家庭安排专属的健康管理团队，定期去家里做健康检查，讲解如何正确吃药等事情。与此同时，建立家庭照护电子档案系统，使医疗机构和家庭护理信息实现即时互通互联，老人身体不适时自动启动警报程序，保证迅速转院治疗。另外，研发出家庭看护智能警报装置，在佩戴的设备上，观察到老年人的生命体征，出现数据偏差就会发送给家属以及签约医师。

3.2社区照护干预策略

社区是家庭与机构之间的纽带，要发挥好社区在失能老年人长期照护中的作用，第一，建立健全完善的社区照护服务体系。使用智慧健康管理系统给每位失能老人配备智能健康监测终端，采集心率、血压、睡眠质量等数据，并结合人工智能算法做健康风险预警。同时建立“家庭医生+社区护士+健康管理师”三级随访机制，高风险老人每周上门评估、低风险老人每月远程问诊。

第二，建立15分钟照护服务圈。在服务内容上，推出基础服务包和特色服务包组合的形式，基础包有生活照料、慢病管理等内容，特色包包含认知症干预、中医康复理疗等专项服务；在服务形式上开发了照护服务小程序，能够帮助家属进行在线预约、评价服务、查看进度等功能。联合社区老年大学、文体中心设计“康复+社交”融合课程，比如音乐治疗小组、园艺康复工坊等来满足多元需求。

第三，加强社区的资源整合以及协调工作。一方面，加强社区同周边医院、康复机构合作，设立绿色转诊通道来保证失能老人出现需要治疗的情况的时候可以马上得到上级医院的救治；另一方面，就是整合社区内的志愿者资源和社会组织的力量，达到更好的照料服务效果。比如安，排志愿者定时去看望失能老人，给他们送去慰藉，并且号召相关社会组织对失能老人以及其家属进行培训，帮助他们提高护理技巧和面对问题的能力。

3.3机构照护干预策略

对于家庭护理能力欠缺或有特殊照护需求的失能老人来说，机构照护就是一种补充。养老机构要注重自身建设、提高服务水平。推行全周期个性化照护模式：从入院综合评估到出院后的延续护理，形成一条完整的链条，采用生物－心理－社会模型来制定护理方案。采用多感官刺激疗法来改善失智老人的认知功能；使用“康复目标可视化”管理方法帮助术后恢复的老人更新自己的康复进度。

其次，实施人才培养和激励的双轨制，在专业建设方面同医学院校共建实训基地，开展“订单式”人才培养；建立初级护理员—高级护师—专家督导的职业晋升途径，配有专项技能补贴。人文关怀上“老人心愿墙”设起来，定期安排家属视频连线，怀旧活动搞起来，宠物疗法、宠物机器人等创新载体引入来，缓解孤独感的事做了。并且建设智慧养老云平台，达到护理记录电子化、服务过程标准化、风险预警自动化的状态。

3.4政策层面干预策略

完善的政策支持是推动失能老年人长期照护体系发展的必要保障，一方面，可对“国家标准+地方细则”建立评估体系，以全国统一标准为基础，允许各地依据自身经济、人口结构制定实施细则，例如东部地区增加智能化照护评估指标，西部地区增加民族特色医疗需求评估项目。建立跨部门数据共享机制，把评估结果和医保报销、服务补贴挂钩。

另一方面，探索长期护理保险的新的经营方式，在“基础保单加上商业补充”的组合方式，对重度失能老人实施全额保障，轻度失能老人采用“共付制”。用区块链技术做基金监管，把服务申请、费用结算、效果评估这些事情全部上链存证，产业扶持这块，成立养老服务产业引导基金，给那些用智能护理设备，搞标准化建设的机构发专项补贴，创建服务质量“红黑榜”公示制度，把违规机构放进信用惩戒体系。

4.结论

本文研究认为，科学全面的护理需求评估是失能老人高质量照护服务的基础，家庭、社区、机构与政策协作干预是满足护理需求的重要手段。目前我国照护质量受到评估标准不统一、缺少评价项目、评估人员素质参差不齐以及照护服务和评估环节脱节等影响。提出的干预措施有：加强家庭照护者的培训工作，改善社区服务条件，提高机构的服务水平，加大政策上的扶持力度。随着老龄化加深，未来照护体系要往专业化、个性化、智能化方向发展，评估上要整合多种学科资源，采用AI评估系统，重视心理和社会需求；干预时要加强各方协作，创建“居家＋社区＋机构＋医养”服务体系，发展智慧养老，还要加强国际合作，吸取他国经验，完善我国照护体系，让失能老年人安享晚年。

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