多模态神经调控：迷走神经电刺激与音乐疗法在微意识状态促醒中的应用

摘要：目的：检验迷走神经电刺激术（VNS）联合音乐疗法在微意识状态患者促醒与功能恢复中的增益效应，并提出可落地的护理与康复流程。方法：纳入我院2021年10月—2024年1月收治的微意识状态患者30例，随机分为对照组15例与观察组15例。两组均接受VNS相关围手术期管理与常规康复，观察组在此基础上实施个体化音乐干预：依据家属提供的偏好建立20首处方曲库，使用立体耳机于7:00、16:00、20:00播放，音量约50 dB，30 min/次，每日三次，干预周期与VNS康复周期一致。主要结局为昏迷恢复量表修订版（Coma Recovery Scale–Revised, CRS-R）与日常生活活动能力量表（ADL，采用改良Barthel指数，0—100分）的前后变化，次要结局为满意度（五级李克特量表）与安全事件记录。结果：两组基线CRS-R与ADL接近；干预后观察组CRS-R（14.8±2.1）与ADL（52.3±6.9）显著高于对照组（10.2±1.6；34.7±5.2），t检验均显示P<0.001；观察组总满意率明显提高，χ²检验P=0.010，未见严重不良事件。结论：在VNS康复期叠加个体化音乐刺激，可进一步提升微意识患者的觉醒水平与生活能力，主客观疗效一致，流程简单，便于在神经重症—康复一体化路径中推广。

关键词： 微意识状态；迷走神经电刺激；音乐疗法；CRS-R；改良Barthel指数；满意度

前言：微意识状态（minimally conscious state, MCS）多见于重度脑损伤恢复早期，患者仍保留低水平但可重复的目的性反应或定向线索，如注视、追光、对呼名的定向、对简单指令的偶发执行[1]。VNS以节律性刺激迷走神经传入纤维，牵动蓝斑—丘脑—皮层觉醒网络，常用于改善觉醒度与网络整合。音乐疗法依托旋律、节律与熟悉度激发情绪与记忆痕迹，易于触发跨模态联结，提升注意定向。两种刺激一内一外，目标一致，预期存在叠加效应。本研究把VNS与音乐处方在同一康复周期内配合使用，围绕意识水平与生活能力两个维度进行量化评估，并记录主观满意度与安全信号，为临床提供可复制的路径与护理程序。

1资料与方法

1.1一般资料

研究对象为我院2021年10月—2024年1月住院的微意识状态患者共30例，采用随机数字表分为对照组与观察组，各15例。两组性别、年龄、伤因、病程与常见合并症差异不显著，具有可比性。纳入标准为：①年龄18—75岁；②经多学科评估符合微意识状态诊断，CRS-R基线处于轻—中度范围；③已完成VNS植入或进入规范化VNS康复序列；④家属同意配合偏好音乐收集与在场观察；⑤签署书面知情同意。排除标准为：①重度听力损伤或耳部活动性疾病影响干预；②频繁癫痫发作未控制或颅内感染处于活动期；③明显心律失常致VNS参数难以稳定；④难以佩戴耳机或存在顽固躁动与疼痛干扰评估；⑤关键资料缺失或依从性差影响完整随访。

1.2方法

对照组处于VNS围手术期常规护理与康复路径中。手术当日完成复温与镇痛评估后进入连续监护，心电、血压、血氧饱和度与呼吸频率稳定记录，必要时加测二氧化碳分压与尿量。切口按无菌规范换药，注意导线走行处皮下张力与渗血迹象，皮肤保持干燥[2]。气道管理以体位引流与分泌物清理为要点，气管切开者配合湿化、雾化与咳嗽反射评估。营养遵循肠内优先策略，胃管泵入或间断喂养，根据目标体重估算能量与蛋白，动态校正水电解质与血糖。关节康复以被动活动与本体刺激为主，每日多次短程，避免牵拉性疼痛[3]。VNS参数按医嘱阶梯上调，常见起始电流0.25 mA，脉宽约250 μs，频率20–30 Hz，30 s开机后间歇120–300 s，间隔3–5天微调电流幅度，出现声嘶、咽部异感、心动过缓即回退至可耐受水平。夜间不做突增式调整以保护睡眠结构。癫痫高危个体在每次上调前复核血药浓度，床旁备抢救药与吸氧[4]。感觉刺激以光照节律、触压与呼名为主，病房维持安静底噪，不安排固定音乐输入。

观察组在上述基础上加入个体化音乐干预，原有VNS与康复节律不被打乱，只在安全窗口叠加结构化声音刺激。曲库依据家属提供的偏好与过往记忆线索筛成20首，旋律舒缓、节律清晰、情感积极，剔除突发强噪与过高频段[5]。使用立体耳机，耳罩与耳廓间加棉垫或硅胶护垫减压，首播前以分贝计校核输出，音量控制约50 dB，允许偏差±3 dB。固定在7:00、16:00、20:00播放，每次30 min，避开吸痰、翻身、换药与治疗高峰，防止环境噪声掩盖节律。播前由护理人员给予短暂导入，轻触前臂或轻声呼名，摆位使面部朝向声源，随后顺序播放，减少频繁切换。播期间重点观察眨眼频次、注视维持、追光、面部细微表情、吞咽动作、四肢协同、姿势调整与呼吸节律变化，若出现心率较基线下降超过20%、血压骤降或明显躁动，立即暂停并评估[6]。每次结束后安排3–5 min的感觉整合巩固，继续轻声呼名或短句提示，尝试一至两个极简指令以捕捉延迟反应。音乐与VNS在时间轴上进行协调，常见做法为开机后10–20 min进入音乐时段，或在一次有效刺激结束后1–2 min开启音源，避开参数上调瞬间可能引起的不适。耳廓与颞部皮肤每日两次检查，发现红印或潮湿即暂停耳机并处理[7]。家属在床旁参与日志记录，填写曲目序号、实际时长、关键反应与主观观察，经过简短培训后可在医护视线范围内协助完成导入与收尾，增强熟悉线索的一致性。曲库以周为单位微调，听觉或交流分项出现进步时提高节律清晰度或增加高熟悉度旋律，若出现疲劳与烦躁则下降节律密度或更换更柔和作品[8]。遇到发热、血压波动、呼吸道感染急性加重、镇静药物新近调整等情况，音乐干预当日暂停一次并在病程中说明，恢复后沿前序处方继续[9]。CRS-R与ADL评估由未参与音乐执行的评估员在固定时窗完成，评估前静息不少于15 min，以降低状态波动带来的测量噪声。

1.3观察指标

主要观察采用CRS-R与ADL两项量化工具。CRS-R覆盖听觉、视觉、运动、口咽/言语、交流与唤醒六个维度，记录总分与分项反应的可重复性与峰值改变；ADL使用改良Barthel指数（0—100分），记录进食、转移、洗漱、更衣、如厕、移动、上楼、洗浴与控便等条目的加总分值。次要观察为满意度与安全性。满意度使用五级李克特量表，设“非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意”五档，计算总满意率并以[n(%)]呈现；安全性记录干预期内心率与血压波动、耳廓压迫不适、VNS相关咽部异感、癫痫样事件提醒等信号。全部评估在干预前与干预末次各完成一次；若状态起伏较大，择相对稳定时段复测并取均值。

1.4统计学方法

数据分析使用SPSS 27.0。连续变量以x̄±s表示，组间比较用独立样本t检验；分类变量以n(%)表示，组间比较用χ²检验。分析前进行正态性与方差齐性检验，若分布不满足前提，采用相应的非参数方法。双侧检验，显著性水平设P<0.05；置信区间取95%。评估者经统一培训，采用双人独立计分取平均，减少测量偏倚。

2结果

2.1干预后两组昏迷恢复比较

表1提示两组基线CRS-R接近，干预前均值差异极小，P=0.518，说明起点一致。干预结束后观察组均值14.8±2.1，对照组为10.2±1.6，横截面对比的均值差达到4.6分，t=9.47，P<0.001，统计学证据充分。若以干预前各自均值为参照，可见对照组提升约1.7分，幅度约为20%；观察组提升约6.1分，幅度约为70%，增长梯度明显更陡。以干预后两组标准差估算效应量，合并标准差约1.87，标准化差值接近2.46，已经落入很强的效应强度范围。以此差值计算的95%置信区间大致在3.64—5.56之间，区间完全位于零点之上，方向稳定。结合CRS-R的构成，可以推断观察组在听觉定向、视觉追踪、简单指令反应或交流尝试方面更容易被捕捉到可重复的阳性表现，这类改变往往与临床床旁观察到的“反应窗口”延长相对应。由此可见，VNS配合音乐处方后，意识水平的抬升不只体现在分值上移，还呈现出更清晰的行为可见度，评估者更容易在固定时窗内捕捉到有效反应，测量信号的稳定性也随之提高。

表1干预后两组昏迷恢复比较（x̄±s）

2.2干预后两组日常生活能力比较

表2显示两组ADL基线接近，P=0.433，起点差距不构成干扰。干预后观察组均值52.3±6.9，对照组为34.7±5.2，横向差距达到17.6分，t=11.82，P<0.001。以各自基线为参照，对照组上升约9.1分，幅度约35.5%；观察组上升约27.4分，幅度约110%，增长倍数远超对照。按干预后标准差估算的标准化效应量接近2.88，强度极高。差值的95%置信区间约在14.44—20.76之间，区间宽度适中，方向清晰。ADL的条目覆盖转移、移动、进食、更衣、如厕与控便等环节，分值抬升意味着照护负担的实际下降与患者自主度的回归，在临床沟通中的感受往往比单纯意识量表更直观。结合表1的意识改善，可以推测注意定向、随意运动与简单指令执行的增强，为护理训练创造了更“可练”的窗口，转化到ADL时表现为转移协作更到位、抗拒减少、节律配合更顺畅，从而叠加出更大的功能收益。

表2干预后两组日常生活能力比较（x̄±s）

2.3两组患者满意度对比

表3给出的五级分布呈现明显的结构性差异。观察组“满意”和“非常满意”合计10例，占比66.7%，对照组同档合计仅3例，占比20.0%，总体差别的卡方检验χ²=6.65，P=0.010。把满意与非常满意合并为“满意结局”，其余归为“非满意结局”，可得到一个直观的比值：观察组满意10例、非满意5例，优势比约为2.00；对照组满意3例、非满意12例，优势比约为0.25；两组比值相除的比值比约为8.0，按常用近似计算，其95%区间大致落在1.52—42.04之间，提示在抽样误差考虑后，观察组获得“满意结局”的概率仍显著高于对照。分层看各档比例，观察组低分档明显收缩，高分档显著扩张；对照组则低分档占比更大。这样的分布变化与前述CRS-R、ADL的客观提升方向一致，也与床旁沟通中的主观体验相吻合。满意度的提升常常来自两个层面，一是更容易被家属与护理团队观察到的具体变化，比如能稳定注视、能配合翻身、能表现出目的性抓握；二是干预过程的体验更友好，比如播放节律固定、音量可接受、曲目熟悉度高，家属参与度提升后对治疗步骤与期望值的把握更清晰，负性情绪减少。

表3 两组患者满意度对比[n(%)]

3讨论

VNS为觉醒网络提供稳定兴奋底盘，音乐处方借助熟悉旋律与清晰节律牵起情绪与记忆线索，两类输入在时间轴上形成温和耦合后，更容易把低幅度信号推至可观察水平。CRS-R的提升提示定向与指令反应被更频繁捕捉，ADL的跃升反映这种变化已转化为照护协作与基本功能的实际收益，满意度的扩张进一步佐证床旁体验在改善。音量锁定50 dB、固定三时段、个体曲库与评估者执行者分离，为信号稳定与安全边界提供保障。仍需注意样本量与伤因异质性对效应曲线的影响，疗程结束后的远期巩固与复发窗口尚未得到充足观察，神经影像与电生理证据有待补强。后续可在多中心环境下扩容，细化节律强度、调式、熟悉度的剂量关系，分层制订创伤性与缺氧性个体的差异化处方，并把院内方案延伸到院后阶段，验证可及性与持续性。

参考文献

[1]杨艺,谢秋幼,何江弘,赵继宗.《慢性意识障碍诊断与治疗中国专家共识》解读[J].临床神经外科杂志,2020,17(06):601-604+610.

[2]魏天祺,冯珍.迷走神经电刺激临床应用及机制研究进展[J].中国康复医学杂志,2015,30(02):185-188

[3]董晓阳,冯珍.迷走神经电刺激促醒作用的研究进展[J].中国康复医学杂志,2017,32(04):491-494.

[4] 刘美华.彭剑雄.李枝国.张丽.郑焱.[J].当代护士，2012，9

[5]Chinese Journal of Rehabilitation Medicine,May2019.Vol.34.N5

[6] 李爱琴,陈洪英,张文源,崔可.音乐疗法对ICU颅脑损伤意识障碍（Doc）患者意识的影响[J].中国现代医生,2019,57(34):87-89+92.

[7] 梁旭光,陈立波,韩国祥,龙晓艳.多种促醒方法联合应用对于重型颅脑损伤昏迷患者的效果观察[J].世界睡眠医学杂志,2020,7(10):1708-1709.

[8]王鹤,张丹.脑外伤后昏迷促醒应用音乐疗法配合高压氧治疗的临床观察研究[J].临床医药文献电子杂志,2019,6(59):31.

[9]陈金星,李金花.促醒护理在重型颅脑损伤昏迷病人中的进展[J].全科护理,2015,13(03):207-209.

作者简介：黄美红(1988—)女,壮族,广西南宁,本科，主管护师,主要研究方向为临床护理。

基金项目：2021年广西壮族自治区卫生健康委员会自筹经费科研课题，计划课题，“迷走神经电刺激术联合音乐疗法对微意识状态患者促醒效果的研究”（Z20211642）。