尿素氮与白蛋白比值与脑小血管病患者认知障碍及情感障碍的相关性研究

摘要：目的：研究脑小血管病（Cerebral small vessel Disease，CSVD）患者血尿素氮与白蛋白比值与认知障碍及情感障碍的相关性。方法：选取2021年12月01日至2024年12月31日入明确诊断脑小血管病的患者96例，纳入同时期在我院体检中心进行体检的年龄、性别相匹配的健康体检者76例为对照组，收集入组对象的一般资料、相关疾病史、血脂水平、尿素氮、白蛋白等指标，采用蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评估认知功能、汉密顿抑郁量表（HAMD24）及汉密尔顿焦虑量表（HAMA14）评估受试者是否存在情感障碍，采用多因素Logistic回归分析血尿素氮/白蛋白比值（BAR）与CSVD的患病及CSVD患者认知障碍及情感障碍的相关性。结果：脑小血管病组BAR水平较对照组升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而在认知障碍及情感障碍组中差异无统计学意义。结论：BAR与CSVD患病有关，BAR越高则CSVD患病概率越大，但与CSVD患者认知障碍及情感障碍无关。

关键词：脑小血管病；血尿素氮；认知障碍

脑小血管病是脑部微小血管病变导致脑组织缺血、缺氧从而引发一系列临床、影像学改变及病理改变的一种综合征，其累及的主要为管径40-200μm的小动脉、穿支动脉、毛细血管及小静脉。脑小血管病发病率高，影响大，据统计,我国在60～70岁的人群中,87%存在皮质下白质改变,68%存在脑室周围白质改变。而在80～90岁的人群中,100%存在皮质下白质改变,95%存在脑室周围改变[1]。CSVD发病隐匿，其主要的临床表现有：卒中、认知和情感障碍、步态异常、跌倒及排尿障碍等，认知障碍及情感障碍常以首要表现出现在病程中，即使肢体肌力正常，但是仍然可导致生活能力显著下降、社会交往困难、行为异常、情绪调节障碍以及丧失独立生活能力，给家庭及健康带来巨大的负担。

尿素氮（BUN）是人体蛋白质代谢得终末产物，蛋白质在各种消化酶和水解酶的作用下分解成氨基酸，氨基酸脱氨基产生氨和α酮酸，氨在肝脏内与二氧化碳合成尿素氮，通过肾脏排泄。血尿素氮水平主要与饮食、消化道出血、感染、发热、创伤、激素治疗者、肾功能损害状态等因素有关[2]。白蛋白（ALB）是肝脏合成的血浆中很重要的一种蛋白质，它与维持血浆渗透压、运输各种营养物质及代谢废物有关，并具有抗氧化和解毒作用。白蛋白主要与营养状态、肝脏功能、肾脏功能、慢性感染、炎症、创伤等多种因素有关[3]。尿素氮与白蛋白的比值（BAR）是可以反应营养状态、肝肾功能状态、炎症等多种病理生理情况的指标，近年来已被作为与肺炎、菌血症、慢性心衰、急性胰腺炎等多种疾病的预后预测指标，新近也有韩国学者研究发现BAR水平与脑小血管病的严重程度有关（脑白质高信号的体积、脑微出血的数量、血管来源的腔隙的数量）[4]。然而，BAR与脑小血管病的认知障碍、情感障碍的严重程度未见相关报道，本研究通过对BAR的测量及CSVD及认知障碍、情感障碍的评估，探讨CSVD患者血清BAR与认知功能、情感障碍的相关性，为早期发现并延缓CSVD患者认知障碍的发生发展提供新的临床依据。

1.资料与方法

1.1研究对象

1.2选取2021年12月01日至2024年12月31日在广西壮族自治区江滨医院神经内科就诊的脑小血管病患者为病例组，入组标准：①年龄55~80岁；②依据患者症状、体征及影像学检查，符合《中国脑小血管病诊治共识》中的诊断标准；③所有受试者及家属知情同意本研究并签署同意书。排除标准：①既往有感染性脑疾病、明显焦虑抑郁、脑部肿瘤、脑部外伤、帕金森病及综合征、阿尔茨海默病、CO中毒等其他引起认知功能改变的疾病者；②合并有大血管病变、心源性栓塞、动静脉畸形、血管炎等所致的脑梗死者；③既往脑出血病史者（微出血除外）；④合并多发性硬化、代谢性或中毒性脑病等导致的脑白质病变者；⑤合并脑、心、肝、肾、肺等重要脏器严重功能不全或障碍者；⑥因听力障碍、表达障碍等原因不能配合者。排除标准：实验室结果不全（无ALB及BUN结果），存在已知肝肾功能不全相关基础疾病可能影响ALB和BUN基础值，其他数据缺失（如头颅磁共振检查缺失）。本研究已获得广西壮族自治区江滨医院伦理委员会批准。

1.3一般资料收集

1.4以问卷调查的形式，收集所有患者临床资料，包括性别、年龄、是否吸烟、是否饮酒、高血压史、糖尿病史、冠心病史等。

1.5血清指标检测

所有受试者均于入院次日清晨空腹采集肘静脉血５mL，测量血白蛋白、血尿素氮、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肌酐等。

1.6认知障碍及情感障碍评估

认知功能评估：由我院受过专业培训的医师对所有受试者进行蒙特利尔认知评估量表（MoCA）测试评估受试者认知功能。总分30分，对于受教育年限在12年及以下的测评总分加1分以校正偏移，评分<26分为认知功能障碍，≥26分为认知功能正常。依据MoCA总分将受试者分为认知障碍组及非认知障碍组。

情感障碍评估：对所有受试者进行采用汉密顿抑郁量表（HAMD24）及汉密尔顿焦虑量表（HAMA14）评估患者是否由情感障碍（HAMD24:＜６分无抑郁，7～16分可能抑郁，17～23分肯定抑郁，≥24分为重度抑郁；HAMA14评分≤6分无焦虑，7～13可能焦虑，14～20肯定焦虑，21～28分明显焦虑，≥29分重度焦虑）。依据HAMA14及HAMD24得分情况，HAMA14评分≥14分和（或）HAMD24≥17分的患者划分为情感障碍组，其他纳入非情感障碍组。

1.7统计学方法

采用SPSS24.0统计软件。计量资料符合正态分布以x±s表示，采用t检验进行统计分析；非正态分布数据采用M（P25，P75）表示，采用非参数检验中独立样本Mann-Whitney U检验。计数资料比较采用χ2检验。通过多因素Logistic回归分析BAR与CSVD患者患病及认知障碍的相关性。P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

表1.小血管病与正常老年人的一般资料及BAR比较

在脑小血管病（CSVD）组与正常对照（NOR）组的临床指标对比中，其中高血压史、糖尿病史、饮酒史、卒中史、白蛋白、LDL-C、HDL-C、BAR这8项指标存在统计学显著差异（P<0.05），而年龄、性别、吸烟史、尿素氮、肌酐、TG、TC无显著差异。

表2.脑小血管病发生认知障碍的相关因素分析

OR2校正年龄，性别，高血压病史，BAR

在脑小血管病（CSVD）认知障碍的相关因素分析中，仅年龄是独立危险因素（校正后P=0.047），其他因素（如性别、高血压史等）均未显示出统计学意义上的关联。

表3.脑小血管病发生情感障碍的相关因素分析

OR2校正年龄，性别，高血压病史，糖尿病史，LDL，BAR

在脑小血管病（CSVD）情感障碍的相关因素分析中，糖尿病史和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） 是仅有的两个显著危险因素，且在校正混杂因素后，二者与情感障碍的关联仍具有统计学意义（P 均 < 0.05），BAR在有无情感障碍之间差异无统计学意义。

3.讨论

2020年我国第七次全国人口普查显示，60岁及以上人口为264 018 766人，占全国人口18．70％。“十四五”期间，我国老年人口将突破3亿，中国将从轻度老龄化迈人中度老龄化，这也使得与衰老有关的神经疾病在疾病谱中的位置不断前移，脑小血管病的发病率与随着年龄得增大逐步增长，根据卒中分型，我国小动脉闭塞所致的CSVD约占缺血性卒中病因的30%, CMB患病率为24%，并随年龄增长逐渐增加，45～50岁人群中CMB发生率约为6%，年龄≥80岁人群中可达36%,我国流行病学资料显示，PVS的发病率高达79.9%[5, 6]。脑小血管病是指脑部血管的终末支或细小分支、深穿支病变引起的脑部血管疾病,这些小血管的功能障碍引起血脑屏障的通透性增加、脑血流自动调节受损和脑血流量减少，这些小血管病变引得脑组织受损可以完全沉默，也表现为腔隙性卒中或慢性进行性认知障碍，最终导致血管性痴呆，或者出现步态障碍、情感障碍、尿失禁等一些列问题，对生活质量产生严重影响。而其中，认知障碍和情感障碍作为无声的杀手，导致个体的日常生活能力下降、社会交往困难、情绪体验差，甚至丧失独立生活能力，对个体与家庭的都是沉重的负担。

BUN是蛋白质代谢的终末指标，主要用来评估肾脏功能，但在肾功能出现问题的早期即可有BUN的变化[7]。肾脏的内环境与大脑有一定的共同之处：比如说低血流阻力，高灌注与高耗能，终末小动脉与低冗余供血，常见的高血压、糖尿病、吸烟等均可同时对肾脏及脑产生不良作用[8, 9]。肾功能受损与脑功能的受损均与持续的慢性氧化应激反应有关，已经有很多研究发现肾脏功能与CSVD有关，已经有研究发现，脑卒中患者的BUN水平显著高于健康人群[10],因此，BUN可能从一定程度与CSVD有关联。而ALB反应了肝功能的蛋白合成功能、机体的营养状态，与血浆渗透压、抗氧化、免疫调节、抗炎、营养物质的输送与代谢废物的运输等均有重要作用。此外，已经有大量的研究表明ALB与血管内皮细胞稳态、氧自由基清除有明确关系[11, 12]。BUN/ALB涉及肾脏功能、肝脏功能、营养状态等多方面指标，且临床检验方便易获得、性价比高，已经有很多研究发现BAR与脑梗死、急性胰腺炎、慢性心力衰竭、创伤预后等多种疾病相关[13-17]，并且有学者发现BAR可用于预测CSVD分型[4]，该研究发现BAR与血浆炎性指标保持一致，而认知障碍、情感障碍作为CSVD最常见的症状，与微炎症关系密切，因此，我们大胆推测了BAR可能与CSVD的认知障碍、情感障碍有关。

我们的研究结果提示，BAR与CSVD有关，CSVD患者的BAR水平更高，推测可能的原因为：1.BUN水平的升高提示着肾功能或机体代谢功能存在不同程度的损害，体内微环境存在慢性炎症反应，CSVD患者处在长期慢性炎症反应环境中，微血管持续受损，从而影响小动脉、小静脉的内皮稳定性，导致BBB的破坏，局部供血、供氧失衡，导致脑部小梗死、脑白质病变或微出血、血管腔隙扩大等，而为了维持维持脑血管灌注量，下丘脑-垂体-肾上腺轴降重新调节，增加脑血流量，减少肾血流量，进一步使BUN合成增多；2.ALB的下降说明营养不佳、血浆胶体渗透压下降、代谢废物清除障碍、血管内皮稳态维持困难，将进一步促进CSVD的发生发展。而BAR与CSVD患者情感障碍、认知障碍无明显相关性，提示这CSVD患者发生情感障碍、认知障碍可能不是简单的脑内广泛的小血管基础结构的破坏，可能与关键脑区的损伤、递质水平的失调、神经环路失完整等多种因素相关；同时，认知/情感障碍是多因素叠加作用的结果，其他更关键的因素（如糖尿病、高龄等）会掩盖 BAR 的潜在影响。

因此，本研究认为BAR与CSVD具有密切相关，BAR 作为一个可测量的指标，为 CSVD 的早期诊断和病情评估提供了新的工具 。医生可以通过检测 BAR 评分，更准确地判断患者是否存在 CSVD 以及病情的严重程度，从而及时制定个性化的治疗方案，提高治疗效果。同时，这也有助于对患者进行分层管理，对于 BAR 评分较高的患者，加强监测和干预，降低疾病进展的风险 。当然，本研究也具有一定的局限，比如：本研究是横断面研究，只能表示二者有关，但是无法明确因果关系；其实，本研究是基于医院的研究，病例选择不可避免的存在一些偏倚；入组病例相对较少等。具体的关联机制有待进一步更详细的研究。    

参考文献

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基金项目：基于双任务步态信息的脑小血管病认知障碍早期诊断技术研究（项目编号 2020JJA140027）

通讯作者：张为