二次镜检验证3.0T MRA对半月板撕裂术后再撕裂的诊断价值优于3.0TMRI

摘要：目的：明确3.0T MRA是否比3.0T MRI对半月板术后再撕裂诊断准确率更高，避免因误诊而增加二次手术，减少对患者的创伤和医疗费用，筛选出诊断半月板术后再撕裂的有效检查手段。方法：分析2018年1月~2023年12月收治的145例半月板成型或缝合术后疑似再撕裂病例，根据检查手段的不同，根据①半月板部分切除术或半月板缝合术②有肿胀、关节线压痛、弹响、绞锁、麦氏试验阳性其一症状者，筛选纳入患者。A组：半月板切除小于25%组；B组：半月板切除大于25%组；C组：半月板缝合组。所有患者先行3.0T MRI检查，再行3.0 T MRA检查。然后进行二次镜检。比较各组MRI和MRA的准确率。结果：半月板切除小于25%组：MRA和MRI诊断能力差异无统计学意义（P＞0.05）。半月板切除大于25%组，MRA优于MRI（P<0.05）。半月板缝合组，MRA优于MRI（P<0.05）。结论：在诊断半月板术后再撕裂方面，MRA优于常规MRI。

关键词：膝关节镜；半月板撕裂；MRA；MRI

1.背景

半月板手术是骨科常见的手术之一。在美国，半月板关节镜手术占骨科手术总量的1/10-1/5，每年约开展85万例。半月板撕裂每年的发生率约为0.6-0.7/1000。每年半月板手术费用消耗美国医保大约50亿美元[1]。对于半月板撕裂，以往多数选择选择半月板部分切除术，但随着对半月板保护软骨和分散应力作用机制的深入了解，半月板缝合的手术量慢慢增多。美国医保数据显示2005-2011年，半月板缝合术的手术量上升了11%[2]。伴随半月板缝合术手术量的增多，二次手术的数量也渐渐增多，有学者指出半月板桶柄状撕裂的二次手术率可高达34%[3]。如何降低二次手术的发生率，初次手术后进行准确的评估十分重要。临床评估，是评估半月板术后再撕裂最为简单直接的手段，但临床评估不够可靠。Barrett[4]提出的标准，有弹响、绞锁、关节线压痛、肿胀、麦氏试验阳性，符合以上其中一个症状的患者，可以诊断为半月板撕裂不愈合。一项综述表明常规MRI对半月板术后再撕裂诊断的敏感性为78.79%，特异性为56.58%，准确率为66.25%[5]。

二次镜检，是诊断半月板撕裂的金标准。但二次镜检费用较高，对患者创伤较大。因此，寻求其他有效且微创的诊断工具，显得十分迫切。膝关节磁共振造影（MRA），通过对膝关节进行关节腔穿刺，并注射钆造影剂，增加腔内压力，让钆造影剂充分弥散到半月板撕裂缘之间，进而可以更清晰地显示半月板术后的再撕裂。钆造影比关节液具有更低的粘性，可以更容易渗透到半月板裂隙，因此可以在MR中更清晰地显示撕裂的信号。多位学者研究表明，MRA比常规MRI在诊断半月板部分切除或缝合术后的再发或残留撕裂，有着明显的优势[6]。

2.国内外的研究现状

常规MRI对半月板缝合术后再撕裂的诊断的敏感性尚可。有学者[7]在2011年的研究察到相似的结果，矢状位T1和PD序列诊断的敏感性分别为91.7%和83.3%。然而，有研究指出常规MRI对半月板缝合术后再撕裂诊断的特异性和准确率相对偏低。有学者[8]利用二次镜检对比MRA诊断半月板缝合术后的愈合情况，结果敏感性为80%，特异性100%，准确率84.6%。

常规磁共振（MRI）对比直接磁共振造影(MRA)，对于半月板部分切除术后再发或残留撕裂的诊断，常规MRI的准确率为57%-80%，而直接膝关节磁共振造影（MRA）的准确率为85%-93%[11]。有学者[12]对72个病例进行研究，对比MRA和MRI的诊断能力，结果敏感性（94.5%vs54.0%），特异性（87.5%vs 75.0%），准确率（93.4%vs57.7%），MRA有明显优势。

3材料与方法

3.1病例资料

纳入标准：①既往有半月板缝合或半月板部分切除手术病史②有以下其一的症状或体征：弹响、绞锁、关节线压痛、肿胀、麦氏征阳性。2.分组方案：A组：半月板切除小于25%组；B组：半月板切除大于25%；C组：半月板缝合组。3.患者资料：根据患者初次手术资料，记录年龄，性别，左右膝，内外侧半月板，随访时间，撕裂类型（纵裂，放射状裂，水平裂等），撕裂位置（前角、体部、后角），组织学位置（红区、白区、交界区），缝合方法（FastFix，PDS）。①A组：45例，男25例，女20例。年龄16~42岁。左侧24例，右侧21例。内侧半月板22例，外侧半月板23例。可见撕裂位于前角10例，体部25例，后角10例。组织学位置红区0例，白区40例，交界区5例。②B组：49例，男25例，女24例。年龄18~44岁。左侧24例，右侧25例。内侧半月板22例，外侧半月板27例。纵裂20例，放射状裂20例，水平裂9例。撕裂位于前角14例，体部15例，后角20例。组织学位置红区5例，白区35例，交界区9例。③C组：51例，男25例，女26例。年龄14~40岁。左侧26例，右侧25例。内侧半月板27例，外侧半月板24例。纵裂20例，放射状裂20例，水平裂11例。撕裂位于前角5例，体部35例，后角11例。组织学位置红区35例，白区0例，交界区16例。3组术前资料呈P>0.05。

3.2磁共振扫描方案

采用3.0T磁共振进行扫描。纳入患者无论常规MRI、间接或直接MRA均选择一样的扫描方案。方案如下：T2_tse_fs_cor:TE:59、TR：3500、FOV:160、矩阵：240×320、层厚：3mm、层间距：0.3、层数：20、激励次数：1。T2_tse_fs_tra:TE:56、TR：4650、FOV:160、矩阵：256×256、层厚：3mm、层间距：0.3、层数：25、激励次数：1。Pd_tse_fs_sag:TE:21、TR：3000、FOV:160、矩阵：272×320、层厚：3mm、层间距：0.3、层数：20、激励次数：1。T1_tse_fs_cor:TE:11、TR：550、FOV:160、矩阵：307×384、层厚：3mm、层间距：0.3、层数：20、激励次数：1。T2_tse_sag:TE:91、TR：3000、FOV:160、矩阵：269×384、层厚：2mm、层间距：0.2、层数：20、激励次数：1。

3.3直接磁共振造影方法（MRA）

选择钆特酸葡胺注射液作为膝关节的造影剂（15ml;5.654g；），用0.9%的NaCl稀释为浓度1:100的混合溶液。常规消毒铺巾，定位膝上外侧入路，用6号针实施膝关节腔穿刺，向膝关节腔注射造影剂溶液30ml，屈曲和伸直膝关节5min，待造影剂充分弥漫膝关节腔之后行磁共振扫描。

3.4磁共振阅片

依据Crues的标准，0级信号（正常），I级信号（半月板内部有点状高信号，未达半月板表面），II级信号（半月板内部有线状高信号，未达半月板表面），III级信号（半月板内高信号达半月板表面）。符合以下条件之一的，可诊断为半月板撕裂：①半月板有III级信号②半月板异常的形态特征③半月板有碎片发生移位。2名医生分别单独阅片，若结果不一致，由第3位医生继续阅片得出最终结果。

3.5二次镜检手术

所有纳入患者在做完磁共振后的1周内，均行二次镜检手术，对半月板的撕裂进行手术诊断及治疗。记录患者半月板撕裂的类型（水平撕裂、纵向撕裂，放射状撕裂等等），撕裂的具体位置（半月板前角、后角、体部），撕裂的组织学位置（白区、红区以及红白交界区）。

3.6统计分析

所有数据均使用SPSS软件统计分析。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用x2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。比较常规MRI和MRA的敏感性、特异性以及准确率。

4结果

所有病例随访时间12~15个月。

A组半月板切除小于25%组中，共45例，二次镜检证实半月板撕裂共35例，10例无撕裂。35例撕裂半月板中，MRI提示半月板III级信号的有29例，其余6例为I级或II级信号。35例撕裂半月板中，MRA提示半月板III级信号的有30例，其余5例为I级或II级信号。A组MRI敏感度82.86%，MRA敏感度85.71%，敏感度差异无统计学意义（P值＞0.05）。10例无撕裂病例中，MRI及MRA提示半月板III级信号的均为6例，其余4例为I级或II级信号。特异度均为60%，特异度差异无统计学意义（P＞0.05）。

B组半月板切除大于25%组。共49例，二次镜检证实半月板撕裂共37例，12例无撕裂。37例撕裂半月板中，MRI提示半月板III级信号的有30例，其余7例为I级或II级信号。37例撕裂半月板中，MRA提示半月板III级信号的有34例，其余5例为I级或II级信号。B组MRI敏感度81.08%，MRA敏感度91.09%，差异有统计学意义（P值＜0.05）。12例无撕裂病例中，MRI提示III级信号的8例，MRA提示III级信号的10例，MRI特异度66.67%而MRA特异度83.33%，特异度差异具有统计学意义（P<0.05）。

C组半月板缝合组，共51例，二次镜检证实半月板撕裂共38例，13例无撕裂。38例撕裂半月板中，MRI提示半月板III级信号的有31例，其余7例为I级或II级信号。38例撕裂半月板中，MRA提示半月板III级信号的有35例，其余3例为I级或II级信号。A组MRI敏感度81.58%，MRA敏感度92.11%，差异有统计学意义（P值＜0.05）。13例无撕裂病例中，MRI提示III级信号的8例，MRA提示III级信号的11例，MRI特异度61.54%而MRA特异度84.62%，特异度差异具有统计学意义（P<0.05）。

5讨论

本研究中，B组半月板切除大于25%组和C组半月板缝合组，中MRA的敏感度及特异度均高于MRI，我们分析原因如下。第一，通过膝关节关节腔穿刺然后注射钆造影剂，增加腔内压力，让钆造影剂彻底渗透到半月板撕裂缘当中，从而可以更好地显示半月板术后的二次撕裂。因为钆造影比关节液的粘性更低，可以更好地流进到半月板撕裂裂缝中，因而在磁共振中更清晰地显示撕裂的III级信号。

我们的结论是，初次手术半月板切除小于25%，若发生二次撕裂，MRI和MRA的诊断能力无差异。初次手术为半月板切除大于25%或半月板缝合，若发生二次撕裂，MRA诊断的敏感度和特异度优于MRI。因此，推荐MRA作为半月板术后二次撕裂的常规诊断手段。

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基金项目：惠州市科技计划项目，编号：2023CZ010037，惠市科字(2023)126号