PICC置管术中局部麻醉策略与疼痛控制效果的研究进展

摘要：本文系统综述PICC置管术中局部麻醉策略与疼痛控制效果的最新研究进展：首先梳理局部麻醉药物的优化方向，包括传统局麻药的浓度调整、剂型创新及药物联合方案；其次分析麻醉技术的创新实践，对比传统皮下浸润麻醉、超声引导下精准神经阻滞、局部静脉内麻醉等技术的镇痛效果与适用场景；再者总结辅助镇痛手段的应用价值；最后构建疼痛控制效果的评价体系，并指出当前研究中存在的人群适配性不足、并发症防控数据缺乏、大样本验证缺失等问题，提出未来需聚焦个性化麻醉方案制定、新型局麻药物研发、智能化麻醉导航技术应用等方向。旨在为临床PICC置管术的疼痛管理提供循证参考，助力提升患者就医体验与置管安全性。

关键词：经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）；局部麻醉；疼痛控制

前言

经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter；PICC）因具有留置时间长、操作相对简便、并发症发生率低等优势，已广泛应用于肿瘤化疗患者、重症患者、早产儿等人群[1]。然而，PICC置管术需经外周静脉穿刺并将导管送至上腔静脉，过程中皮肤穿刺、皮下组织分离、导管对血管壁的摩擦刺激均会引发疼痛[2]。局部麻醉是PICC置管术疼痛控制的核心手段，传统策略以2%利多卡因皮下浸润麻醉为主，但存在麻醉范围局限、起效延迟、血管周围镇痛不足等问题，难以完全覆盖导管送管全程的疼痛[3]。近年随着超声技术在PICC置管中的普及、新型局麻药物的研发及镇痛理念的更新，局部麻醉策略已从单一浸润发展为精准定位+多模式联合，疼痛控制效果显著提升。本文系统梳理PICC置管术局部麻醉策略的创新方向、疼痛控制效果的评价指标及临床应用争议，为临床实践提供参考。

一、PICC置管术局部麻醉药物的选择与优化

（一）传统局部麻醉药物的浓度与剂量调整

临床常用局部麻醉药物包括酰胺类（利多卡因、罗哌卡因）与酯类（普鲁卡因），其中利多卡因因起效快（3~5分钟）、代谢迅速、过敏风险低，仍是PICC置管术的首选药物；罗哌卡因因具有感觉-运动神经分离阻滞特性，更适用于需患者配合体位调整的置管场景[4]。

浓度优化：传统2%利多卡因皮下浸润虽能满足皮肤穿刺镇痛，但对血管周围组织的镇痛效果有限，研究显示，将利多卡因浓度提升至3%，并控制单次剂量≤3mg/kg，成人单次最大剂量200mg，可使血管周围镇痛持续时间从45分钟延长至72分钟，导管送管过程中患者NRS评分从3.8±1.2分降至1.5±0.6分（P<0.05），且未增加局部组织水肿、血管痉挛风险[5]。针对老年患者（≥65岁）或肝肾功能不全者，研究推荐使用1.5%利多卡因，因低浓度药物代谢负担轻，可减少血药浓度过高导致的头晕、恶心等不良反应，临床数据显示，1.5%利多卡因组不良反应发生率（3.2%）显著低于2%利多卡因组（8.7%）[6]。

罗哌卡因的应用优势：2023年多中心RCT研究对比0.5%罗哌卡因与2%利多卡因的镇痛效果，结果显示，两组皮肤穿刺时NRS评分无显著差异（1.2±0.5分vs1.3±0.4分），但罗哌卡因组导管送管时NRS评分（0.8±0.3分）显著低于利多卡因组（1.6±0.5分），且镇痛持续时间更长，更适合复杂置管[7]。此外，罗哌卡因对血管平滑肌的松弛作用可降低血管痉挛发生率，间接提升置管成功率。

（二）新型局部麻醉药物剂型的研发与应用

传统液态局麻药存在扩散范围不可控、易被组织吸收导致血药浓度波动等问题，近年研发的缓释型、超声可视化型局麻药有效解决了上述痛点，在PICC置管术中的应用逐步增多。

缓释型利多卡因凝胶：该剂型以生物可降解聚合物为载体，可缓慢释放利多卡因，维持局部药物浓度稳定。研究显示，术前30分钟在穿刺部位涂抹5%缓释利多卡因凝胶（涂抹范围5cm×5cm），联合术中1%利多卡因点状浸润，患者全程NRS评分均≤2分，显著低于单纯2%利多卡因浸润组（NRS3~4分），且缓释凝胶组麻醉起效时间（8.2±1.5分钟）短于传统组（12.5±2.3分钟）[8]。该剂型尤其适用于儿童、对注射恐惧的患者，可减少穿刺前麻醉注射的二次疼痛。

超声可视化局麻药：通过在局麻药中添加超声造影剂，可在超声下清晰显示麻醉药物的扩散范围，实现精准覆盖。研究显示，超声引导下使用含造影剂的2%利多卡因进行皮下与血管周围浸润，可使麻醉药物精准分布于穿刺路径及贵要静脉周围1cm范围，导管送管时疼痛消失率（89.7%）显著高于传统盲法浸润组（56.8%），且血管周围麻醉不全发生率从23.5%降至3.2%[8]。该技术可避免药物过量或不足，尤其适用于血管解剖变异的患者。

（三）局部麻醉药物的联合应用方案

单一局麻药难以兼顾起效快、作用久、副作用少的需求，药物联合方案通过协同作用提升镇痛效果，近年临床探索的有效组合包括：

利多卡因+碳酸氢钠：利多卡因在酸性环境中（pH4.0~6.0）以离子形式存在，穿透力弱；加入5%碳酸氢钠（体积比10:1）可将pH值调节至7.2~7.4，增加非离子型药物比例，提升组织穿透力。2022年Meta分析显示，利多卡因-碳酸氢钠混合液可使麻醉起效时间缩短2.3分钟，镇痛持续时间延长35.6分钟，患者疼痛评分（Pain Score；NRS）降低1.8分，且未增加局部刺激反应[39。

利多卡因+右美托咪定：右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛作用，与利多卡因联合可增强局部镇痛效果。2024年随机对照研究显示，在2%利多卡因中加入1μg/mL右美托咪定，患者PICC置管术全程NRS评分≤1分，显著低于单纯利多卡因组（2.5±0.7分），且右美托咪定的镇静作用可减少患者焦虑评分，但需注意监测心率[10]。

二、PICC置管术疼痛控制的辅助手段

单一局部麻醉技术难以完全消除置管全程的疼痛，近年研究证实，表面麻醉预处理、非药物干预、多模式联合镇痛等辅助手段可进一步提升疼痛控制效果，改善患者体验。

（一）表面麻醉剂的预处理

表面麻醉剂通过皮肤渗透发挥镇痛作用，可减少皮下浸润麻醉的注射疼痛，尤其适用于儿童、对针头恐惧的患者，常用剂型包括贴膏、凝胶、喷雾剂。

利多卡因贴膏：含5%利多卡因的贴膏需在置管前60分钟贴于穿刺部位（面积10cm×10cm），药物通过皮肤角质层渗透至真皮层，实现表皮镇痛。研究显示，使用利多卡因贴膏预处理后，患者对皮下浸润麻醉的疼痛评分（NRS0.5±0.2分）显著低于无预处理组（2.3±0.6分），且89.7%的患者表示几乎感觉不到麻醉注射[11]。需注意贴膏使用时间（≤2小时，避免皮肤过敏），皮肤破损者禁用。

利多卡因喷雾剂：10%利多卡因喷雾剂起效快（5~10分钟），适用于紧急置管场景，使用时距皮肤10cm喷洒，覆盖穿刺点周围5cm范围，重复喷洒2~3次。2024年临床研究显示，喷雾剂预处理可使皮肤穿刺时NRS评分降至1.0±0.3分，且操作便捷，尤其适用于烧伤患者，皮肤完整性差，贴膏无法使用[12]。

（二）非药物镇痛干预

非药物干预通过调节患者心理状态、阻断疼痛信号传导发挥辅助作用，具有无副作用、易操作的优势，常用方法包括音乐疗法、正念减压、温度干预。

音乐疗法：置管时播放患者偏好的舒缓音乐，音量50~60分贝，可通过听觉刺激分散注意力，激活大脑奖赏中枢，降低疼痛感知。分析显示，音乐疗法可使PICC置管术患者NRS评分降低1.2分，焦虑评分（Anxiety Score；SAS）降低8.5分，置管配合度主动保持体位提升32.6%，尤其适用于肿瘤患者，常伴随焦虑情绪，疼痛敏感性更高,[14]。

正念减压训练：置管前10分钟指导患者进行深呼吸，吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒与身体扫描，可降低交感神经兴奋性，减少疼痛引发的生理反应（如心率加快、血压升高。

局部冷敷：置管前用4℃冰袋，包裹毛巾冷敷穿刺部位15分钟，通过低温抑制神经末梢传导速度，减少疼痛感知，但需注意冷敷时间，≤20分钟，避免冻伤，糖尿病患者慎用。

（三）多模式联合镇痛策略

多模式联合镇痛通过局部麻醉+表面麻醉+非药物干预的协同作用，实现全程无痛目标，是近年PICC置管术疼痛管理的发展方向，临床验证有效的方案包括：

表面麻醉贴膏+超声引导神经阻滞+音乐疗法方案：术前60分钟贴利多卡因贴膏，术中超声引导下贵要静脉周围阻滞（0.375%罗哌卡因5mL），置管时播放舒缓音乐，因疼痛控制好可减少患者躁动，提升操作效率。

局部静脉内麻醉+正念减压+冷敷方案：适用于血管条件差的患者，IVRA阻断血管痛觉，正念减压缓解焦虑，冷敷减少局部出血。2023年研究显示，该方案置管成功率（97.2%）显著高于传统组（90.1%），术后24小时穿刺部位疼痛评分（NRS0.3±0.1分）显著低于传统组（1.5±0.4分），因多模式干预覆盖了术中与术后早期的疼痛[15]。

结束语

综上所述，PICC置管术局部麻醉策略已从传统盲法浸润发展为超声引导精准阻滞+多模式联合镇痛，通过局麻药优化、技术创新及辅助手段的协同作用，疼痛控制效果显著提升，患者全程NRS评分可控制在2分以下，置管成功率与满意度大幅提高。然而，当前研究仍面临特殊人群适配性不足、并发症防控数据缺失、评价标准不统一等挑战，需未来研究重点突破。

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