ICG示踪下腹腔镜前哨淋巴结切除在早期子宫恶性肿瘤中的应用

【摘要】目的：探究ICG示踪下腹腔镜前哨淋巴结切除在早期子宫恶性肿瘤患者中的可行性。方法：选择2022年6月至2024年6月于惠州市中心人民医院住院接受腹腔镜手术治疗的子宫恶性肿瘤患者共计42名，通过观察ICG示踪下检测前哨淋巴结的准确性、灵敏度以及特异度，从而有效帮助术者快速定位前哨淋巴结位置，指导早期子宫恶性肿瘤患者的淋巴结清扫范围。采取随机对照实验法，将ICG示踪下腹腔镜前哨淋巴结切除术+全子宫切除或广泛全子宫切除术与直接进行腹腔镜腹膜后淋巴结清扫+全子宫切除或广泛全子宫切除术治疗早期宫颈癌、子宫内膜癌的效果予以对比分析。应用统计分析软件SPSS26.0进行数据分析。结果：ICG示踪的前哨淋巴结检出率为100%，观察组观测准确性、灵敏性高；观察组患者手术时间及术后腹腔引流管留置时间短于对照组，术中出血量较对照组降低，P＜0.05。结论：结合ICG示踪下腹腔镜前哨淋巴结切除，缩小淋巴清扫范围，减少手术创伤，降低了手术并发症的发生，提高了患者生活质量。

【关键词】ICG示踪；腹腔镜前哨淋巴结切除；早期子宫恶性肿瘤；可行性

子宫恶性肿瘤作为一种最常见的生殖器官肿瘤[1]，伴随着科技的发展、社会的进步以及我们对疾病认知程度的逐渐加深，其筛查手段也、治疗方案也不断更新，除了手术，还有新辅助化疗、免疫治疗、基因治疗、生物疗法等。开腹手术虽然技术成熟，但由于术后恢复时间相对长、术中切口大、并发症多等缺点，随着医疗技术不断发展，腹腔镜技术在子宫恶性肿瘤中逐步被推展应用[2]。子宫恶性肿瘤的主要转移途径为腹膜后淋巴结转移，但大量的临床实践证明，在子宫恶性肿瘤的早期病例中，淋巴结转移率并不高，且系统性清扫淋巴结并发症较多。前哨淋巴结是机体内最早接受肿瘤转移的淋巴结，所以，我们能够认为前哨淋巴结（SLN）的病理结果从理论上来说能够对其所在区域淋巴结的转移状态进行预测[3]。示踪剂是SLN显影关键物质，SLN需要通过相关示踪剂才能进行对应检取。相比其他同类型示踪剂，吲哚菁绿（ICG）能更为清晰、可见光下观察到淋巴结、淋巴管及深处SLN，优势较多。由此可见，研究分析ICG示踪下腹腔镜前哨淋巴结切除在早期子宫恶性肿瘤中的应用效果具有一定现实意义。

1资料与方法

1.1一般资料

本研究选择2022年6月至2024年6月于惠州市中心人民医院住院接受腹腔镜手术治疗的早期子宫恶性肿瘤患者共计42名，其中子宫内膜癌患者22例，宫颈癌患者20例。本研究通过我院伦理委员会审核通过，患者及家属签署知情同意书后，采用随机数表法抽样分组，研究对象接受到抽样号后，根据随机数字分配法将所有入选者分成观察组与对照组，观察组患者22例（内膜癌11例，宫颈癌11例），对照组患者20例（内膜癌11例，宫颈癌9例）。观察组接受ICG示踪下腹腔镜前哨淋巴结切除+全子宫切除或广泛全子宫切除；对照组直接进行腹腔镜腹膜后淋巴结清扫（盆腔淋巴结切除术或盆腔淋巴结切除+腹主动脉淋巴结切除）+全子宫切除或广泛全子宫切除。纳入标准：（1）术前均有明确病理；（2）年龄36～74岁；（3）（FIGO2018）分期为IA1期、IA2期和IB1期肿瘤直径<2cm的宫颈癌和子宫内膜癌I期；（4）术前病理诊断明确为宫颈癌、子宫内膜癌，病理类型为宫颈鳞癌、腺癌或腺鳞癌和中高分化子宫内膜样腺癌，无其他部位恶性肿瘤，术前影像评估区域淋巴结无转移；排除标准：（1）合并其他部位恶性肿瘤；（2）术前行盆腔放疗；（3）全身营养状况欠佳；（4）对ICG过敏；（5）术前影像学发现淋巴结肿大者；

1.2方法

1.2.1 ICG示踪注射方法

采用气管插管全麻，于脐上2cm做一长约1.5cm切口，建立CO2气腹，置入腹腔镜，探查患者盆腹腔情况，探查完毕行宫颈注射，用1ml无菌注射器在宫颈正常组织内分2点（3点、9点）各注射ICG（丹东医创药有限公司，1.25mg/ml）1ml（深浅各注射0.5ml）。

1.2.2术操作及淋巴结分拣

所有入组者均选择头低分腿位，气管插管全麻后，脐上2cm做约1.5cm长度的切口，并建立气腹。观察组建立气腹探查完毕后应用ICG溶液用1mL无菌注射器在宫颈正常组织内分2点（3点、9点）各注射ICG（1.25mg/mL）1mL（深浅各注射0.5mL），10分钟后ICG染色的淋巴结即为前哨淋巴结（SLN），采取彩色荧光模式下观察并对染绿边缘进行切除，切换黑白荧光与彩色荧光模式从而完成盆腔内部的整体评估，SLN由主刀医生捡取。进行前哨淋巴结单独切除后，标本离体后立即送至病理科对标本予以术中快速病理检查，若存在SLN（+）提示转移，则宫颈癌进一步采取广泛性子宫切除+盆腔淋巴结切除术，子宫内膜癌进一步采取全子宫切除+盆腔淋巴结切除+腹主动脉淋巴结切除等腹膜后淋巴结切除技术；若为阴性不继续采取淋巴切除术，手术操作均由同一熟练掌握腹腔镜SLN切除技术的团队进行。

1.3观察指标

1.3.1手术情况记录

记录手术时间长短及术中出血量。

1.3.2前哨淋巴结检出情况

将已切除淋巴结进行分拣，置入不同标本袋内送检，通过病理科对切除的淋巴结进行染色、制片后，对观察组前哨淋巴结检出情况以及对照组切除淋巴结术后病理阳性情况、检出淋巴结数量进行统计分析。

1.3.3淋巴结检出情况

检测总例数为N；记录术后病理检测区域淋巴结转移例数为N1；区域淋巴结无转移例数为N2；前哨淋巴结检出阳性例数为N3，前哨淋巴结检出阴性例数为N4。真阳性：术中诊断为前哨淋巴结发生转移，术后病理提示存在转移；真阴性：术中诊断为前哨淋巴结未发生转移，术后病理提示未发生转移。假阳性：术中诊断为前哨淋巴结发生转移，术后病理提示未发生转移

1.3.4术后并发症、术后不良反应观察

记录观察组术后不良反应及对两组术后并发症（术后淋巴囊肿、淋巴漏、术后感染）进行对比记录。

1.4统计学分析

应用SPSS26.0进行分析，以±s作为计量资料的表现形式，并予以独立样本t检验判断其是否存在统计学意义，（n,%）作为计数资料的表现形式，并应用X2检验，P＜0.05为存在统计学意义。

2结果

2.1一般资料比较

详见表3.1、3.2，两组中宫颈癌、子宫内膜患者一般情况对比无差异（P＞0.05）。

表3.1两组中宫颈癌患者一般情况比较

表 3.2  两组中子宫内膜癌患者一般情况比较

2.2手术情况分析

详见表3.3、3.4，观察组手术时间为2~3.5h，术中出血量30~100mL，术后腹腔引流留置时间2~4日；对照组手术时间为3~6h，术中出血量100~200mL，术后腹腔引流留置时间4~7日；两组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流管留置时间对比发现，观察组宫颈癌、子宫内膜癌患者手术时间、术后腹腔引流管留置时间均较对照组缩短（P＜0.05），术中出血量较对照组降低（P＜0.05）。

表3.3宫颈癌患者手术情况比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05

表3.4子宫内膜癌患者手术情况比较（）

注：与对照组比较，*P＜0.05

2.3 ICG示踪对早期子宫恶性肿瘤前哨淋巴结检出情况分析

详见表3.5，本研究中观察组22例应用示踪剂ICG，针对其对前哨淋巴结检出情况进行分析，前哨淋巴结的检出率为100%（22/22），观察组病理结果表明3例有区域淋巴结转移，其中2例属于术后病理SLN为阳性，1例为术中冰冻病理阳性，行腹膜后淋巴结清扫，术后病理提示区域淋巴结转移，前哨淋巴结阴性，因此ICG对早期子宫恶性肿瘤SLN观测准确性=95.45%（21/22），敏感性=100%（2/2），特异性=95%（19/20），阳性预测值=66.67%(2/3)，阴性预测值=100%（19/19）。

表3.5  观察组前哨淋巴结检出情况（n=22）

注：计算公式如下，阳性预测值=真阳性/(真阳性+假阳性)；阴性预测值=真阴性/(真阴性+假阴性)；准确性=（真阳性+真阴性）/总病例数；灵敏度=真阳性/(真阳性+假阴性)；特异度=真阴性/(真阴性+假阳性)。

2.4淋巴结检出情况比较

详见表3.6，观察组、对照组共检出淋巴结分别为126、418枚，观察组清扫淋巴结中存在阳性淋巴结有29枚，占总数的23.02%，平均个数1.31枚/例，对照组发现23枚，平均个数1.15枚/例，占总数的5.50%。与对照组相比，观察组清扫淋巴结个数少（P＞0.05），平均每例患者清扫阳性淋巴结个数较多，检出率较高，两组区域淋巴转移无差异（P＞0.05）。

表3.6两组淋巴结检测情况分析

注：阳性淋巴结与对照组比较，*P﹥0.05.

2.5观察组不良反应及两组术后并发症

详见表3.7、3.8，在我们的研究中，观察组22例均未出现吲哚菁绿不良反应（发热、眼结膜充血、浮肿、休克）。两组患者在手术干预期间均未存在严重并发症。与对照组相比，观察组宫颈癌、子宫内膜癌患者术后并发症总发生率较低（P＜0.05）。

表 3.7  宫颈癌患者术后并发症发生情况（n，%）

  表 3.8  子宫内膜癌患者术后并发症发生情况（n，%）

3讨论

子宫恶性肿瘤是一种具有严重危害性的妇科恶性疾病，常见类型包含子宫内膜癌及宫颈癌，子宫恶性肿瘤规范手术方案为全子宫（或广泛性子宫切除）切除+盆腔淋巴结清扫术或腹主动脉旁淋巴结切除术。然而据统计早期子宫颈癌淋巴结转移率不足20%，早期子宫内膜癌淋巴结转移发生率低于10%，意味着80%以上的患者无需系统切除淋巴结[4、5]。而经切除淋巴结干预的患者中，超过80%并未存在癌转移[6]。另有研究表明系统性淋巴结切除的早期子宫内膜癌患者并未显著改善生存[7]，且系统性淋巴结切除存在损伤风险和并发症，严重影响患者生活质量。科学有效的实行淋巴结切除术，是目前妇科恶性肿瘤临床治疗领域的一个重要研究课题。随着腹腔镜技术的发展，凭借着其解剖清楚、损伤小、损伤小、出血少、恢复快等优势，腹腔镜手术已经成为治疗早期宫颈癌及子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤手术治疗的主要手段。

ICG是一种生物相容性较优、无不良反应的三碳花菁系近红外荧光染料，流体动力学直径为1.2nm。近年来ICG被逐步应用于乳腺外科、神经外科、眼科等领域，在手术中应用其示踪可以在不造成淋巴结损害的情况下实现对SLN的切除，有效预防肿瘤细胞溢出的情况。前期研究发现，经ICG示踪下应用荧光淋巴造影，可以观测并切除更多淋巴结，达到提升手术效果的作用。将ICG注射入肿瘤周围时，ICG不仅能与组织内白蛋白结合产生局部组织荧光作用定位肿瘤；还能够与淋巴系统内白蛋白相结合，留存于淋巴系统内，从而实现淋巴引流的导航作用[8]。而后者即能监测SLN。注射方式分为静脉内注射及瘤周注射，在子宫恶性肿瘤腹腔镜手术干预中，一般选择宫颈注射和浆膜下注射，后者经内镜下观察虽然能精确肿瘤位置，标记肿瘤的作用，但经内镜下定位需与影像科合作，增加手术复杂性，增加住院费用；而前者是选择在宫颈正常组织内分2点注射ICG溶液。这一操作手段简便容易、可缩短手术时长。此外根据分期选择不同的注射时期，有助于帮助不同情况的患者进行ICG注射。

我们研究显示，采取ICG示踪观察下，前哨淋巴结的检出率为100%（22/22），观察组病理结果表明3例有区域淋巴结转移，其中2例属于SLN为阳性，1例为SLN假阳性，行腹膜后淋巴结清扫，病理提示区域淋巴结转移，因此ICG对早期子宫恶性肿瘤SLN观测准确性=95.45%（21/22），敏感性=100%（2/2），特异性=95%（19/20），阳性预测值=66.67%(2/3)，阴性预测值=100%（19/19）。提示其具有较高准确性以及灵敏性，ICG示踪下可有效指导早期子宫恶性肿瘤的淋巴结清扫范围。在两组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流管留置时间等情况研究发现，观察组中患者手术时间及术后腹腔引流管留置时间短于对照组，术中出血量减少，提示ICG示踪的应用不仅不增加手术时间，还能迅速定位SLN，避免手术盲目性，缩短手术时间，结果证明ICG示踪下腹腔镜前哨淋巴结切除技术是安全可行的。在进行淋巴结清扫的相关研究中发现，与对照组相比，观察组清扫淋巴结个数少（P＞0.05），平均每例患者清扫阳性淋巴结个数较多，检出率较高，两组区域淋巴转移率无差异（P＞0.05）。本次研究提示早期子宫恶性肿瘤淋巴转移风险低，广泛行系统性淋巴结清扫意义不大。术后并发症情况也是决定早期子宫恶性肿瘤预后的关键因素，严重术后并发症增加住院时间，影响入组者生活质量。我们研究显示，与对照组相比，观察组患者不良反应未增加，但并发症总发生率较低，提示ICG示踪不会增加术后并发症的发生率，相比单纯淋巴清扫安全性较优。

综上所述，ICG可作为一种安全有效的示踪剂，可有效帮助术者快速定位前哨淋巴结位置，指导早期子宫恶性肿瘤患者的淋巴结清扫范围，利用ICG示踪技术，显示并切除前哨淋巴结后再行术中快速病理诊断，从而精准指导手术范围，并针对术后病理结果进行进一步治疗干预。

参考文献

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基金项目：惠州市科技计划项目（编号：2022CZ010027）

作者简介：纪燕琴