1例糖尿病足合并多器官功能障碍患者的护理

【摘要】病史摘要：患者，男性，53岁。患者2型糖尿病史15年，诉4月余前无明显诱因出现右足破溃、红肿，到当地医院就诊，予换药及调控血糖对症治疗，3月余前无明显诱因出现左足破溃，红肿，曾到某三甲医院就诊，行右大腿取皮，右足清创术，并行植皮术，植皮未成活。现为进一步诊治，收入我病区。

症状体征：患者右足背可见7cm*6cm*1cm创面，基底小于25%黑色坏死组织，大于75%黄色脂肪组织，左足底可见4cm*1cm*1cm创面，环形潜行，基底100%黄色腐肉，右足二、三、四、五足趾内侧面溃烂，基底100%黄褐色腐肉。自觉胸闷、气促，血氧饱和度低。

诊断方法：结合患者病史、局部伤口表现、实验室检查结果及辅助检查结果进行诊断。

治疗方法：给予抗感染、胸腔闭式引流、血液透析、胰岛素降血糖、强心、利尿、扩血管、营养支持、补充白蛋白等对症治疗；

临床转归：患者神志清，反应可，左足创面愈合佳，植皮成活良好，已拆线，右足创面、左大腿取皮区基本愈合。定期电话随访，患者伤口愈合良好。

【关键词】糖尿病足；多器官功能障碍；护理；感染

引言

糖尿病足是糖尿病患者因糖尿病所致的下肢远端神经病变和/或不同程度的血管病变导致的足部溃疡和/或深层组织破坏，伴或不伴感染[1]，糖尿病足溃疡（diabetic foot ulcer，DFU）是糖尿病患者致残、致死的主要原因之一，临床患病率逐年上升[2]。由于患者机体免疫功能的衰退，在患有糖尿病的同时，常会伴有身体各个器官功能的衰竭，病情变化快且危急。本文分享一例糖尿病足合并多种器官功能衰竭患者的护理，旨在为广大护理同行处理同类病情提供参考。

临床资料

一、 一般资料

患者，男性，53岁，高中文化，货车司机，4个月余前无明显诱因出现右足破溃、红肿，到当地医院就诊，予换药及调控血糖对症治疗，3个月余前无明显诱因出现左足破溃，红肿，曾到广州市某三甲医院就诊，行大腿取皮，右足清创植皮术，植皮未成活，现为进一步诊治，收入我病区。家族史：父亲、母亲以及妹妹均患糖尿病。

二、 检查

1.生命体征情况：患者神志清，生命体征稳

2.实验室检验结果：急诊血常规+C反应蛋白组合：C反应蛋白(快速)68.03mg/L ，白细胞17.55x10^9/L ，红细胞 3.29x10^12/L ，血红蛋白87g/L ，血小板522x10^9/L ；出、凝血常规：D-二聚体(D-D)测定4.20mg/L FEU ，活化部分凝血活酶时间 39.9秒，纤维蛋白原 3.77g/L；心梗组合：血清降钙素原0.26ng/mL ，高敏肌钙蛋白0.214ng/mL ，B型钠尿肽前体测定40530pg/ml ；糖化血红蛋白： 7.80% ；生化：钾5.1mmol/L，尿素53.5mmol/L,肌酐392umol/L

3.辅助检查结果示：心脏彩超：可疑冠心病，请结合临床。左房左室增大。主动脉瓣关闭不全（轻微） 二尖瓣关闭不全（中度）。三尖瓣关闭不全（轻-中度） 肺动脉高压（中度）。心包积液（少量） 左侧大量胸腔积液。

2022年3月22日，床边胸片正位：1.双肺渗出，双侧胸腔积液。

2022年3月29日，体表包块彩超：右小腿低回声区，考虑脓肿形成；双下肢静脉彩超,双下肢动脉彩超：双下肢动脉硬化性改变伴双侧股总动脉斑块，STENOSIS均﹤50%。双下肢深静脉血流通畅，未见血栓形成。双大隐静脉通畅，根部未见扩张。双小腿未见明显扩张交通静脉。

2022年4月4日，胸部CT平扫+三维：1.双肺炎症。2.右侧胸腔少量积液。3.右肺上叶纤维灶及节段性不张；双肺多发小结节，考虑慢性炎性结节。4.心腔密度减低，考虑贫血改变；心包少量积液；主动脉及冠状动脉硬化。5.双侧胸壁皮下水肿。6.腹腔积液。

4.局部伤口评估：患者右足背可见7cm*6cm*1cm创面，基底小于25%黑色坏死组织，大于75%黄色脂肪组织，左足底可见4cm*1cm*1cm创面，环形潜行，基底100%黄色腐肉，右足二、三、四、五足趾内侧面溃烂，基底100%黄褐色腐肉。

三、 诊断与鉴别诊断

结合患者病史、局部伤口表现、实验室检查结果及辅助检查结果，诊断为：1.2 型糖尿病足病；2.2 型糖尿病伴多个并发症。 1)糖尿病肾病3.心力衰竭4.肺部感染5.胸腔积液(双侧)。

1.病史情况：2型糖尿病史15年。

2.局部伤口情况：患者右足背可见7cm*6cm*1cm创面，基底小于25%黑色坏死组织，大于75%黄色脂肪组织，左足底可见4cm*1cm*1cm创面，环形潜行，基底100%黄色腐肉，右足二、三、四、五足趾内侧面溃烂，基底100%黄褐色腐肉。

 3.实验室检查情况： 血糖、糖化血红蛋白升高；WBC、CRP、PCT升高，肾功能： 尿素、肌酐升高，心功能异常， 左足底创面分泌物培养结果是细菌生长。

四、 治疗

1.全身治疗：患者在内分泌科就诊后给予舒普深、特治星、美平、斯沃抗感染。凯那改善微循环，患者肌酐水平仍较高，白蛋白水平较低，非血透日尿量偏少，予以白蛋白+速尿，补充白蛋白以及维持肾脏灌注，保护肾功能。患者有肾性贫血，予促红细胞生成素促进造血；患者血红蛋白降低，予红细胞悬液输血（2次），心率偏快，心功能较差，予倍他乐克+可兰特降压控率，诺欣妥、可兰特改善心衰，患者胃纳差，精神、睡眠欠佳，予静脉及肠内营养，吗丁啉促胃动力、静脉泮托拉唑抑酸护胃、间断使用胃复安止呕治疗，金双歧调节肠道菌群，胰岛素降糖，思诺思助眠。由于患者双侧胸腔积液，予双侧胸腔穿刺置管引流，此外伴有心肾功能不全，密切关注患者出入量，保持出超（500-1000ml），4月4日开始行血液透析减轻容量负荷，并定期规律血透。

2.局部伤口治疗：以足部、大腿清创换药，右下肢脓肿清除术，4月11日行左足破溃处清创术；2022年6月2日在全麻下行左足慢性溃疡修复术，双层人工真皮移植术；2022年6月9日在全麻下行左足慢性溃疡修复术；2022年6月23日全麻下行左足慢性溃疡修复术，游离皮片移植术。术程顺利，术后予负压吸引治疗。

3.健康教育：通过教育使患者改变日常不良行为。患者是一名职业司机，饮食不规律，既往偶有恶心、呕吐，指导患者规律、定量饮食。密切监测血糖，依照患者进食情况及血糖控制情况，调整胰岛素用量。患者中度贫血，低钠血症，考虑摄盐不足以及清创、血透、伤口换药等操作失血有关，表现为营养摄入不足，给予患者饮食指导，同时嘱患者进食优质蛋白，少进食粥、面等易升血糖食物，NRS 2002评分4分，SGA评级B级。建议：1、目标能量2000-2200Kcal/d，蛋白质1.2g/kg.d（维持透析前提下，优质蛋白为主）；2、经口进食，鼓励三正餐匀浆可逐渐增加份量及增稠，逐渐向固体食物过渡，另，本院肠内营养配制室糖尿病型全营养液，250ml tid（暂供能750Kcal/d，蛋白35g/d）；视患者摄入及耐受情况，予相应调整。3、部分辅助静脉营养，并视病情逐渐减量。另外指导患者规律服药和监测血糖，提高治疗依从性。

4.生活护理。(1)口腔护理:由于粪便检查提示真菌阳性（有孢子，无菌丝），考虑其长期使用抗生素，予以制霉菌素漱口预防口腔黏膜白斑。(2)皮肤护理:该糖尿病者长期卧床,机体抵抗力差,易发生压疮,因此护理人员每2 h翻身1次,指导患者休息或睡觉时抬高右下肢，促进回流。注意保护受压部位皮肤情况，防压疮。患者大便失禁，为稀糊状，无明显腹痛不适，予以完善大便常规检查，蒙脱石散止泻治疗。并予生理盐水棉球清洗，无菌方纱拭干水分，造口粉涂抹，喷3M液体保护膜，贴造口袋收集大便，减少肛周皮肤摩擦，若不予肛袋密封，局部予外涂氧化锌软膏或贝复新凝胶，1-2次/天，尽可能保持肛周干燥。

5．心理护理：患者住院周期长,长期卧床，合并多种疾病，对于照护者而言，照护难度高。因此护士不仅需要对患者注意心理疏导，还要对照护者进行针对性地指导，以此达到提高患者生活质量的目的[3]。

五、 治疗结果、随访及转归

患者神志清，反应可，食欲、睡眠以及精神较前好转，感染指标较前下降，左足创面愈合佳，植皮成活良好，已拆线，右足创面、左大腿取皮区基本愈合。出院后全休3月，定期每2-3天换药，保持创面清洁，外用抗瘢痕药，戴弹力套至少半年以上，订制支具，坚持康复功能锻炼，加强营养。定期教授门诊复查，不适及时就诊：内分泌内科、心内科、肾内科、呼吸内科、神经内科随诊。两个月后随访，患者足部伤口愈合。对医护工作满意度良好。

讨论

2型糖尿病(Type 2 diabetes,T2DM)继发感染，可出现脓毒症甚至发展为多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome,MODS)。MODS是指机体在严重创伤、休克、感染等严重急性应激下，出现多个器官或系统同时或序贯发生功能障碍的临床综合征，与失控的炎症反应密切相关[4]。该患者长期高血糖,微血管受损,引发糖尿病肾病、胃肠病变、心肌病变，心脏负担加重,继之出现心衰。同时糖尿病患者白细胞杀伤功能低下,感染不易控制。该例患者双足溃疡，感染引起的肾衰、心衰、糖尿病胃轻瘫，是本次的护理重点。

首先，有效抗感染是阻止病情发展的关键措施，根据患者病情变化合理使用抗菌药物。患者糖尿病足合并感染，药敏提示铜绿假单胞菌以及金黄色葡萄球菌感染，用美平以及斯沃等抗感染治疗、右腿脓肿切开引流，清创并积极换药，促进创面愈合，定期复查感染指标。5月7日患者胸部CT提示炎症较前加重，考虑右下肢切开引流后感染局部入血所致，使用美平抗感染联合利奈唑胺抗感染，5月18日考虑患者长期体温正常，炎症指标基本正常，抗感染已足疗程，予降阶梯治疗，药物同时覆盖铜绿、金葡、厌氧菌，结合肾功能，改特治星抗炎治疗。

其次，由于患者不能平卧，颜面部稍浮肿，结合近期液体出入量均为入超，予及时行血液透析减轻容量负荷，患者双侧胸腔引流液多，proBNP以及TnT较高，考虑漏出性胸腔积液与基础疾病相关（尿毒症静水压升高），继续透析治疗原发疾病；患者胸水引流量多，密切关注气促情况和血二氧化碳水平、心率和呼吸频率，间断夹闭引流管，减少引流量，避免进一步加重蛋白丢失；同时积极纠正低蛋白血症；复查双侧胸水常规、生化、NT ProBNP，动态观察胸水性质，排除合并导致渗出液相关病因。

另外，患者健康教育、心理疏导、营养管理、调控血糖、基础护理等是糖尿病足治疗的基础。通过内外科协作，采用以内科治疗为基础、外科为主导的个体化治疗模式，并辅以先进治疗方法，同时对患者进行心理社会干预，为患者争取最大收益。[6]

经过基础治疗，在患者全身和局部循环和微循环得到改善，感染炎症得到控制，心肺肾功能基本稳定的情况下，进行创面的手术治疗。针对患者的血管情况、坏死程度、经济状况等，4月11日行左足破溃处清创术；2022年6月2日在全麻下行左足慢性溃疡修复术，双层人工真皮移植术；2022年6月9日在全麻下行左足慢性溃疡修复术；2022年6月23日全麻下行左足慢性溃疡修复术，游离皮片移植术。术程顺利，术后予负压吸引治疗。研究表明[5]，负压封闭引流技术治疗糖尿病足溃疡效果确切，可提高治疗有效率，减少换药次数，促进溃疡愈合，缩短创面愈合时间，降低疼痛评分和并发症发生率，提高治疗满意度。

最后通过定期电话随访了解患者出院后的治疗依从性以及伤口进展情况，和患者保持良好沟通，为患者伤口护理及足部护理提供建议和帮助。该例患者伤口愈合良好，供各位同仁参考。

参考文献

[1]谷涌泉.中国糖尿病足诊治指南[J].中国临床医生杂志,2020,48(01):19-27.

[2]叶莹,赵楠,戴薇薇,等.基于Wagner分级的糖尿病足溃疡智能分级系统的构建及验证[J].护理学杂志,2022,37(10):23-25.

[3]卢江虹,黄永霞,张丽华,等.1例社区居家疑难糖尿病足溃疡患者护理体会[J].检验医学与临床,2021,18(6):860-862.

[4]袁丽萍,张丽玲,江淼,等.2型糖尿病合并感染多器官功能障碍综合征与干扰素调节因子5基因多态性的关联性[J].中华医院感染学杂志,2021,31(14):2099-2103.

[5]负压封闭引流技术在糖尿病足溃疡治疗中的应用研究）

[6]张帅.糖尿病足溃疡治疗研究进展[J].中国城乡企业卫生,2022,37(02):61-64.DOI:10.16286/j.1003-5052.2022.02.021.