医保支付方式改革背景下公立医院会计核算优化路径分析

摘要：本文以新公共管理理论和成本效益理论为基础，从构建“预算 - 核算 - 成本 - 绩效”一体化管理体系、推进基于DRG/DIP的病种成本核算工作、强化会计信息化与大数据技术实际应用、完善内控机制与风险预警体系建设、提升财务人员政策理解与专业能力这五个维度，系统地探讨会计核算优化的具体实施路径，通过多维度协同开展改革工作，公立医院能够达成会计核算从“核算型”往“管理型”的转变目标。

关键词：医保支付方式改革；公立医院；会计核算；优化路径；成本管理

医保支付方式是医疗服务价格和资源配置核心杠杆，其改革进程直接影响公立医院运营模式与管理逻辑，随着DRG/DIP付费改革在全国范围全面推开，传统按项目付费模式下以量补价增长路径逐渐式微，按价值付费导向下对医疗服务质量成本控制及运营效率综合考量取而代之。

1 公立医院会计核算面临的挑战

1.1 以收入为中心转向以成本为中心的转型滞后

长久以来公立医院会计核算体系以“收入导向”作为核心，核算逻辑与激励机制围绕医疗服务收入来展开，但医保支付方式改革把医院经济收益和服务成本质量直接挂钩，要求医院从“多收得多”模式转向“优效优价”模式，在这样的背景之下传统核算模式转型滞后问题凸显出来，现行会计科目设置仍然是以收入分类作为主要方式，缺乏对成本动因进行精细化追踪的有效手段，难以准确归集不同病种不同诊疗环节的资源消耗。

成本核算跟预算管理以及绩效考核相互脱节，使得医院在DRG/DIP付费模式下难以依靠核算数据优化资源配置，部分医院虽然已经开展成本核算工作，但仅仅停留在科室级总成本分摊这个层面，无法细化到医疗服务项目或者病种，导致在面临按病种付费情况时，很难判断具体病例的盈亏平衡点，从而影响临床路径调整以及成本控制方面的决策。

1.2 医疗服务项目成本与病种成本核算的薄弱环节

医保支付方式改革的核心要点是“按价值付费”，而价值衡量的重要基础是精准成本数据，当前公立医院在医疗服务项目成本与病种成本核算方面存在显著短板，一方面医疗服务项目成本核算颗粒度不够充足，现行核算大多采用“自上而下”成本分摊法，把医院总成本按人员、设备、材料等要素分摊到科室，再粗略地分摊至医疗服务项目，忽略了不同项目在资源消耗强度上的差异，这种“大锅饭”式核算使得项目成本和实际消耗相互脱节，无法为医保支付标准谈判提供科学依据，另一方面病种成本核算缺乏标准化实施路径。

DRG/DIP付费要求按疾病诊断分组核算成本，然而公立医院在病种成本归集时面临三大方面难题，一是病例分型比较复杂，同一DRG组内病例的并发症、诊疗方案差异可能造成成本波动，现有核算难以进行有效区分，二是间接成本分摊规则不够清晰明确，如行政后勤费用、设备折旧等怎样合理分配到不同病种缺乏统一标准，三是临床数据和财务数据相互割裂，电子病历系统中的诊疗行为数据与财务系统的成本数据未实时对接，导致病种成本核算滞后且准确性不足[1]。

1.3 信息化支撑不足与数据孤岛现象

大多数医院的HIS、LIS、PACS和财务核算系统都是独立运行的，存在数据标准不统一以及接口不互通的问题，如耗材采购数据是在物资管理系统中记录的，使用数据则是在HIS里体现出来，而成本核算需要手动整合这两者的数据，这就造成效率低下还容易出错，另外一方面，会计核算系统的功能比较单一，缺少智能化的分析工具，现有的系统大多停留在凭证录入和账务处理等基础功能上，很难实现对成本数据进行动态追踪以及多维度分析，部分医院因为担心数据泄露或者系统稳定性方面的问题，对跨部门数据整合持有谨慎的态度，这进一步加剧了核算数据的碎片化情况。

1.4 财务人员对医保政策与核算融合的认知短板

医保支付方式改革可不只是支付规则做调整，而是对医院运营逻辑进行重新构建，这就要求财务人员得具备“医保政策+会计核算+临床业务”的复合型能力，但目前公立医院财务人员的认知和能力有明显短板，他们对医保政策的理解仅仅停留在表面，大多数财务人员只知道DRG/DIP的分组规则，对于其背后“激励医院降本增效”的政策逻辑以及不同付费方式对医院经济运行的影响缺少深入分析，这使得核算工作难以主动去适配政策要求[2]。

2 公立医院会计核算优化的具体路径

2.1 构建“预算-核算-成本-绩效”一体化管理体系

“预算 - 核算 - 成本 - 绩效”一体化管理体系作为公立医院适应医保支付方式改革核心抓手，其目标在于实现资源配置、过程管控与结果评价闭环管理，在预算环节要打破传统“基数 + 增长”粗放模式，建立以DRG/DIP病种成本为导向预算编制机制，结合历史病种成本数据、医保支付标准及临床路径规范，把预算指标细化到病种、科室及医疗服务项目，形成“医院总预算，科室预算，病种预算”三级预算体系，如对高频率、高成本病种单独编制预算并明确人力、耗材、设备等资源消耗标准，在核算环节要强化预算执行过程动态监控，通过会计核算系统实时追踪预算执行进度，将核算数据和预算指标进行比对分析，及时发现超支或节约情况并作出预警。

成本管理需嵌入预算与核算全流程，通过作业成本法将科室成本细化到具体医疗服务项目，再结合DRG/DIP分组规则归集病种成本，实现“预算控制成本、核算反映成本、成本引导预算”联动机制，绩效评价环节要建立和预算执行、成本控制挂钩考核体系，将病种成本达标率、预算执行率、医保结余率等指标纳入科室及个人绩效考核，形成“预算有目标、核算有跟踪、成本有控制、绩效有反馈”一体化管理闭环，推动医院从“被动执行”转变为“主动优化”[3]。

2.2 推进基于DRG/DIP的病种成本核算体系建设

基于DRG/DIP的病种成本核算体系建设是达成“按价值付费”的基础，要从核算对象、方法、流程这三个维度推进改革工作，在核算对象方面，需突破传统科室成本核算存在的局限，以DRG/DIP分组作为核心单元明确每个病种组成本构成，涵盖直接成本和间接成本，对于直接成本，借助HIS系统实时采集诊疗过程里的耗材使用、药品消耗、医生工时等数据，实现“诊疗行为，资源消耗，成本归集”的精准对应，对于间接成本，采用“作业成本法+成本动因分摊”模式，如按科室门诊量、住院床日等动因把行政费用分摊到不同病种组，提升成本分摊的合理性[4]。

在核算方法上，建立“标准成本+实际成本”双轨核算机制，标准成本基于临床路径进行制定，作为成本控制的基准值，实际成本通过实时数据采集来动态计算，用于分析成本差异并且追溯原因，在核算流程上，打通临床数据与财务数据之间的壁垒，通过信息化系统实现电子病历、物资管理、财务核算系统的互联互通，自动提取病种诊断、治疗方式、资源消耗等数据，生成病种成本核算报表。

2.3 强化会计信息化与大数据技术的应用

会计信息化跟大数据技术是提升核算效率和精度的重要支撑，要从系统架构、数据整合、智能分析这三个层面推进建设工作。在系统架构方面，构建“云平台 + 模块化系统”的会计信息化体系，以医院数据中心作为核心，整合财务核算系统、HIS、LIS、PACS、物资管理系统等数据源，达成数据的集中存储与共享目标。开发模块化的会计核算功能模块，如预算管理模块、成本核算模块、DRG/DIP 专项分析模块等，满足不同场景下的核算需求。

在数据整合方面，制定统一的数据标准与接口规范，解决“数据孤岛”这个问题，例如对药品、耗材赋予唯一编码，保证物资管理系统与财务系统的名称、规格、价格数据保持一致，将电子病历中的诊断代码（ICD - 10）、手术操作代码（ICD - 9 - CM - 3）和 DRG/DIP 分组器进行对接，实现病种分组与成本数据的自动匹配。在智能分析层面，引入大数据分析工具，实现核算数据的深度挖掘与动态监控操作[5]。

2.4 完善内控机制与风险预警体系

在医保支付方式改革的大背景下，公立医院正面临着成本超支、医保拒付以及数据失真等各类风险，所以需要通过完善内控机制与风险预警体系来实现合规运营和风险防控，在内控机制建设方面，要构建“岗位分工，流程规范，权限控制”这样的三级内控框架，明确预算编制、成本核算、医保结算等关键岗位的职责分工，形成“预算编制岗不参与执行、成本核算岗不直接干预临床”的制衡机制，制定标准化的核算流程，如病种成本核算需经过“数据采集，成本分摊，差异分析，结果审核”这四步流程，且每个环节都要设置复核节点，通过信息化系统实现权限分级管理[6]。

结论：

上述路径的协同实施，有助于公立医院会计核算从传统的“事后记账”转向“事前预测、事中控制、事后评价”的全流程管理，不仅能够提升医院适应医保支付方式改革的能力，还能为公立医院实现高质量发展提供坚实的财务保障。

参考文献：

[1]兰玲艳,陈晶晶.新政府会计制度下公立医院财政专项资金核算与管理[J].中国乡镇企业会计,2025,(10):28-30.

[2]吴昊.政府会计制度下公立医院财务管理分析[J].投资与创业,2025,36(10):35-37.

[3]宋东蕊.新政府会计制度下公立医院会计核算的难点及对策[J].财经界,2025,(10):119-121.

[4]李子祺.新政府会计制度下公立医院会计核算的问题与完善[J].财讯,2025,(06):136-138.

[5]姚斌.公立医院会计核算中存在的问题与对策研究[J].财讯,2025,(05):163-165.

[6]罗其凤.新会计制度下公立医院会计核算的难点及对策探析[J].中国乡镇企业会计,2025,(04):29-31.