医护一体化协作模式在危重症机械通气患者谵妄预防中的应用

【摘要】目的：探讨医护一体化模式在预防ICU谵妄中的应用。方法：选取2024年1月~2024年12月本院重症医学科收治的危重症患者112例，随机分为观察组和对照组两组，各56例。对照组予常规危重症机械通气患者护理干预，观察组则实施医护一体化协作模式。评价并比较两组患者ICU住院期间谵妄的发生情况，比较两组机械通气时间。 结果：实施医护一体化协作模式后，观察组患者ICU住院期间谵妄发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组机械通气时间明显少于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。 结论：医护一体化协作模式应用于危重症机械通气患者中，可有效预防并减少ICU谵妄的发生，缩短了机械通气时间。

【关键词】医护一体化协作模式；危重症；机械通气；谵妄

谵妄（delirium）是多种原因引起、多种因素相互作用并相互影响的一种精神症状，以注意力不集中、睡眠障碍、思维紊乱、波动性意识水平变化为其主要临床特征，主要包括活动过多型，主要表现为烦躁和攻击行为；活动过少性，主要表现为昏睡、淡漠、反应低下；混合型则症状介于两者之间[1]。谵妄多发生于危重症患者中，以机械通气患者发生率最高，并对患者后续康复造成影响。有调查显示[2]：ICU患者中谵妄的发生率约50%~70%，而机械通气患者中则高达60%~80%。谵妄不仅可增加ICU并发症的发生，不仅增加治疗和护理的难度，因意识混乱还可增加误吸发生的风险，增加呼吸机相关性肺炎的发生风险，并延长机械通气时间和ICU住院时间，造成医疗资源的浪费。此外，谵妄患者还可遗留有不同程度的认知功能障碍，对其长期生活质量造成影响。医护一体化协作模式指密切医护之间的协作，全面识别、分析谵妄发生的相关风险因素，实施前瞻性、针对性的干预措施，在降低风险发生的同时密切医护合作。本文旨在探讨医护一体化协作模式在危重症机械通气患者中的实施效果。报道如下。

1、资料与方法

1.1临床资料：选取2024年1月~2024年12月本院重症医学科收治的危重症患者112例，随机分为观察组和对照组两组，各56例。对照组男33例，女23例，平均年龄（58.9±2.3）岁；观察组男32例，女24例，平均年龄（59.1±2.2）岁。纳入标准为：（1）年龄≥18岁；（2）接受机械通气治疗，机械通气时间≥48h；（3）患者或其家属知情同意本研究。排除标准为：（1）入组前已发生肺部感染者；（2）有免疫系统疾病者；（3）有精神病病史者；（4）近1个月内服用抗精神症状药物者；（5）因各种原因脱落研究者。两组患者年龄、性别、疾病诊断、机械通气类型、治疗方式等一般资料比较，具可比性（P>0.05）。

1.2 方法：对照组予常规危重症机械通气患者护理干预，观察组则实施医护一体化协作模式。具体方法如下：（1）加强培训：由本科室专科医生向ICU各层级护士进行授课，可采用小讲座、PPT等形式介绍谵妄的定义、临床表现、发生因素、危害及如何预防谵妄的发生等，提高护士对谵妄相关知识的掌握和工作中的防范意识。（2）改善ICU环境：维持昼夜节律，夜间应调低各类仪器的报警声，调暗灯光，工作人员交谈应降低声音，必要时给予耳塞、眼罩等促进患者睡眠。（3）合理使用镇静镇痛药物，以浅镇静为目标导向，以药物使用应最小化、患者舒适化为镇静镇痛原则。护士应每2h采用RASS镇静镇痛评分表、CPOT评分表对患者进行评估，维持评分在RASS评分-2~0分，CPOT评分0~2分的目标范围内，并根据评分调节镇静镇痛药物的用药剂量[3]。给药期间医生和护士应共同观察并评估患者的血压、心率、心律变化，根据所用药物的代谢特点，结合患者的容量状况调整用药，避免引起或加重血流动力学不稳定。（4）早期活动：根据患者的个体情况制定个体化的早期活动方案。如协助患者床上翻身、改变体位，被动按摩患者肢体肌肉，协助其做关节屈伸运动，根据患者的病情适当抬高床头。如患者脱离呼吸机，应抬高床头，协助患者取半卧位，帮助患者拍背、有效咳嗽排痰，身体条件允许者应协助患者坐于床边，或坐于床边椅上，逐渐过渡到床边站立、下床活动。活动干预过程中每日医护应共同查房，根据患者的肌力、病情、耐受程度调节康复计划。（5）唤醒护理：计划性地进行唤醒干预，即每日上午暂停镇静镇痛药物的使用，待患者清醒后进行相应的对话，如“你叫什么名字”，或要求患者做指令性的动作，如“抓抓我的手”、“眨眨眼睛”等，也可告知患者关于时间地点的信息。还可协助患者与家属打电话或视频聊天，以增强患者对于周围事物的认知。在病室内放置日历、钟表等物品，对于清醒患者，白天赢计划性地减少其睡眠，以免出现昼夜颠倒。

1.3 观察指标：评价和比较两组患者谵妄的发生情况；比较两组机械通气时间。

1.3.1 谵妄：评价采用谵妄评估表（CAM），用于评价患者的思维、意识、知觉等，采用1~4分予以评分，总分11~42分，总分＞22分则可判断为谵妄。

1.3.2 机械通气时间：即患者接受呼吸机治疗至拔除气管插管或封堵气管切开、撤去呼吸机，患者能够恢复自主呼吸，生命体征平稳，未再次予以呼吸机辅助呼吸所用时间。

1.4 统计学方法：数据统计和分析采用SPSS26.0软件，谵妄发生率的比较采用χ2检验，机械通气时间的比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2、结果：实施医护一体化协作模式后，观察组患者ICU住院期间谵妄发生率显著低于对照组，观察组机械通气时间明显少于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。详见表1。

表1   两组患者谵妄发生率和机械通气时间的比较

3、讨论

谵妄是多种原因引起，以注意力不集中、意识水平改变、睡眠障碍、思维紊乱为主要特征的一种精神系统综合征。ICU患者由于病情危重、需留置有气管插管、气管切开、导尿管、中心静脉置管等多种管道，患者存在较为严重的不适感，可能出现躁动不安、对抗等表现，精神状态可随之发生改变[4]。此外，ICU患者需予以持续的监护，致使其自主活动受到限制，同时因治疗需要，患者常予以镇静镇痛治疗，此类药物可蓄积并影响患者正常的脑功能；加之疾病本身的应激反应，更增加了谵妄的发生。有研究表明[5]：ICU患者谵妄的发生率超过50%，机械通气患者谵妄的发生率更高，然而ICU医护人员对谵妄的重视程度不够，甚至部分医护人员认为ICU患者出现精神症状是正常现象，致使大部分患者未能及时识别并处理，不仅延长机械通气时间和住院时间，影响其疾病的恢复，患者出院后还可持续出现精神症状，并影响其远期生活质量。

医护一体化协作模式密切了医生、护士之间的合作，一改以往医护各自为政的模式，共同评估患者的精神状况、镇静镇痛情况、活动能力等，经有效沟通制定针对性的干预计划，有效预防并减少了ICU谵妄的发生，同时密切了医护协作，提高了工作效率和工作质量[6]。同时，本文综合性地实施唤醒护理、环境干预、认知干预等，均有效提高了患者ICU住院期间的认知功能，避免其发生思维混乱、认知下降，进而导致谵妄的发生。

综上所述，本文将医护一体化协作模式应用于危重症患者中，通过密切医生和护士的协作，采取一系列经循证医学证实有效的措施，有效预防并减少了ICU谵妄的发生，缩短了机械通气时间。

【参考文献】

[1] 孙丹丹.ICU谵妄持续时间及影响因素的研究[D].北京：北京协和医学院，2017

[2] 汤铂，王小亭.重症患者谵妄管理专家共识[J].中华内科杂志，2019,58（2）：108-118

[3] 蒋国平，田昕.中国成人ICU镇痛和镇静治疗2018指南解读[J].浙江医学，2018,40（16）：1769-1774,1778

[4] 谢艺妙.早期综合康复干预对机械通气患者谵妄发生的影响[D].安徽：安徽医科大学，2021

[5] 刘芬莲，胡芳宝、虞贞凤,等，早期干预对预防择期手术患者谵妄的效果研究[J].中国实用护理杂志，2019,35(35):2761-2765

[6] 汤铂，王小亭.重症患者谵妄管理专家共识[J].中华内科杂志，2