一例气管切开术后并发重症肺炎的护理

摘要：回顾１例气管切开术后并发重症肺炎患儿的临床资料，总结护理经验。护理要点包括：在重症肺炎常规护理的基础上实施分阶段联合呼吸康复、运动康复，个体化健康教育，个性化心理护理，帮助患儿缓解恐惧心理，促使患儿积极配合治疗尽快康复。经11天的治疗和优化护理干预，患儿肺部感染得到基本控制，顺利气管套管堵管拔管。

关键词：气管切开术后；重症肺炎；呼吸康复；运动康复；优化护理干预

气管切开术是为缓解气道阻塞的紧急手术，目前该手术已成为重症患者的一种重要治疗手段[1]。长时间开展气管插管会导致多种并发症，延长康复速度。在重症患者行气管切开术且疾情得到有效控制后，应尽早拔除气管导管，从而促进患者恢复。此外，肺部感染是气管插管重症患者常见的并发症，若情况严重，可能导致多器官功能衰竭乃至死亡，因此，护理过程中对这一病症的预防和控制尤为关键[2]。2023 年12月我科收治1例13岁重症病毒性脑炎气管切开术后并发重症肺炎患儿，实施精心疗护，获得较为理想的干预效果，下面将对护理内容总结与分析，如下：

1病例简介

患儿，男，13岁，因“发热伴头痛3天，右下肢乏力、吐词不清1天”于2023-07-20 19:57入住PICU。患儿于2023-07-17无明显诱因出现发热、热峰39.0℃，伴畏寒、寒战、头痛、予口服布洛芬退热后缓解，呕吐2次、呈非喷射状、为胃内容物，出现右下肢乏力、吐词不清1天、能正常对答，无抽搐，遂于当地医院住院，诊断“颅内感染？”，最高体温40.0℃，肢体乏力加重，考虑病情危重，建议转上级医院，我院120接诊以“颅内感染？”经绿色通道收住PICU。既往行“阑尾炎”切除术，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及接触史，否认食物药物过敏史，否认输血史，按国家预防接种计划接种。母亲有糖尿病史，无家族性遗传病史，家属成员中无类似病史。2023-07-21患儿发生呼吸衰竭，行经口气管插管呼吸机辅助呼吸，参数：P-SIMV模式，FiO 40%，PIP 15 cmH2O，PEEP5cmH2O，R 20次/分，I:E 1：1.5。2023-08-10行气管插管呼吸机辅助通气下高压氧治疗。2023-08-11患儿气管插管时间长，短期内无法脱离呼吸机，行气管切开。2023-09-25转康复重症医学科继续治疗，加强康复训练。2023-12-02患者病情较前稳定，转神经康复科三区系统康复治疗。2023-12-14患儿体温39.5℃，自气切口咳出中稠黄白色痰液，咳嗽剧烈时有左肩及左上腹隐痛，胸痛。2023-12-15 C反应蛋白:92.1mg/L;心脏彩超：1、三尖瓣轻度反流。2、左室舒张功能正常，收缩功能测值EF、FS正常范围；胸部CT：与2023-12-03胸部CT对比，右肺下叶不张情况变化不显著，新见左肺下叶实变。2023-12-16血清淀粉样蛋白A测定154.12mg/L。2023-12-16由神经康复科三区转儿童呼吸科继续治疗。入科情况：患儿神志清醒，咳嗽，咯白色稀痰，气切导管固定通畅，无胸痛、气促、头痛、胸闷等不适。查体:HR 93/分,呼吸24次/分,BP 106/71mmHg，血氧饱和度98%。神志清醒，能回答简单问题，会简单数学计算，声音低沉，说话断断续续，饮水无呛咳，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，腹平软，无明显压痛及反跳痛。从仰卧位到坐位需辅助，能扶物站立，不能独走，不能扶物上楼梯，不能蹲下拾物，右下肢肌力4级，左下肢肌力4+级，双上肢肌力4-级，四肢肌张力无明显增高，双下肢无水肿。2023-12-18双份痰培养：肺炎链球菌生长，对万古霉素敏感；灌洗液多种呼吸道病原宏基因测序：鼻病毒18792＞1.0*10^6.予头孢曲松、万古霉素抗感染，行支气管镜检查及治疗。2023-12-26患儿肺部感染基本控制，行气切导管堵管。2023-12-27气切导管堵成功，气管套管顺利拔管。患儿意识清晰，声音低沉，说话断断续续，饮水无呛咳，从仰卧位到坐位需辅助，需扶物坐起，可独站，站立时肩左低右高，左膝反张明显，能独走，不能扶物上楼梯，不能蹲下拾物，双上肢肌力4级，双手能上举过肩不能过头，双下肢肌力4级，2023-12-28转儿童康复科继续系统康复治疗。

２护理

2.1感染的控制与预防

2.1.1手卫生管理:强化医务工作人员、家属手卫生管理[3]。

2.1.2规范操作：护士开展治疗性护理需规范完成相关操作。

2.1.3强化病房环境管控:患者放置于单人病房，制定规范、严格的病房探视制度。每天开窗通风2-3次，使用消毒设备完成空气消毒，每天2次，每次1小时内，地面进行湿式的清扫消毒，保障空气质量。

2.1.4抗炎治疗：根据要求按时静脉输注抗菌药，确保稳定有效的血药浓度，观察患儿用药反应。根据痰培养结果调整抗菌药：头孢曲松钠、万古霉素。

2.1.5营养支持:气管切开术后蛋白质分解加快，给予合理饮食强蛋白质补充，静脉输注小儿复方氨基酸，以改善机体营养状态。

2.2气道护理:

2.2.1气道湿化：实施湿化气道的干预措施，减少痰液积聚，采纳无需机械呼吸支持的气管造口细流泵持续性湿化方法，达到满意的湿化气道效果。

2.2.2 促排痰护理：患儿自主清除呼吸道分泌物能力差，采用机器振荡法清痰时，根据患儿的具体情况调节排痰强度和节奏。

2.2.3吸痰护理：针对患儿自行排痰能力弱，予以适时吸痰处理，避免痰液阻塞气道。协助医生行纤维支气管镜直视下刺激病人咳嗽反射，促进深部痰液排出，清除气道内痰液、痰栓。

2.2.4气管造瘘口的护理：保持造口周围清洁干燥，每班清洁消毒造瘘口。由两名护士进行敷料更换，1人负责患儿安抚及安全，1人清洁消毒和评估造口局部情况。每次清洁消毒后待局部干燥后，更换预先剪裁纱布[4]。

2.2.5气管套管拔管护理：经过有效治疗，患儿肺部感染得到有效控制，PCF大于80L/min,无明显痰液，2023-12-26采用一次性吸痰管的吸痰接头进行气切导管堵管，密切监测呼吸、血氧情况，并多次与患儿沟通，给予患儿正向心理暗示。 2023-12-27气切导管堵管成功，气管套管顺利拔管。

2.3 呼吸、运动康复训练

护士需对患儿进行运动能力评价，并据此拟定针对性的呼吸、体能训练计划。该训练每日3回，每次持续时间约为10-15分钟或以体感疲劳程度为准。训练步骤包含：（1）辅助患儿深呼吸和有效的咳嗽，以及在床上实施四肢有氧训练。（2）患儿自主前往厕所进行如厕；（3）可以在房间内自由活动；（4）进行走廊步行锻炼，每天2次，每次150米。（5）患儿独立进行日常卫生清洁，走廊步行200米。（6）走廊中步行400米，运动锻炼渐次提升，避免训练使患者血氧饱和度SpO2降低。

2.4心理护理

2.4.1建立良好护患关系:鉴于患儿在医院治疗期间受到多种干扰，可能会产生不良反应情绪，加上本身身体不适及家长护理经验不足，往往使病情出现复发或拖延，还可能促使患儿产生消极心态[5]。因此，护士需与患儿及家长建立起良好的交流。在其配合治疗护理时给予鼓励，构建良好护患关。

2.4.2做好心理疏导及心理支持：患儿在转入我科治疗前，因年龄小，缺乏对气管导管堵管拔管过程的正确认知，曾经有过试堵管拔管不成功的经历，导致其对气管导管堵管的恐惧心理十分严重。增强与患儿的互动，给予积极正向的心理暗示，改善其心理状态，使其主动配合治疗护理，顺利实施气管套管堵管拔管[6]。

2.5健康教育

2.5.1入院宣教：为患儿及家长详细说明病房情况、医师、护理团队、陪护规则以及预防安全风险策略等。使其快速适应环境,提高患儿对陌生环境的接受度，建立良好护患关系，取得患儿及家长的信任。

2.5.2 住院教育：护士联同责任医师实施一对一的健康教育，选用简单易懂的措辞多次阐释病情相关信息及防范对策等相关常识；同时，为患儿家属提供用药、膳食及康复训练等专业指引[7]。

2.5.3 出院指导：办理出院后的跟踪访问，每周1次，掌握患儿恢复进展，针对发现的问题提供及时帮助。

3讨论

采用健康教育方式做好患儿及家长个体化健康教育，有助于病情恢复的健康行为。在患儿入院期间，根据其具体病情为患儿及其父母提供病理教育，使家长了解疾病以及相应处理方法，进而提升医护服务质量，有效促进患儿恢复过程。学龄儿童可能会受到先前经历的影响，产生恐惧心理。这种情绪不仅直接导致患儿数次气管导管堵管中断、失败，还会直接影响对护士的信任感[8]。护理工作者应当主动对患儿及其家长进行心理评估，根据其需求实施心理护理措施，给予情感慰藉，有助于减轻消极心理，增加对治愈过程的自信，加速其康复进程。

该患儿的气道护理是重点也是难点。机械辅助排可以帮助支气管内壁的粘液剥离，通过吸痰的配合迅速除去分泌物，避免呼吸道堵塞，促进氧合作用提升，增加肺部的顺应性[9,10]。对于未接受机械通气患儿而言，一旦进行气管切开手术，患儿将失去上呼吸道或通过呼吸机实现加热和加湿功能，导致气道湿润能力的减退。若气道管理不当，会引起大量分泌物持续存在气道中，进而使痰液变得粘稠，容易诱发刺激性咳嗽等症状，不仅影响了患儿正常呼吸功能，还可能出现气道阻塞、血氧饱和度降低，频繁发生肺部感染，甚至可能出现急性呼吸困难综合征，增加气管插管拔除难度。恰当进行呼吸道加湿能够对吸入的空气进行温、湿度调控，有助于降低呼吸道粘膜的损害，推动呼吸道清理工作，降低肺部炎症事件的出现。运动训练不仅可维持和增大胸廓活动度,改善肺及胸壁弹性,强化呼吸肌功能,改善呼吸协调性[11]，增强患儿咳嗽效力,有效清除呼吸道分泌物,还能提高日常活动能力。

综上所述，对气管切开术后并发重症肺炎患者优化护理干预，有效落实感染的控制与预防，开展个体化健康教育，制定康复训练方案，对患者病情的好转及康复有着至关重要的作用，有利于改善疾病预后。

参考文献

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