1例尿道下裂术中恶性高热患儿在PICU的护理

【摘要】总结1例尿道下裂手术过程中出现恶性高热的患儿在儿童重症监护室（PICU）的护理。护理要点包括：1）体温管理；2）个体化液体管理；3）镇静镇痛管理；4）管道护理；5）皮肤护理；6）并发症的预防；7）与家属进行高效沟通，给予适当心理护理。经上述综合护理措施的实施，患儿住院17日后病情好转，情绪稳定转出PICU。

【关键词】尿道下裂 恶性高热 儿童重症监护室 护理

尿道下裂属于一类先天性发育异常病症，主要出现在男性婴儿群体中，外科手术是当前唯一能对该病症产生治疗作用的手段。全身麻醉诱导是这类手术开展过程里必须实施的步骤，恶性高热则是麻醉操作期间可能出现的最为严重的并发症类型之一[1]。恶性高热（malignant hyperthermia，MH）是一种以常染色体显性遗传作为主要遗传模式的临床综合征，其典型临床表现大多在使用挥发性吸入麻醉药之后显现[2]。我院在2023年1月接收了1名患有尿道下裂的患儿，该患儿在手术进行中突发恶性高热症状，之后转入PICU接受积极救治与科学有效的护理干预，经过17天住院治疗，患儿病情得到明显好转，情绪状态趋于稳定，最终顺利转出PICU，现将该病例的相关情况报告如下。

1 临床资料

患儿男，11岁，7年前行右侧睾丸下降固定术时发现尿道外口位置异常，患者尿道外口位于阴茎头，偏腹侧，在冠状沟上方，阴茎向腹侧弯曲。患者平素无尿频、尿急等不适，未予以处理，现患者为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“尿道下裂”收治入院。于2023-1-16在全麻下行"阴茎矫直+尿道成形术+包皮环切术"，患者手术中突发高热，最高体温达43℃，大汗，查心率170次/分，血压100/50mmHg，呼吸40次/分，血氧饱和度100%，患儿在发现恶性高热样症状后立即停止使用七氟烷，终止手术，更换麻醉机，高流量氧气过度通气，积极降温，立即给患者组织多学科抢救，于2023-1-16 14:00转入PICU进一步抢救治疗。患儿经口气管插管复苏囊加压给氧转入，转入查体：昏迷状，无自主呼吸，经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，T36.1℃，脉搏120次/分，血压88/34mmHg，SPO2：98%，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反应迟钝，浅表淋巴结未及明显肿大，口唇欠红润，左肺呼吸音偏低，未闻及明显干湿啰音，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未及明显肿大，末梢循环差。转入PICU后继续予以呼吸机支持、物理降温等治疗，完善各项相关检查，纠正内环境的紊乱、保护重要器官功能等治疗措施，术后第5天复查血气未见明显异常，遂拔除气管插管，予鼻导管吸氧。在无丹曲林救治的情况下，术后第17天患儿体温正常，身体各项机能好转后转回普通病房。

2 护理

2.1 体温管理

立即采取降温措施至关重要，可以提高恶心高热患儿的存活率[4]。恶性高热有复发的可能性，患儿转入PICU后需密切观察病人生命体征，在体温管理时采用的具体措施有以下几点。①采用亚低温治疗仪温度感受器24h动态监测患儿腋温及肛温。②患儿有高热使用亚低温治疗仪降温时，水毯面上铺好护理垫，水毯与患儿身体充分接触；根据患儿体温下降速度与机体全身反应随时调节水毯温度；加强观察患儿皮肤色泽、温度及肢端末梢血运情况。在我们的精心治疗和护理下，患儿的高热已得到缓解，体温逐步回升至正常。

2.2 个体化液体管理

液体管理的目标为改变组织灌注，稳定患者的血流动力学状态，患儿过度出汗或为恶性高热病症状，导致水分流失及电解质失衡液，体管理是患儿治疗、护理中的重要部分。针对该患儿主要采用医护一体化液体管理，包括液体类型选择、利尿剂治疗与效果监测、液体状态监测。①液体类型的选择对维持内环境稳定尤为重要。根据患儿病情变化，医护人员通过讨论慎重选择液体类型。②医生初步确定液体平衡目标，该患儿在补液的同时使用利尿剂，护士每小时监测和记录患者的尿量，并且每8小时评估一次出入量是否平衡，及时反馈给医生，再根据情况不断调整。③液体管理的关键环节是液体状态监测，该患儿血压不稳定，采用持续有创动脉血压监测，评估患者的容量负荷，缩短干预治疗时间同时也避免了盲目的液体治疗。液体管理是一个动态过程，就是通过评估、治疗、再评估、调整治疗的过程，保持患儿的水电解质稳定，适量补充液体，在此过程中医护配合很重要。

2.3 镇静镇痛管理

患儿出现恶性高热时身体代谢亢进且耗氧量上升，护理人员及时开展CPOT疼痛评估与RASS镇静评估，给予深度镇静镇痛处理且每日进行唤醒评估，同时根据患儿病情的阶段性变化及时调整镇静镇痛目标，尽早让患儿转入舒适化、浅镇静状态，还采用交流、安慰等非药物镇痛方式缓解患儿疼痛。

2.4 管道护理

经评估该患儿年龄小、配合度差，且携带气管插管、中心静脉导管、导尿管等多种管道，属于管道滑脱高风险人群，因此针对性开展了精细的管道护理。首先制定 PICU 管道管理评估单，明确管道类型、留置时间、固定方式、通畅情况等评估项目，将评估单悬挂在患儿床头显眼位置，方便护理人员随时查看记录。护理人员每 1-2 小时进行一次巡视，重点检查管道固定是否牢固、有无移位或脱出迹象，交接班时必须在床头共同核对管道情况，确保信息传递准确，避免因交接疏漏导致护理风险。各管道均粘贴清晰标识，标注管道名称、留置日期及护理责任人，采用专用固定贴或绷带妥善固定，固定时兼顾患儿舒适度，避免因固定过紧造成皮肤损伤，同时定期检查管道通畅情况，对输液管道及时更换输液器、对引流管道定时挤压，防止堵塞。在患儿床头悬挂 “防管道滑脱” 警示标识，提醒医护人员及家属注意保护管道，操作时动作轻柔，避免牵拉管道。严格落实无菌操作，接触管道前后规范洗手、戴无菌手套，患儿机械通气期间每 4 小时进行一次气道护理，使用吸痰管轻柔清理气道分泌物，吸痰前后给予高浓度吸氧，防止缺氧，同时清洁口腔，减少口腔细菌定植，整个住院期间通过这些措施，患儿未出现导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染等情况。

2.5 皮肤管理

由护士长牵头成立皮肤管理小组，指定特定人员负责监督，确保患儿皮肤管理措施切实落实，具体操作包括：①患儿全身肌强直且上眼睑无法自然闭合，用生理盐水浸湿无菌纱布覆盖眼部，避免长时间睁眼造成眼部黏膜损伤；②在患儿头枕部、骶尾部等易发生压疮的部位贴减压贴保护，预防压力性损伤等并发症；③加强对手术伤口的观察并及时换药；④保持肛周皮肤清洁舒适，避免出现失禁性皮炎；⑤患儿体温升高易出汗，及时擦干汗液并更换衣物。

2.6 并发症的预防

手术后患儿机体抵抗力下降，且有创操作较多，容易发生感染、器官功能异常等并发症，因此需积极做好并发症防治工作，构建全方位监测与干预体系。护理人员严密监测血气分析、生化指标等化验检查结果，其中血气分析可反映呼吸、循环功能状态，每周复查2-3次，若发现血氧分压降低、二氧化碳分压升高等异常，及时告知医生调整呼吸支持参数；生化指标重点关注肝肾功能、电解质水平，每日监测1次，防止电解质紊乱引发心律失常、肌肉痉挛等问题，同时观察肌红蛋白、肌酸激酶变化，评估肌肉损伤程度，避免横纹肌溶解引发肾功能损伤。在用药过程中，护理人员详细掌握药物的作用机制、剂量范围及常见不良反应，比如使用抗生素时观察有无皮疹、腹泻等过敏或胃肠道反应，使用血管活性药物时监测血压变化，防止血压波动过大，每次给药前核对药物名称、剂量、给药途径，确保用药准确。一旦发现药物不良反应或病情异常，第一时间向医生汇报，配合医生调整治疗方案，比如出现电解质紊乱时及时补充相应电解质，出现感染迹象时协助医生完善病原学检查并调整抗生素使用。

2.7 心理护理

PICU是封闭式管理的，而且有大量的有创操作，探视制度也比较严格，患儿刚来了之后对PICU环境的陌生，且该患儿的病情进展也比较快，人文关怀在重症医学科起着重要的作用，我们医护人员必须加强这方便的理念。要根据病情有效减少有创操作，适当的给予镇静镇痛减少患儿的痛苦；换位思考，站在患儿和家属的角度去考虑问题，每日的唤醒患儿，探视时家人的通话鼓励，并且医护人员反复给患儿播放家长、同学、老师的录音，鼓励患儿苏醒；及时向家属交代患儿的病情进展和治疗过程，与患儿家属多沟通，了解他们的需求。

3 小结

恶性高热具有罕见，起病急、病情进展迅速、病死率高等特点[2]，在无丹曲林救治的情况下对医护人员是一个巨大的挑战。本案例通过手术室团队的快速反应下立即采取降温措施，为患者赢得存活的几率。PICU护士结合恶性高热有复发的可能性，使用亚低温治疗仪密切的监测体温及高热时的及时降低患儿的体温；通过PICU医护之间的密切配合，为避免了盲目的液体治疗而实施个体化的液体管理，有效保证了患者血流动力学状态的稳定；通过镇静镇痛管理、管道护理、皮肤护理、积极防治并发症、心理护理等对患儿进行个体化、精细化的护理，对稳定患儿病情、加速患儿康复、改善预后起到了重要作用。经上述综合护理措施的实施，患儿住院17日后病情好转，情绪稳定转出PICU。

参 考 文 献

[1]许洪修，白进良. 复杂性尿道下裂的手术治疗进展. 国际泌尿系统杂志，2016，36(03):455-458. DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4416.2016.03.042

[2]中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组. 中国防治恶性高热专家共识. 中华医学杂志，2018，98(38):3052-3059. DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.38.002  

[3]曲音音，郭向阳. 恶性高热救助新模式——"消火栓"模式. 中华麻醉学杂志，2024，44(02):129-130. DOI:10.3760/cma.j.cn131073.20240106.00201

[4]罗勇,金萍,刘纯义,等. 重症超声指导脓毒性休克患儿液体管理的临床研究[J]. 中国小儿急救医学,2020,27(01)：40-44.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4912.2020.01.009