医院病案管理中应用质量控制的价值研究

【摘要】目的 探讨质量控制体系在医院病案管理中的应用效果及实践价值，为优化病案管理流程、提升医疗质量提供数据支撑。方法 选取 2023 年 1-6 月未实施系统化质量控制的 500 份病案作为对照组，2023 年 7-12 月实施质量控制后的 500 份病案作为实验组。对照组采用常规病案管理模式，实验组构建 “制度规范 - 人员培训 - 三级审核 - 信息化监控” 四维质量控制体系。对比两组病案管理效果。结果 实验组病案书写规范率、核心信息完整率、归档及时率均显著高于对照组（P＜0.05）；实验组差错发生率显著低于对照组（P＜0.05）。结论 系统化质量控制可显著提升病案管理质量与效率，为医疗质量改进及医疗纠纷处置提供可靠保障，具有重要的临床与管理价值。

【关键词】 医院病案管理；质量控制；书写规范；归档效率；医疗质量

病案作为医疗活动的原始记录，涵盖患者诊疗全过程的核心信息，是医疗质量评估、医保结算及医疗纠纷处置的法定依据[1]。随着《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法规的实施，病案的法律属性与管理要求日益严格 [2]。当前研究多聚焦单一质控措施（如终末审核）的效果，缺乏对 “全流程、多维度” 质控体系的系统评估。本研究以 1000 份病案为样本，对比质量控制实施前后的管理指标，剖析其在病案管理中的实践价值，为医院病案管理规范化提供实证参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院 2023 年 1-12 月的 1000 份住院病案作为研究对象，按质量控制实施时间分为两组：2023 年 1-6 月未实施系统化质量控制的 500 份病案为对照组，2023 年 7-12 月实施质量控制后的 500 份病案为实验组。两组病案在科室分布、患者年龄、性别、住院时长等一般资料比较具有均衡性（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组：采用常规病案管理模式：由管床医师完成病案书写，护士协助收集护理记录，出院后 3 个工作日内由科室兼职质控员初审，病案科接收后进行终末审核，发现问题退回科室修改，无系统化培训与实时监控机制[3]。

实验组：（1）制度规范建设：依据《病历书写基本规范》等法规，修订《病案质量控制管理办法》，明确 18 项核心书写标准，涵盖病案首页必填项、病程记录时限等关键内容；制定 12 项归档要求，同步细化差错分级处置规则，轻度差错限期整改，重度差错与绩效挂钩，实现管理有章可循。（2）分层人员培训：每月开展专项培训，按岗位精准设置内容 —— 医师侧重病程与手术记录规范，护士聚焦护理与医疗记录一致性，病案管理员强化终末审核与信息化工具应用。培训后通过 “理论考核 + 案例实操” 验收，需 100% 合格方可上岗，筑牢人员能力基础。（3）三级审核机制：实行 “环节 - 科室 - 院级” 三级审核，一级由管床医师自查、护士长核查护理记录，实现实时纠错；二级由科室兼职质控员出院前 24 小时审核病案完整性，重点核查诊断编码等核心信息；三级由病案科专职人员 3 个工作日内双人交叉终末审核，对差错分类登记并跟踪整改。（4）信息化监控赋能：依托电子病案系统搭建质控模块，设置 26 项智能预警规则，实时推送记录超时、信息逻辑错误等提醒；建立质量数据库，自动统计科室差错率与整改率，每月生成分析报告，以技术赋能提升质控效率。

1.3 判定标准

统计并对比两组书写规范率、核心信息完整率、归档及时率、差错发生率。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 26.0 统计学软件分析数据。计数资料以频数（%）表示，组间比较采用 χ² 检验；计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本 t 检验。以 P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病案管理核心质量指标比较

实验组病案书写规范率、核心信息完整率、归档及时率均显著高于对照组（P＜0.05），差错发生率显著低于对照组（P＜0.05）。见表1

表 1 两组病案管理核心质量指标比较[（n）%]

3 讨论

实施四维质量控制体系后，病案管理核心指标显著优化，核心在于 “全流程闭环管理”。制度层面，明确书写标准与差错处置细则，解决 “无章可循” 问题，培育医护人员规范书写自觉；人员培训通过 “理论 + 实操” 模式，针对性提升各岗位能力，从源头减少差错。三级审核机制实现环节与终末质控结合，医师自查、护士长核查提前纠正轻度差错，院级双人交叉审核拦截重度差错；信息化监控以智能预警提升效率，体现技术赋能优势[4]。

病案质量提升赋能医疗全链条：医疗纠纷中，规范病案可客观还原诊疗过程，契合举证要求，提升举证成功率；医院管理中，质控分析报告精准定位妇产科、儿科、中医科的问题环节与薄弱点，通过针对性培训实现精准改进，推动病案管理从被动纠错转向主动预防，契合精细化管理需求。

实验组仍存差错，集中于科室特色病例（如妇产科高危妊娠病例、儿科复杂罕见病病例、中医科疑难辨证病例），暴露个体化质控不足问题。建议新增专科质控细则，如为妇产科高危妊娠制定专项记录模板、为儿科罕见病优化病史采集清单、为中医科辨证施治完善证候描述标准。针对低年资医师信息化预警响应滞后问题，建立预警响应率与绩效挂钩机制，强化执行力度。

【参考文献】

[1] 谢春苗. 精细化质量控制模式在医院病案管理工作中的应用价值分析[J]. 四川解剖学杂志,2020,28(2):139-140.

[2] 程方. 医院病案管理中应用质量控制的效果观察[J]. 首都食品与医药,2024,31(4):116-118.

[3] 谢 璋. 精细化质量控制模式在医院病案管理工作中的应用价值分析[J]. 中外医学研究杂志,2024,3(9):220-222.

[4] 杨先芬. 优化病案管理流程应用于医院病案质量控制中的价值分析[J]. 特别健康,2024(12):155-156.