A3管理法对提高新生儿疾病筛查血片采集一次成功率的效果分析

摘要：目的：为提升新生儿疾病筛查血片采集的一次成功率，提高血片标本的合格率,减少新生儿重复采血的疼痛、资源浪费、时间成本等，保证新生血片筛查结果的准确性。

方法：通过既往数据回顾、现状调查、收集数据，明确新生儿疾病筛查血片采集的现状，分析原因。①对其中适合快速改善的因素，采取快赢措施立即改善。②对其他因素，通过鱼骨图分析、因果矩阵图、5Why现场验证等方法，确定新生儿疾病筛查血片采集成功的主要影响因素，根据主要影响因素制定改进方法，提高血片标本采集一次成功率；③建立新生儿疾病筛查采血流程并进行培训；④增加采血前评估及采血后Checklist质控表。⑤制作新生儿疾病筛查宣教材料及拍摄宣教视频；⑥筛查室墙面增加“血片采集成功的标准和常见不合格情况”宣传板。结果：对改善前后新生儿疾病筛查血片采集一次成功率进行数据对比分析发现，一次成功率从89.97%提高到100%，有显著性差异。产妇家属满意度由87%提升至98.8%，有明显改善。结论：A3管理法作为一种综合性质量管理方法，对提升医疗质量、优化医疗服务流程起到重要作用。该管理方法关注患者的需求，以患者满意为目标，确保患者安全，对医院质量管理工作很有帮助。

国家卫健委办公厅关于《出生缺陷防治能力提升计划》中明确要求，新生儿遗传代谢疾病筛查率达到98%。而新生儿疾筛查滤纸血片采集和递送及保存的专家共识中也提出，血片采集是新筛试验室质量控制中分析前的一项重要环节，血片质量直接影响实验室检测结果。此前，我科出现多例血片采集不合格现象，影响新生儿疾病筛查结果。因此，要正确认识血片采集符合标准的重要性，及时完成筛查任务，减少产妇和新生儿重复采血的时间成本和资源浪费，保证血片采集标本的合格率，提高患者满意度。

1、资料与方法

1.1基本资料

统计2023年5月-2024年4月份新生儿疾病筛查滤纸血卡送检数据，排除复查血片数据，共289例。其中，血片一次采集成功标本250例，不合格标本（召回血片）39例，血片采集合格一次成功率86.51%（图1），低于标杆医院（江苏省某三级医院）98.2%。

项目范围涉及：新生儿产妇及家属等供方；新生儿、产妇及家属等输入信息及血片信息打印；采集前评估，把握采集血片标本时机；采集后评估血片是否合格并妥善保管。

1.2方法

项目实施分为定义、测量、分析、改进和控制五个阶段。

① 在定义阶段，首先明确选题理由，进行项目定义，设定相应的目标，并组建团队，制订详细的项目实施计划，同时报医院主管部门确定立项；

② 在测量阶段，制订数据采集表，收集相关数据，并将数据分类统计；

③ 在分析阶段，分析采集的数据，完成原因查找，通过原因筛选确定快赢改善。经过原因分析及快赢措施改善后，对后续需要进一步深入分析的X进行根因验证；

④ 在改善阶段，通过改善思路、方案排序、方案实施来验证改善效果；

⑤ 最后进入控制阶段，对改善措施进行标准化处理，制订控制计划，对血片质量进行过程控制，并对结果进行评价。

1.3 数据分析

1.3.1数据收集

团队制订数据采集表格，测量指标Y为血片采集合格为有效数据。收集时间范围为2023年5月-2024年4月，数据来源于以下几个方面。

(1) 从江苏省妇幼健康信息系统出查询2023年1月—2024年4月新生儿代谢疾病筛查 数据； 

(2) 根据新筛实验室反馈的标本采集数据核查召回血片（不合格标本）；

(3) 通过电子病历、妇幼信息系统查验不合格血片标本的相关因素，数据真实可靠。

验证检查人员所查阅的不合格血片标本相关因素是否准确，验证方法：随机调取10名不合格血片标本数据，分别记录新生儿出生体重、孕周、采集时间、采集人员四个方面，结果完全一致。

1.3.2项目的质量关键点：

血片采集一次合格率(Y)=新生儿代谢疾病血片采集例数—召回血片/新生儿代谢疾病血片采集例数×100%

① 缺陷：血片标本不合格被召回；

② 排除：因检验结果可疑的复查标本；

③ 纳入标椎：活产新生儿，满72小时并充分哺乳8次以上；

血片采集合格标准：血斑无污染；至少3个血斑，且直径大于8mm；血滴自然渗透，均匀分布，滤纸正反面血斑一致。

2、数据采集与分析

(1) 项目组分析了2023年5月-2024年4月389例新生儿血片采集情况，一次采集合格 例数350例，缺陷例数（血片采集不合格被召回）40例（图1）。

图1 血片采集不合格数量

(2) 根据数据分析了不合格标本与新生儿出生时体重因素相关性，新生儿出生时体重 3000以下、3000-3500g的不合格标本占比为47.50%、32.50%，两者占总不合格标本80% （图4）。

(3) 根据数据分析了不合格标本与采血节点因素相关性，采血时间为出生后3天、出生 后4天的不合格标本占比分别为52.5%、30.00%，两者占总不合格标本的82.05%。  

(4) 根据数据分析了不合格标本与采血护士层级因素相关性，N1（1人）、N2（4人）、 N3级（3人）护士采集不合格标本分别占比17.5%、67.5%、15%，结论：不合格标本中， N1、N2级护士采集不合格血片占比总数量的82.5%。

(5) 在现场收集数据观察阶段，发现下列问题可使用快赢措施尽快改善：护士物品准备 不足、新生儿足跟部皮温低、采血节点不合理。整改措施如下：

① 血片采集台实行5S 管理：整理所有采血所用物品，定点安置，定时补充。

② 采血前及时与家属沟通，使用42°温水浸泡足部皮肤10—15min；使用毛毯等保持足跟部温度。

③ 统一调整采血时间：满72h 新生儿出院当天。

快赢措施后，血片一次采集合格率有所上升，但仍未达到目标值。

3、改进措施

(1) 无标准采样流程

①制定标准化采样流程；②制作图谱，将合格血片标准及不合格标本情况上墙；

③科内组织规范化培训及考核。        

(2) 缺乏采血前评估标准及采血后血片质控

① 制定新生儿采血前评估表并完成采血前评估；② 制定Checklist新生儿血片质量控制表，固定专人监管（孙蕾、陆佳妮），每日检查血片质量，发现不合格及时重采。

(3) 针对新生儿喂养不足

①制定LEARNS模式为核心的母乳喂养宣教流程；②制作母乳喂养、疾病筛查等相关知识的宣教材料及视频；③对于早产、体重较轻、喂养不足新生儿，使用母乳喂养记录本督促新生儿喂养；④产妇因乳汁分泌不足及特殊原因暂停喂养时，使用液态奶为新生儿加奶，保证喂养效果。

 4.效果评价

收集数据，取2024年5月-11月血片采集数量作为改善后数据，对比分析改善前后血片采集一次合格率。

①血片采集一次合格率从86.16%提高到100%，有明显改善（图2）；

②母乳喂养率由68.9%提高到88.2%，有明显的改善；

③产妇及家属满意度从87%提高到98.9%，有明显改善（图3）。

图2 血片采集一次合格率改善前后数据对比

图3 改善后患者满意度折线图

5.总结

新生儿遗传疾病筛查是国家卫生健康委下发的，推进出生缺陷放治能力的提升计划的重要要求。新生儿疾病筛查和诊段治疗要求提升各医疗机构工作人员血片采集的操作能力和血片保存、转运能力。而血片采集不合格，容易造成检查结果偏差（假阳性、假阴性），发生新生儿遗传代谢疾病漏诊、漏治等严重结果；血片不合格重复采集也容易造成新生儿代谢疾病筛查延迟、新生儿疼痛体验增加、家属时间成本增加、产妇及家属不满意等情况。

因此，安全、有效的一次采集成功血片标本是我科护理人员的目标和要求。

该项目运用A3管理方法对血片采集一次成功率进行流程优化和质量控制，对其中适合快速改善的因素采取快赢措施立即改善，起到快速高效、立竿见影的改善效果，并用因果矩阵、现场验证等原因分析方法科学确定影响血片采集一次成功率的主要因素，使得改善措施的制定更科学、更有效。

该项目充分运用统计工具和管理工具，使用技巧恰当，成效显著，值得推广。