五苓散治疗关节炎机制的系统解析：从中医理论到现代药理

摘要：关节炎作为一类常见的炎性关节疾病，其发病机制复杂，治疗策略多样。传统中医药在关节炎治疗中积累了丰富经验，其中五苓散作为经典方剂，在关节炎治疗中展现出独特疗效。本文系统阐述了五苓散治疗关节炎的作用机制，结合中医理论解读与现代药理研究，深入分析了五苓散通过多成分、多靶点、多通路发挥的治疗作用。研究表明，五苓散中的活性成分可通过调节炎症反应、减少软骨细胞凋亡、缓解氧化应激等途径发挥治疗作用。同时，本文也综述了五苓散在临床实践中的应用价值，为中医药治疗关节炎的深入研究提供理论参考。

关键词：五苓散；关节炎；中医理论；药理机制；临床应用

1 引言

关节炎是临床以膝部长期固定疼痛、肿胀，关节僵硬，活动障碍，关节内有骨摩擦音等为特征的肢体痹病。[1]是一类以关节软骨退行性变、滑膜炎症及关节疼痛、功能障碍为主要特征的疾病，主要包括骨关节炎、类风湿关节炎和痛风性关节炎等类型。

随着人口老龄化进程加速以及肥胖等代谢性问题日益普遍，关节炎的全球患病率持续上升，已成为导致成年人残疾的主要原因之一，给患者和社会带来沉重负担。

现代医学对关节炎的治疗主要以非甾体抗炎药、免疫抑制剂和生物制剂等为主，推荐NSAIDs作为KOA治疗的一线药物[2]。这些药物虽能暂时缓解症状，但长期使用常伴随明显不良反应，且无法从根本上阻止疾病进展。在这一背景下，传统中医药凭借其整体调节、多靶点干预和副作用小等优势，在关节炎治疗中展现出独特价值。

五苓散源自东汉张仲景的《伤寒论》，“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，与五苓散主之。”[3]此方由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝（后世也有用肉桂者）五味药物组成，是中医"温阳化气、利水渗湿"的经典方剂。传统上主要用于治疗太阳经腑同病之蓄水证（外感表证未尽、水湿内停引起的小便不利、烦渴欲饮、水肿腹胀等症）。近年来，随着对古方新用的深入研究，五苓散在骨关节炎治疗中的应用价值逐渐被发掘。

本文旨在从中医理论渊源出发，结合现代药理研究进展，系统阐述五苓散治疗关节炎的作用机制，为五苓散的临床推广应用和深入科学研究提供理论基础。通过整合传统中医理论与现代研究方法，有助于促进中医药现代化和国际化进程，也为关节炎患者提供更多治疗选择。

2.医理论基石：脾肾同调与关节炎的关联

2.1 脾肾生理功能与关节炎的关联

在中医理论体系中，脾和肾是维持水液代谢和骨骼健康的两个核心脏腑。脾为"后天之本"，主运化水湿和水谷精微，将饮食物质转化为气血精微，输布至全身各处，濡养四肢百骸。肾为"先天之本"，主水液代谢，藏精生髓，髓能养骨，对骨骼的生长发育和维持正常功能具有重要作用。脾肾功能协调，共同维持人体水液平衡和骨骼关节的稳定性。

脾肾两脏在生理上相互资助，相互促进。脾运化水谷精微，充养肾精；肾阳温煦，助脾运化。正是这种密切的生理联系，决定了脾肾在病理上的相互影响。当脾失健运，水湿内停，聚湿成浊，湿浊流注关节，阻滞气机，不通则痛，发为关节肿痛。同时，肾气不足，骨失所养，髓减骨枯，易致外邪乘虚而入，停留于关节而发病。脾虚湿盛与肾虚骨衰共同构成了关节炎发生发展的中医病机基础。

2.2 脾肾失调与痛风性关节炎的病机

从中医视角看，痛风性关节炎的发生主要责之于脾肾功能失调。脾主运化的功能失常，导致水湿代谢障碍，湿浊内蕴；肾主水的功能失调，则水湿泛滥。两者共同导致水湿痰浊蓄积于体内，流注于经络关节，发为关节肿痛、重着不适。

现代研究表明，脾肾与嘌呤代谢、尿酸排泄有着密切关系。中医理论认为，脾肾亏虚、骨髓失充是痛风迁延难愈的根本。脾虚运化无力，致使水谷精微代谢紊乱，尿酸合成过多；肾虚气化不利，开阖失司，导致尿酸排泄障碍。两者共同作用，引起尿酸在血液中积聚，当血液或组织液中的尿酸超过其饱和度时，便形成单钠尿酸盐，沉积于关节及其他组织内，引起关节疼痛、畸形、痛风石、功能障碍等病理改变。

痛风急性期多以湿热瘀阻为主，表现为关节红、肿、热、痛；慢性期则以脾肾两虚、湿浊内蕴为关键病机，症见关节肿胀、畸形、活动受限，伴腰膝酸软、纳呆便溏等。针对慢性痛风性关节炎，治疗当以健脾补肾、利湿化浊为基本原则，既祛除实邪，又补益虚损，标本兼治。

2.3 脾肾同调治则与五苓散的配伍原理

基于对关节炎脾肾失调病机的认识，中医提出了脾肾同调的治疗原则。脾肾同调是指通过药物的配伍，同时调理脾肾功能，既健脾益气以除湿源，又温肾助阳以利气化，达到土旺水治、先天后天相互资生的治疗目的。

五苓散作为脾肾同调的经典方剂，其配伍精当，寓意深刻。五药合用，体现了一套完整的水液代谢调节思路：白术健脾燥湿以调中焦，恢复脾土运化水湿之功；桂枝温阳化气以助下焦，恢复肾阳气化水液之能；猪苓、茯苓、泽泻利水渗湿，通调水道，给邪以出路。

如此配伍，使脾健湿除，肾温水行，三焦通畅，则水湿之邪自去，关节肿痛自消。五苓散通过健脾燥湿化浊以调补脾胃（土）的功能，温肾化气利水以恢复肾脏（水）的功能，达到脾（胃）肾同治的目的。这种配伍思路正契合了慢性痛风性关节炎脾肾两虚、湿浊内蕴的基本病机，故能在临床上取得良好疗效。

3.五苓散方义与现代药理

3.1五苓散方义 

五苓散的组方原理与君臣佐使

五苓散的组方严谨，契合中医理法方药的基本原则。原方中茯苓、猪苓各十八铢（约9g），共为君药，甘淡渗湿、利水渗湿之功显著，同时茯苓兼可健脾；泽泻用量为一两六铢（约15g），为全方最大量，为臣药，取其甘淡性寒，直达肾与膀胱，引导水湿下行；白术十八铢（约9g）为佐药，苦温健脾，助脾运化水湿，从本治湿。桂枝半两（约6g）亦为佐药，辛温通阳，既外解表邪，又温助膀胱气化。诸药相配，体现了"治湿必利水，治水必化气，治气必温阳"的中医治疗原则。五苓散既能健脾利湿，又能助阳化气、温经通络。[4]从中医理论角度看，骨关节炎水肿多属于"水气病"范畴，与脾、肾、膀胱气化功能失调密切相关。五苓散中，泽泻利水渗湿，茯苓、猪苓增强利水功效，白术健脾燥湿，桂枝温通阳气，促进水液代谢。全方共奏温阳化气、利水渗湿之效，恰合骨关节炎水肿的基本病机。所以骨关节炎证属“风、寒、湿”三者均可在五苓散加减的基础上进行治疗。

表1：五苓散组方原理分析

3.2五苓散的现代药理机制

现代药理研究显示，五苓散具有利尿、抗炎、镇痛、调节水液代谢等多重作用。方中泽泻含泽泻醇A、B等成分，具有明显利尿作用，能抑制肾小管的重吸收[5]。茯苓中的茯苓多糖，乙酰茯苓酸、茯苓酸等三萜类化合物能调节免疫功能，减轻炎症反应[6]。猪苓含麦角甾醇，也有显著的利尿抗炎作用[7]。白术含白术内酯可调节胃肠功能，提高机体免疫力[8]；苍术醇可以调节细胞凋亡的发生。桂枝中的桂皮醛则具有扩张血管、促进血液循环的作用[9]；谷甾醇既能刺激成骨细胞促进成骨作用，又能下调破骨细胞达到护骨作用[10]。儿茶素可以一直炎症因子白细胞介素6与NO在大鼠细胞内的表达，阻碍炎症在骨关节内的发生，起到保护关节软骨细胞的作用[11]。这些药理作用共同构成了五苓散治疗骨关节炎水肿的科学基础。

研究表明，五苓散可通过抑制炎症因子释放、减轻局部组织渗出、促进积液吸收等途径缓解关节肿胀；通过改善局部微循环、调节神经传导等机制缓解关节疼痛。特别是对于骨髓水肿综合征，五苓散能通过调节局部水液代谢，缩短骨髓水肿的病程，快速缓解患者的膝关节疼痛症状。

4安全性及不良反应

中医药治疗关节炎的一个重要优势在于其良好的安全性。临床研究显示，五苓散治疗关节炎的不良反应较少，患者耐受性良好。在一项纳入200例患者的研究中，服用五苓散加味的实验组患者未报告严重不良反应。

五苓散作为传统中药复方，其组成药物多为药食同源之品，性质平和，作用温和，适合长期服用。这与许多长期使用可能导致胃肠道损伤、肝肾功能损害的西药形成鲜明对比。然而，这并不意味着五苓散完全没有不良反应。个别患者可能因体质原因出现轻度胃肠道不适，或对其中某些成分产生过敏反应。因此，在临床使用中仍需遵循中医辨证论治原则，根据患者具体情况进行个体化用药。

值得一提的是，五苓散在传统用法中常用于治疗水湿内停的病证，具有一定的利尿作用。在治疗关节炎时，应确保患者无严重电解质紊乱或脱水情况，以免加重病情。同时，与其他利尿药物合用时应注意监测电解质水平，避免发生水电解质失衡。

5 总结与展望

5.1 综合机制总结

五苓散治疗关节炎的机制可从中医理论和现代药理两个角度进行总结。在中医理论层面，五苓散基于脾肾同调的治疗原则，通过健脾燥湿、温肾利水，调节水液代谢，祛除关节中的湿浊邪气，同时补益脾肾，巩固根本，达到标本兼治的效果。这一理论很好地解释了五苓散为何能够有效治疗慢性痛风性关节炎等疾病。

在现代药理层面，五苓散治疗关节炎的机制主要体现在以下几个方面：

首先，五苓散具有抗炎作用，能够抑制NF-κB、TNF-α、IL-17等多种炎症相关信号通路的活化，减少促炎细胞因子和炎症介质的产生，减轻关节炎症反应[12]。

其次，五苓散具有抗氧化作用，其中的活性成分如儿茶素等能够清除自由基，减轻氧化应激对关节软骨的损伤，延缓关节炎的进展。

第三，五苓散能够调节软骨细胞代谢，抑制软骨细胞过度凋亡，促进软骨细胞增殖和细胞外基质合成，有助于关节软骨的修复和再生。

第四，五苓散可能通过调节免疫细胞分化，如影响Th17细胞的分化和功能，调节免疫平衡，减轻自身免疫反应对关节的损伤。

最后，五苓散在痛风性关节炎治疗中还表现出促进尿酸排泄的作用，这可能与其利水渗湿功效相关，通过调节肾脏功能和水液代谢，降低血尿酸水平，从病因层面治疗痛风。

综上所述，五苓散作为传统中药复方，在关节炎治疗中具有独特优势，其作用机制涉及多个层面和靶点。通过深入系统的研究，将传统中医理论与现代科学技术相结合，不仅能推动五苓散在关节炎治疗中的临床应用，也将为中医药现代化研究提供有益借鉴。

6.五苓散治疗骨关节炎的优势与特色

6.1辨证精准，直达病所

五苓散治疗骨关节炎水肿的核心优势在于其病机对应性强。骨关节炎水肿的基本病机为阳气不运，水湿内停，这与五苓散温阳化气、利水渗湿的功效高度契合。不同于简单的利水方，五苓散注重温阳与利水并重，治标与治本结合，通过桂枝温通阳气，恢复人体水液代谢功能，从根本缓解水肿。

与现代医学治疗相比，五苓散不仅针对关节局部水肿，更注重全身水液代谢的调节。研究表明，五苓散对人体水液、血压、大便以及钠代谢具有双向调节作用，标本同治，使水分和钠的摄入和排出量达到平衡，从根本上消除水肿。这种整体调节作用是单纯使用利尿剂或抗炎药所不具备的。

6.2疗效综合，预防复发

五苓散治疗骨关节炎的另一个显著特点是其多靶点作用和低复发率。临床研究显示，五苓散不仅能消除关节水肿，还能有效缓解疼痛、改善关节功能，这与现代药理研究证实的其抗炎、镇痛、改善微循环等多重作用一致。更重要的是，随访研究发现，五苓散治疗组的复发率显著低于西药对照组，说明其具有持久的治疗效果。

五苓散治疗骨关节炎的安全性也值得肯定。在临床应用中，只要辨证准确（主要适用于阳虚水停型），严格按照禁忌症（阴虚津液不足、口渴、小便不利及肾亏脾损、小便已利者禁用）筛选患者，很少出现明显不良反应。这与非甾体抗炎药常见的胃肠道反应、肾功能损害等副作用形成鲜明对比。

7结论与展望

五苓散作为张仲景《伤寒论》中的经典方剂，在治疗骨关节炎水肿方面展现出显著疗效。其作用机制主要包括：温阳化气、利水渗湿，符合骨关节炎水肿的基本病机；现代药理研究证实其具有利尿、抗炎、镇痛、调节水液代谢等多重作用。临床研究表明，五苓散内服或外用能有效缓解骨关节炎患者的关节肿胀、疼痛，改善关节功能，且复发率低，安全性良好。

综上所述，五苓散内服外用治疗骨关节炎水肿具有深厚的中医理论基础和丰富的临床实践支持，是一种值得进一步研究和推广的治疗方法。将这一古方与现代医学相结合，可望为骨关节炎患者提供更为有效、安全的治疗选择。

参考文献：

[1]中西医结合学会，中华中医药学会，中华医学会，膝骨关节炎中西医结合诊疗指南，2023

[2]中西医结合学会，中华中医药学会，中华医学会，膝骨关节炎中西医结合诊疗指南，2023

[3]熊曼琪等.伤寒学.北京.中国中医药出版社.中国中医药出版社出版.2005.128页

[4]曲阳，杨锡燕。五苓散合黄连解毒汤加减治疗难治性高血压的临床效果[J]。中国老年学杂志，2020,40（4）；692-694

[5]张廷模等.临床中药学.上海.上海科学技术出版社. 上海科学技术出版社出版.2006.175页

[6]张廷模等.临床中药学.上海.上海科学技术出版社. 上海科学技术出版社出版.2006.172页

[7]张廷模等.临床中药学.上海.上海科学技术出版社. 上海科学技术出版社出版.2006.174页

[8]张廷模等.临床中药学.上海.上海科学技术出版社. 上海科学技术出版社出版.2006.320页

[9]张廷模等.临床中药学.上海.上海科学技术出版社. 上海科学技术出版社出版.2006.72页

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[11]曾莉萍，徐贤柱，饶华，等，杜仲叶β-谷甾醇对成骨细胞和卵巢颗粒细胞的影响[J].时珍国医国药，2012,23（5）：1051-1053

[12]周海东，王蓝青，钟焕铭，等.茵陈蒿汤合五苓散加减方对正常小鼠肝组织内细胞因子IL-6、IL-8表达的影响[J].亚太传统医药，2020,16（4）：19-21

编号：24YYYJ0097
名称：古方五苓散内服外用治疗骨关节炎水肿的疗效研究
级别：凉山州一般课题