虎斑颈槽蛇咬伤致血小板减低及心肌损伤救治

患者张某某，男性，61岁，缘于入院前4小时，因户外劳作时不慎被“野鸡脖子蛇”咬伤致左手拇指、中指疼痛，伤口呈“..”状，少许流血，肿胀渐加重。自诉伤后口唇肿胀；大、小便失禁，稀便数次；视物如常；无头痛、头晕、无肢体麻木；无胸闷、心悸及呼吸困难；无腹痛、无恶心及呕吐；无乏力、嗜睡。伤后就诊于梅河口市“爱民医院”，并注射10毫克地塞米松、葡萄糖酸钙1克、维生素C 1.5克，未经其他处置及治疗，为求进一步救治而来我院，既往健康。门诊以“毒蛇咬伤”收入院。患者诉致伤蛇身体绿色，颈部红色斑纹，当地俗称“野鸡脖子”。

入院查体：

体温：36.3℃，脉搏：136次/分，呼吸：20次/分，血压:156/87mmHg，血氧：95％。

神情语明，双侧对光反射存在，胸廓对称，双飞呼吸音清，腹平软，无压痛。脊柱生理弯曲存在、骨盆及四肢无畸形，左手拇指背侧近端尺侧见“.”状牙痕，左手中指背侧近端可见“..”牙痕，周围中度肿胀，肿胀至腕上10cm，触痛，活动无受限，末梢血运良。

入院诊断：

1.左手虎斑颈槽蛇咬伤；2.过敏反应。

入院诊疗：

 “野鸡脖子蛇”学名“虎斑颈槽蛇”，此蛇为混合毒。入院后立即予生命体征监护、吸氧；静点抗蝮蛇毒血清6000u解毒；抗毒；保肝、保肾、营养心肌、护胃；补液（维持水电解质平衡）、消肿、促排；改善循环；抗过敏；抗心律失常；预防抗感染、应激性溃疡、消化道出血、破伤风、血清病；患肢每日换药、硫酸镁湿敷等对症治疗。同时急检：血常规+超敏C反应蛋白、尿常规、凝血常规、肝功、肾功、离子、心肌酶、心肌三项、血清乳酸、降钙素原、心电图。

辅助检查回报：

血常规：白细胞 [WBC]:21.54*10^9/L 、血小板 [PLT]:27.00*10^9/L； 凝血常规五项：纤维蛋白原 [Fbg]:1.490g/L 、D-二聚体 [D-DPLUS]:21.85mg/L 、降钙素原 [PCT]:2.75ng/ml、血浆乳酸（急诊干化学） [LACT]:4.0mmol/L；肝肾功、离子：尿素（急诊干化学） [UREA]:10.0mmol/L 、肌酐（急诊干化学） [CREA]:123umol/L ；二氧化碳结合力（急诊干化学） [ECO2]:18mmol/L ； 葡萄糖（急诊干化学） [GLU]:14.6mmol/L ；谷丙转氨酶（急诊干化学） [ALT]:20.0U/L ；胆碱酯酶（急诊干化学） [CHE]:5214*10^9/L ；脂肪酶 [LIPA]:342U/L ；心肌酶：肌酸激酶同工酶（急诊干化学） [CK-MB]:37U/L ；肌三项：N-端脑利钠肽前体 [proBNP]:2329pg/ml 、 高敏肌钙蛋白I [aTnI]:0.51ng/ml 、肌红蛋白 [MYO]:253.8ng/ml 。心电图：快速型心房纤颤（131次/分），T波改变。

根据检验回报提示，虎斑颈槽蛇毒液血液毒及细胞毒较重，对患者血液系统、心肌造成了严重损害。 立即予追加抗五步蛇毒血清4000u。

补充诊断：

1. 左手虎斑颈槽蛇咬伤；2.血小板减少症；3.心肌损害；4.心律失常-房颤；5.心功能Ⅰ级；6.过敏反应；7.高乳酸血症。

复查检验：

血常规：白细胞 [WBC]:10.66*10^9/L 、血小板 [PLT]:159.00*10^9/L 超敏C反应蛋白 [HCRP]:6.67mg/L ；降钙素原 [PCT]:15.24ng/ml ；凝血常规五项：D-二聚体 [D-DPLUS]:0.80mg/L ；肝肾功：尿素（急诊干化学） [UREA]:9.0mmol/L、胆碱酯酶（急诊干化学） [CHE]:4975*10^9/L；血浆乳酸测定：[LACT]:4.0mmol/L；心肌酶：肌酸激酶（急诊干化学） [CK]:395U/L、肌酸激酶同工酶（急诊干化学） [CK-MB]:42U/L；心肌三项：N-端脑利钠肽前体 [proBNP]:3184pg/ml、肌红蛋白 [MYO]:77.6ng/ml。

出院病情评估：

入院治疗第三日，患者一般状态良好，自诉患肢疼痛较前缓解，夜眠欠佳，余无明显不适；今日排软便一次。查体：血压：152/87mmHg、心率：70次/分；左上肢轻度肿胀，咬伤处干爽无渗出，轻度触痛，活动无受限，末梢血运良。患者及家属要求出院，告知注意事项后，签字，办理出院。

病例分析：

蛇咬伤主要指毒蛇咬伤后引发的局部或全身性中毒反应，患者主要表现为全身或局部毒性反应。统计显示，全球范围蛇类约有2700多种，我国共有200多种，常见毒蛇57种，可划分为竹叶青、蝰蛇、烙铁头等血液毒类；金环蛇、银环蛇、海蛇等神经毒类，眼镜蛇等细胞毒类，眼镜王蛇、五步蛇、蝮蛇等混合毒类蛇。既往学术研究认为虎斑颈槽蛇是无毒蛇，最新研究表明其毒牙是后沟牙，毒性较强。蛇的毒液属于乳白色或淡黄色半透明粘稠状液体，内部成分共100余种，主要包括蛋白质、酶、多肽、金属离子、糖蛋白等，共有数十种毒性蛋白，不同毒蛇的毒性组分存在较大差异，同类毒蛇的毒性组分在不同蛇龄、不同季节、不同地区也存在较大差别。蛇毒的主要毒性成分为细胞毒素、血液毒素、神经毒素，很多蛇包含多种毒素，人体为毒蛇咬伤后可导致循环系统、神经系统、泌尿系统、血液系统、肌肉组织、内分泌系统、消化系统不同程度受损，甚至可能危及生命安全。

本研究中，该患者诊断结果为左手虎斑颈槽蛇咬伤、血小板减少症、心肌损害、心律失常-房颤、.心功能Ⅰ级、过敏反应、高乳酸血症。在治疗期间，医师及时应用抗蝮蛇毒血清及抗五步蛇毒血清联合解毒，妥善处置伤口部位，患肢每日换药及硫酸镁湿敷，配合采取其他对症支持治疗干预措施，结果显示患者身体一般状态良好，血常规、肝肾功能、心肌酶等检查结果均恢复正常，咬伤区域恢复良好，肢体活动不受限，顺利康复出院，具体认为治疗方案取得良好效果。总结该患者的治疗过程中，分析体会如下。

（1）在蛇咬伤的治疗过程中需及时准确评估蛇咬伤的类型，如患者被无毒蛇咬伤，主要表现为伤口周边存在较浅的锯齿状牙痕，伤口疼痛及出血，数分钟后疼痛感消失，可自行止血，无肿胀或坏死。如患者被毒蛇咬伤，则可产生局部症状或全身症状，局部症状主要表现为伤口周边肿胀及疼痛，流血不止，全身症状主要表现为头晕、恶心、乏力、心悸、语言不清、呼吸浅慢、全身多个部位出血、心肌损害、心功能不全，该患者被虎斑颈槽蛇咬伤致左手拇指、中指疼痛，伤口呈“..”状，少许流血，肿胀渐加重。自诉伤后口唇肿胀；大、小便失禁，稀便数次，兼具局部症状及全身症状，符合诊断标准。诊断毒蛇咬伤的关键环节是确定毒蛇的类型，医师需询问患者蛇咬伤的时间及地点，要求患者描述毒蛇的形态，为患者提供图片进行辨认，如诊断不明确则可通过毒蛇抗原抗体反应的乳胶凝集实验、酶联免疫吸附试验等确定毒蛇的种类，也可结合实验室检查结果进行辅助诊断。既往研究认为，虎斑颈槽蛇属于无毒蛇或毒性较低，但通过对该患者的诊治认为，虎斑颈槽蛇毒性较强，可导致心肌损害、血液系统损害，因此虎斑颈槽蛇咬伤需依据毒蛇咬伤的流程进行处置。

（2）毒蛇咬伤患者病情危重，可危及生命安全，因此需在院内实施急救处理。在急救的过程中迅速判断是否为毒蛇咬伤，如患者为无毒蛇咬伤，则按照常规动物咬伤进行处理，如患者为毒蛇咬伤，需及时阻断蛇毒的吸收，条件允许的情况下将患处未吸收的毒素尽量出体外，并在确定毒蛇种类后及时应用抗蛇毒血清解毒，并针对性防治各类并发症。

（3）在进行伤口局部处理的过程中，需规范无菌操作完成消毒及清创，伤处如有组织坏死或坏死迹象，应尽早切开减压，有利于降低局部组织坏死范围及毒液排出，待坏死组织界限明确后再进行彻底清创。如患者为血液类毒蛇咬伤，则不建议早期切开，以避免流血不止。在处理伤口的过程中可利用注射器、吸引器等负压装置将毒液吸出，以避免蛇毒大范围扩散。该患者伤口相对较小，且无明显坏死迹象 医师评估后采用常规蛇伤换药及预防破伤风处理，伤口恢复良好。

（4）抗蛇毒血清是蛇咬伤治疗的核心方案，使用的基本原则是同种专一、异种联合、早期足量用药。患者确诊为蛇咬伤后，需尽早使用对应的抗蛇毒血清进行解毒，使用的剂量需结合毒蛇排毒量、血清效价、临床症状等确定，以保证蛇毒血清能够中和排毒量为准。目前国内使用的抗蛇毒血清包括抗眼镜蛇毒血清、抗五步蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗银环蛇毒血清，其中抗眼镜蛇毒血清适用于中华眼镜蛇等细胞类毒蛇咬伤中毒，抗五步蛇毒血清适用于血液类毒蛇咬伤中毒，如蝮蛇、竹叶青、蝰蛇、原矛头蛇等，抗蝮蛇毒血清适用于蝮蛇、竹叶青、原矛头蝮系蝮亚科类毒蛇咬伤中毒，蝰蛇系蝰亚科类毒蛇的基因序列与蝮亚科约有20%同源性，如缺少抗蝰蛇毒血清，可采用抗蝮蛇毒血清部分解毒治疗（可以吗？有相关文献提出吗？无参考文献，查阅互联网相关资料写作，部分写作内容已经调整，写作内容链接https://www.baidu.com/bh/dict/ydxx_8124438972904904261?contentid=ydxx_8124438972904904261&lid=9258756034728657432&query=%E8%9B%87%E5%92%AC%E4%BC%A4&sf_ch=ch_search_5633&sf_ref=search&tab=%E6%B2%BB%E7%96%97&title=%E8%9B%87%E5%92%AC%E4%BC%A4&from=dicta&isPageHome=1），抗银环蛇毒血清适用于神经毒类毒蛇咬伤中毒，如眼镜王蛇、金环蛇、银环蛇、海蛇等。该患者为虎斑颈槽蛇咬伤，并无明确的抗蛇毒血清适用范围，医师依据患者的临床症状及治疗经验，认定该蛇为混合毒，在治疗期间优先采用抗蝮蛇毒血清6000u解毒，住院急检检验回报血小板 [PLT]:27.00*10^9/L，予追加抗五步蛇毒血清4000u，治疗后血小板恢复正常值，据此认为两种抗蛇毒血清综合治疗干预的方案效果显著。

（5）在抗蛇毒血清治疗的基础上，也需依据患者的临床症状进行对症支持治疗干预。在治疗期间需对患者进行多项检查，通过血常规检查确认白细胞、中性粒细胞、等是否正常，如患者产生凝血功能障碍综合征，可导致血小板计数水平降低。凝血功能检查能够确定凝血酶原时间、凝血时间、活化部分凝血火煤时间、D-二聚体、纤维蛋白原等指标是否处于正常范围，进而确定毒素对凝血功能的影响。血液生化检验也是必不可少的检验项目，常用的评价项目包括激酶、胆红素、血尿素氮、血肌酐、血乳酸等，此类指标能够确定心脏、肝、肾功能及外周组织代谢情况。血气分析能够评估患者的呼吸功能与酸碱度，尿常规检查可评估肾功能，确定是否存在急性血管内溶血。除上述检查外，通过CRP及降钙素原水平可判断是否合并感染。该患者各项检查结果中白细胞 [WBC]:21.54*10^9/L 、血小板 [PLT]:27.00*10^9/L； 凝血常规五项：纤维蛋白原 [Fbg]:1.490g/L 、D-二聚体 [D-DPLUS]:21.85mg/L ；降钙素原 [PCT]:2.75ng/ml；血浆乳酸（急诊干化学） [LACT]:4.0mmol/L；肝肾功、离子：尿素（急诊干化学） [UREA]:10.0mmol/L 、肌酐（急诊干化学） [CREA]:123umol/L 、二氧化碳结合力（急诊干化学） [ECO2]:18mmol/L ； 葡萄糖（急诊干化学） [GLU]:14.6mmol/L 、谷丙转氨酶（急诊干化学） [ALT]:20.0U/L 、胆碱酯酶（急诊干化学） [CHE]:5214*10^9/L ；脂肪酶 [LIPA]:342U/L ；心肌酶：肌酸激酶同工酶（急诊干化学） [CK-MB]:37U/L ；肌三项：N-端脑利钠肽前体 [proBNP]:2329pg/ml 、 高敏肌钙蛋白I [aTnI]:0.51ng/ml 、肌红蛋白 [MYO]:253.8ng/ml 。心电图：快速型心房纤颤（131次/分），T波改变。依据上述检查结果，结合患者的临床症状，行低流量吸氧；解毒、抗毒；保肝、保肾、营养心肌、护胃；补液（维持水电解质平衡）、消肿、促排；改善循环；抗过敏；抗心律失常；预防抗感染、应激性溃疡、消化道出血、破伤风、血清病；患肢每日换药、硫酸镁湿敷等对症治疗，该患者白细胞增高，但患处无感染迹象，考虑为应激性增高。

治疗期间医师严格监测患者各项基础生命体征的变化情况，动态调整治疗干预措施，通过系统性的治疗干预后，患者各项指标均明显好转，据此认为治疗干预取得理想的效果。除该患者采用的对症支持治疗方案外，在治疗期间也可采用利尿脱水药物缓解肢体肿胀状态，采用糖皮质激素保护细胞膜、缓解炎症反应及溶血反应，减轻过敏反应症状，如患者合并急性肾衰竭，则可考虑采用血液净化治疗方案。如患者患肢肿胀严重，药物治疗效果不佳，可在有效充分解毒的基础上，及早实施清创解压手术治疗干预能够促进伤口部位愈合，显著降低骨室筋膜综合征发生率。如患者蛇咬伤位置处于关节处，应早期功能锻炼，预防关节黏连。如已发生关节肌肉粘连，康复治疗无效，则可采用肌肉松解术干预。

（6）蛇咬伤后容易诱发多种并发症，因此需采取有效的防治措施。感染为蛇咬伤后常见并发症，如患者伤口部位可见脓肿、脓性分泌物，需对伤口部位的细菌进行培养，选择高敏感性抗生素进行抗感染治疗。DIC/DIC样综合征也是蛇咬伤后发生率的较高的并发症，尽早应用抗蛇毒血清可降低此类并发症的发生率，如患者在应用抗蛇毒血清后凝血功能未有效改善，则需二次应用抗蛇毒血清，必要情况下输入适量新鲜冰冻血浆或冷沉淀，以改善凝血功能，治疗期间可利用血栓弹力图检查对血小板功能进行评估，输注血小板。如患者为神经毒类毒蛇咬伤，容易合并急性呼吸衰竭，如发生相关症状，需及时行气管插管等操作，必要情况下重复使用抗蛇毒血清，使患者的病情能够得到有效的控制。如患者合并骨筋膜室综合征，保守治疗无效且骨筋膜室压力持续升高，则需要及早行切开减张操作，清除坏死组织，为局部组织减压。

（7）蛇咬伤预后的影响因素较多，包括蛇类型、毒性程度、现场急救情况、抗蛇毒血清应用时机、对症治疗效果等，大量研究认为，妥善的院前自救及尽早应用抗蛇毒血清能够改善预后，显著降低并发症发生率。建议在发生蛇咬伤后及时远离危险区域，记住蛇的外形特征，尽量减少肢体活动，去除压迫受伤部位的物品，妥善包扎，尽快到专业蛇伤救治医院救治。