41例低压球囊扩张成形术治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄疗效分析

颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS），是缺血性脑卒中的常见原因。ICAS增加了卒中的发生与复发风险，同时也是卒中预后不良的重要危险因素之一。症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄（symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICAS）是导致脑梗死最常见原因。关于sICAS患者的治疗方式包括内科治疗、外科治疗和血管内治疗。外科治疗因为有较高的并发症，至今没有得到全球范围指南的推荐，而内科治疗和血管内治疗一直在被探索以求证sICAS的最佳治疗。多项研究表明，积极的药物治疗比血管内治疗更安全、有效。然而，即使对sICAS患者进行积极的药物治疗和危险因素控制，缺血性脑卒中复发的风险仍较高。近年来，随时神经介入器械的不断优化，血管内治疗理念的不断更新，经过严格的患者筛选，血管内治疗sICSA可能是安全、有效的。本研究收集2023年10月至2025年4月在昆明市第一人民医院神经外科临床中心治疗的症状性颅内动脉粥样硬化重度狭窄患者，经严格筛选，采用低压球囊扩张成形术联合/不联合颅内支架植入血管内治疗，评估其安全性以及远期临床疗效。

1 资料与方法

1.1研究对象

选择在昆明市第一人民医院神经外科临床中心2023年10月至2025年4月接受个体化血管内治疗的sICAS患者41例。病变血管包括颈内动脉颅内段（C5～C7段）、大脑中动脉（M1段、M2段）、基底动脉、椎动脉硬脑膜内段（V4段）。术前所有患者均签署知情同意书。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）DSA证实血管狭窄率大于等于70%；（3）所有患者均有TIA和（或）缺血性卒中。排除标准：（1）脑梗死发病14d内的急性期患者；（2）不能耐受手术者。

1.2方法

1.2.1资料收集

收集患者的性别、年龄、基础疾病（高血压、糖尿病）、吸烟史、饮酒史，入院美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分、改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分以及病变血管狭窄情况等资料。

1.2.2手术成功标准

（1）术后血流通畅，前向血流达到改良脑梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分级3级；（2）血管残余狭窄小于正常血管直径的50%且病变血管狭窄程度改善>20%；（3）远端血管未栓塞或缺失。

1.2.3手术简要过程

麻醉成功后经股动脉穿刺植入8F动脉鞘，经泥鳅导丝植入6F导引导管、中间导管于血管内合适位置。选择合适的工作角度并全身肝素化（60-80IU/kg）。在路图引导下将微导丝小心穿过病变处至远端，经微导丝将球囊扩张导管定位于病变部位后，使用尺寸约等于正常血管直径50%～80%的低压球囊分次缓慢充盈扩张病变血管，缓慢泄压后观察15～20min后达到成功标准结束手术。当术中血管状态不能有效维持时（血管残余狭窄大于50%）和（或）明显夹层形成影响血流时，根据患者狭窄病变特点，个体化选择合适的颅内支架完全覆盖病变。造影示达到成功标准后结束手术。

1.2.4术前及术后治疗

所有患者术前至少5d给予阿司匹林（100mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）双联抗血小板治疗，同时接受严格的血糖、吸烟控制及降血脂（阿托伐他汀钙片20～40mg/d或瑞舒伐他汀钙片10～20mg/d）和规范的血压管理。所有患者采用血栓弹力图检测血小板功能，如果血栓弹力图提示患者阿司匹林抵抗（花生四烯酸抑制率＜50%）或氯吡格雷抵抗（二磷酸腺苷抑制率＜30%），选择西洛他唑或替格瑞洛替代。患者术后复查头部CT，排除颅内出血后同术前给予双重抗血小板治疗直到进行随访血管造影（3～6个月）。随访期间所有患者均控制卒中危险因素并积极行康复训练，如果没有发生血管再狭窄，在随访血管造影后采用单抗血小板治疗。危险因素控制包括控制低密度脂蛋白水平，控制高血压，控制血糖，戒烟、戒酒、适当运动等。

1.2.5随访

术后所有患者由经过培训的神经科医师通过电话或门诊定期随访。采用NIHSS评分、mRS评分评估患者的预后情况。主要观察指标包括围手术期并发症发生率和死亡情况，以及随访期间复发性缺血性脑卒中和TIA发生率、全因死亡和临床预后情况。围手术期并发症是指术后1周内发生的与手术血管相关的支架内血栓形成、穿支闭塞、远端栓塞、血管穿孔、血管夹层、TIA及症状性卒中（缺血性/出血性）等。次要观察指标包括血管重建成功率、手术前后狭窄率的变化和随访期间血管再狭窄率。影像学随访时，采用DSA、头颅CT血管成像或MRI血管成像检查评估治疗血管的再狭窄率。再狭窄定义为随访期间影像学检查发现狭窄程度从无狭窄或狭窄≤50%加重到狭窄＞50%，在相应的血管区域有或无临床症状。

2.结果

2.1一般资料

41例sICAS患者术前均有症状性脑缺血事件（缺血性脑卒中为34例，TIA为7例），其中大脑中动脉M1段病变21例，大脑中动脉M2段病变4例，颈内动脉C5～C7段病变11例，椎动脉V4段及基底动脉病变5例。男性31例，女性10例，男性占多数（75.61%）；年龄40～79岁，平均年龄为59.85岁。高血压病31例，占75.61%，是最常见的脑血管病危险因素；2型糖尿病12例（占29.27%）；卒中病史13例（占31.71%）。吸烟史19例，饮酒史14例。入院时NIHSS评分为1.90（0～12）分、mRS评分为1.46（0～4）分。

2.2血管内治疗后围手术期结果

41例患者均按手术成功标准成功完成血管内治疗，均使用低压球囊进行球囊扩张成形术，其中12例单纯行球囊扩张成形术，29例合并颅内支架植入。有2例（4.88%）患者在围手术期出现缺血性卒中事件，均为大脑中动脉病变患者，其中1例出现失语加重、另1例出现肢体无力加重，考虑穿支血管闭塞事件，经保守治疗好转，之后随访未见脑动脉再发狭窄。有1例（2.44%）患者在围手术期出现出血性卒中事件，为61岁左侧颈内动脉C6段病变患者，既往有高血压、糖尿病，出血后NIHSS评分增加2分，经保守治疗为未遗留神经功能障碍症状和体征。1例（2.44%）患者出现腹沟股穿刺点出血、血肿形成，经保守治疗治愈出院。围手术期无患者死亡。

2.3随访结果 

41例患者术后均接受临床和影像学随访，临床随访4～21（平均12.44）个月，随访时NIHSS评分为1（0～12）分、mRS评分为0.61（0～4）分。27例患者行DSA复查，9例患者行CT血管成像复查，5例患者行MRI血管成像复查，其中22例（53.66%）患者无明显狭窄征象，15例（36.59%）患者狭窄≤50%，4例（9.76%）患者出现再狭窄，狭窄程度小于70%，均有高血压、2型糖尿病，且病变节段长、血管弯曲，均为无症状性再狭窄。随访期间无患者死亡。

3 讨论

1980年，首次报道球囊扩张成形术在sICAS中的应用1。尽管该技术迄今为止发展40余年，但其围手术期并发症及远期再狭窄风险仍需关注。2006年，Marks等2研究表明，单纯球囊扩张治疗sICAS的围手术期卒中或死亡率为5.8%，2年卒中发生率为4.4%，但再狭窄率高达23.9%。2015年，球囊扩张支架治疗sICAS的多中心随机对照试验VISSIT研究结果显示，球囊扩张支架组围手术期卒中/TIA率（24.1%比9.4%）和12个月卒中/TIA率（36.2%比15.1%）均显著高于药物组3。此后，有研究严格筛选低灌注患者、进行充分药物准备并延长手术时间窗（卒中后3周以上），将球囊扩张支架的围手术期卒中/TIA死亡率降至4.3%，1年卒中率为8.9%，低于VISSIT研究4,5。2024年BASIS研究证实，球囊扩张成形术联合药物治疗的1年主要终点事件发生率显著低于药物治疗（4.4%比13.5%），低灌注型患者获益更为显著6。随着技术进步和围手术期药物管理优化，在严格适应证选择及优化治疗方案后，可显著提高技术成功率并降低并发症，球囊扩张成形术联合/不联合颅内支架植入为重度sICAS患者提供了重要的治疗选择。

本研究通过分析41例sICAS患者的临床资料评价低压球囊扩张成形术联合/不联合颅内支架植入治疗sICAS的有效性和安全性。本组病例均使用低压球囊，采用缓慢充盈球囊至亚满意度再缓慢泄压技术。鉴于颅内狭窄动脉管壁较薄、易破裂、穿支较多且易闭塞、路径迂曲复杂，治疗sICAS过程中球囊压力大小成为影响结局一个可考虑的因素。低压颅内球囊可降低血管内膜损伤、急性血小板/血栓沉积、急性闭塞的发生率，使手术安全性得到提高。缓慢充盈球囊至亚满意度再缓慢泄压技术，可减少血管损伤、血栓栓塞及防止穿支发生雪犁效应，从而降低围手术期并发症和远期血管内再狭窄的发生率。2020年，Seyedsaadat等7对19项研究共777例接受亚满意扩张治疗的sICAS患者进行了meta分析。技术成功率为93%，30 d和1年所有卒中的发生率分别为3%和5%，死亡率分别为1%和2%，1年再狭窄的发生率为20%。研究结果提示亚满意球囊扩张治疗sICAS是安全的治疗方式。Stapleton对亚满意扩张治疗sICAS进行了系统分析，共纳入9项研究的395例患者，发现30 d卒中/死亡的发生率为4.9%（95%CI 3.2%～7.5%），30 d后卒中/死亡率为3.7%（95%CI 2.2%～6.0%）8。本组研究均按手术成功标准完成手术。围手术期无死亡病例。围手术期脑卒中并发症率为7.32%。其中2例（4.88%）大脑中动脉病变患者出现穿支血管闭塞事件，之后随访未见脑动脉再发狭窄；1例（2.44%）左侧颈内动脉C6段病变患者术后出血性脑卒中。临床随访4～21（平均12.44）个月，无患者复发缺血性脑卒中/TIA。

如果管腔再狭窄≥50%可能再次引发脑缺血事件。因此，预防治疗后再狭窄至关重要。本研究41例患者术后均获得临和影像学随访，血管再狭窄率为9.76%，但狭窄程度均小于70%、为无症状性再狭窄。球囊扩张、支架置入后再狭窄的准确机制尚不清楚，内膜增生是再狭窄的主要原因，可能与扩张创伤、支架置入后血栓形成以及血管壁对支架的炎症反应有关，其他的再狭窄危险因素还包括病变长度、治疗后的残余狭窄程度、患者年龄等。2017年，对SAMMPRIS研究中在支架置入组围手术期未发生并发症的183例患者中，在35个月的中位随访期间，至少每7例患者中就有1例会出现症状性术后再狭窄9。Haidegger等10报道了sICAS患者支架置入治疗在11个月的平均随访期中，再狭窄的发生率33%，其中症状性再狭窄占11%。Guo等的多中心回顾性研究发现，在平均12.7个月的影像学随访中，≥50%的再狭窄发生率为24.7%11。Jia等报道了132例sICAS患者支架置入治疗的单中心前瞻性研究，结果表明随访2年的ISR发生率为8.16%12。再狭窄是导致卒中复发及预后不良的重要危险因素，应重视sICAS血管成形治疗后再狭窄的防治及监测。

综上所述，低压球囊扩张成形术联合/不联合个体化的颅内支架植入治疗sICAS具有较好的安全性和有效性。然而，本研究仅仅是一项单中心研究，样本量较小，纳入患者仅为本地区的患者，不具有代表性，存在局限性；且难免存在选择偏倚等缺陷。本研究的结果仍需多中心大样本随机对照试验研究进一步证实。

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课题：昆明市卫生健康委员会卫生科研课题项目  

编号2023-04-04-006