HIV/AIDS患者抗病毒治疗个案管理模式的构建与应用

【摘要】目的：构建以“患者需求为导向、多学科协作（MDT）为核心”的HIV/AIDS患者抗病毒治疗个案管理模式，并验证其在提升治疗依从性、优化病毒抑制效果及改善生活质量中的应用价值。方法：以73例接受高效抗反转录病毒治疗（HAART）的HIV/AIDS患者为研究对象，采用随机对照研究设计分为观察组（37例）与对照组（36例）。对照组采用常规抗病毒治疗管理，观察组实施“三个一”个案管理模式，针对不同HAART方案制定差异化管理策略，干预周期12个月。比较两组治疗依从性、病毒抑制率、CD4⁺T细胞计数、药物不良反应发生率及生活质量指标。结果：观察组治疗依从率、病毒抑制率、CD4⁺T细胞计数均值、WHOQOL-HIV量表得分均高于对照组，药物不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。结论：基于MDT与方案适配性的个案管理模式，可有效提升HIV/AIDS患者抗病毒治疗依从性与病毒抑制效果，降低方案特异性不良反应风险，改善生活质量，为HIV/AIDS临床管理提供可行的优化路径。

【关键词】：HIV/AIDS；抗病毒治疗；个案管理；

HAART的普及显著延长了HIV/AIDS患者的生存期，使临床管理重心从“降低短期病死率”转向“长期维持治疗效果、提升生活质量”。据世界卫生组织（WHO）数据，全球HIV/AIDS患者接受HAART后病毒抑制率已达75%，但我国部分地区因患者管理不规范，病毒抑制率仍低于80%，核心问题在于治疗依从性不足、随访失访率高及方案特异性不良反应管理缺失[1]。

治疗管理面临多重挑战，HAART需长期甚至终身坚持，因疾病stigma、治疗疲劳及社会支持不足，易出现不规律服药；不同HAART方案存在特异性不良反应，如3TC+EFV+TDF方案易引发中枢神经系统症状，3TC+TDF+LPV/r方案常导致血脂异常，而常规管理多采用“一刀切”模式，缺乏针对性干预，导致患者因不耐受而停药或调整方案，影响治疗持续性[2]。此外，基层医疗机构HIV管理存在人才短缺、信息化程度低等问题，难以满足患者对心理支持、社会融入等多元化需求。国际上，欧美国家已形成成熟的HIV个案管理体系，如美国艾滋病卫生基金会（AHF）通过“MDT团队+个案管理师+信息化追踪”模式，使治疗依从率维持在85%以上，病毒抑制率超90%，且针对不同方案制定差异化不良反应监测策略[3]。我国自“四免一关怀”政策实施后逐步推进个案管理，但现有模式多局限于大型传染病医院，以用药提醒、复诊督促为主，缺乏方案适配性管理与跨学科协作，患者依从性仅约75%，与国际水平存在差距[4]。基于此，本研究旨在探讨HIV/AIDS患者抗病毒治疗个案管理模式的构建与应用，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2022年1月—2022年5月接受HAART的73例HIV/AIDS患者，采用随机数字表法分为观察组（37例）与对照组（36例）。观察组男26例，女11例；年龄22-65岁，平均（41.22±10.95）岁；对照组男24例，女12例；年龄20-63岁，平均（39.78±9.84）岁。两组基线资料比较（P>0.05）。纳入标准：①年龄≥18岁，符合 2011 版《艾滋病诊疗指南》 HIV/AIDS 诊断标准；②意识清楚，智力正常，能完整表达完成沟通者；③可配合本次研究。 排除标准：①病情危重，意识不清，不能正常交流者；②有明显心理、精神疾病者；③严重认知障碍，不能配合管理者；④正在参加其他研究项目者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采用标准化常规管理模式，具体措施包括：①用药指导：首次服药时由感染科护士讲解药物用法、剂量及常见不良反应（如EFV可能引起头晕、失眠）；②定期复诊提醒：通过电话或短信提醒每3个月到院复诊，进行病毒载量、CD4⁺T细胞计数及肝肾功能检测；③基础健康教育：发放《HIV/AIDS抗病毒治疗手册》，解答用药相关疑问[5]。

观察组构建并实施以“患者需求为核心、多学科协作”的个案管理模式：

（1）组建管理团队与明确分工：成立由1名专职个案管理协调员、3名感染科艾滋病专科医生、1名临床药师、1名心理咨询师、2名艾滋病门诊护士组成的MDT团队。个案管理协调员为核心协调者，负责全周期管理；MDT团队每月召开1次病例讨论会，针对特殊病例制定个性化干预方案[6]。

（2）制定闭环管理流程：遵循“评估-计划-实施-监测-调整”5步闭环流程。

①评估：入院48 h内，个案管理协调员通过病历回顾、量表测评及半结构化访谈，建立个性化档案，明确治疗方案相关风险。

②计划：根据评估结果制定包含“治疗监测、健康教育、心理支持、社会融入”的综合干预计划，如对3TC+TDF+LPV/r方案患者制定“每3个月血脂检测+低脂饮食指导”计划。

③实施：个案管理协调员按计划执行干预，每月通过电话、微信或居家随访开展1次用药提醒与不良反应监测，每2个月组织1次小组健康教育，心理咨询师每3个月提供1次一对一心理疏导[7]。

④监测：通过自主开发的信息化管理系统，实时记录服药情况、随访记录、病毒载量及CD4⁺T细胞计数数据，系统自动提醒个案管理师异常指标。

⑤调整：每6个月根据指标变化与需求反馈优化干预计划，如对漏服次数＞2次/月的患者增加随访频率至每2周1次。

（3）分方案差异化管理：针对4类HAART方案的不良反应特点制定专项管理措施。

①3TC+EFV+TDF方案（31例）：前3个月每月随访1次，重点监测头晕、失眠等中枢神经系统反应及肾功能，开展“不良反应认知教育+渐进式放松训练”。

②3TC+TDF+LPV/r方案（3例）：每3个月检测血脂与肝功能，由临床药师制定低脂饮食方案，必要时联合降脂药物干预。

③AZT/3TC+EFV方案（2例）：每2个月检测血常规，重点关注血红蛋白水平，开展“贫血症状识别+营养支持”指导[8]。

④AZT/3TC+LPV/r方案（1例）：每月同步检测血常规与血脂，整合上述两类方案管理重点，强化骨髓抑制与血脂异常的协同监测。

1.3观察指标　

（1）主要结局指标：治疗依从率、病毒抑制率、CD4⁺T细胞计数。

（2）次要结局指标：药物不良反应发生率、生活质量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件处理数据，计数资料以[n（%）]表示，χ²检验；计量资料以（x±s）表示，t检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1主要结局指标

观察组治疗依从率、病毒抑制率及CD4⁺T细胞计数均优于对照组（P<0.05），见表1。

表1 两组主要结局指标比较[n（%）]

2.2次要结局指标

观察组药物不良反应发生率低于对照组，WHOQOL-HIV量表得分高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组次要结局指标比较[n（%）]

3讨论

治疗依从性是HAART成功的关键，其受疾病认知、心理状态、社会支持等多因素影响。个案管理师通过信息化系统实现“每日服药提醒+定期随访评估”，解决因“遗忘、治疗疲劳”导致的漏服问题，通过心理治疗师的认知行为干预（如解释不良反应的暂时性、教授放松技巧），降低因主观不适导致的主动停药率[9]。社工链接的社会支持资源（如患者互助小组、就业帮扶），缓解了疾病stigma带来的孤立感，进一步强化了治疗信心与坚持意愿。

病毒抑制率与CD4⁺T细胞计数是评估HAART疗效的核心生物学指标，其改善依赖“持续规范服药+精准不良反应管理”。每月随访监测中枢神经系统反应与肾功能，通过“早期识别不良反应-及时干预-避免停药”，确保药物持续发挥病毒抑制作用；临床药师参与的用药指导（如建议EFV睡前服用以减轻头晕影响），进一步提升了用药耐受性[10]。针对方案特点制定监测频率（如AZT/3TC+EFV方案每2个月查血常规），实现不良反应的早期发现；MDT团队的协同干预（如临床药师为LPV/r方案患者制定低脂饮食、心理学副教授为EFV方案患者进行情绪疏导），将“单一医疗处理”升级为“生理-心理”综合干预[11]。通过“认知重构”帮助其建立积极的疾病认知，社工组织的患者互助小组与家庭支持培训，增强了社会连接感，减少了因疾病导致的社交隔离；信息化系统的便捷化服务（如在线预约复诊、报告查询）降低了就医负担，提升了其对医疗服务的满意度[12]。针对EFV的中枢神经系统反应，整合“用药时间调整+心理疏导+不良反应教育”的三联干预；针对LPV/r的代谢异常，构建“饮食指导+血脂监测+药物干预”的阶梯式管理，不仅填补了国内“重理论、轻方案适配”的研究空白，也为临床提供了“按方案施策”的实操模板[13]。本次结果发现，观察组治疗依从率、病毒抑制率、CD4⁺T细胞计数均值、WHOQOL-HIV量表得分均高于对照组，药物不良反应发生率低于对照组（P<0.05）。

综上，通过“多学科协作+方案适配性干预+全周期支持”，显著提升了HIV/AIDS患者的治疗依从性与病毒抑制率，改善了免疫功能与生活质量，降低了方案特异性不良反应风险，值得推广。

参考文献：

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