一例血小板减少患者行彩超引导下右颈内静脉带隧道带涤纶套导管置入术病案报告

彩超引导下右颈内静脉带隧道带涤纶套导管置入术是终末期肾病患者建立长期血液透析通路的重要方法。尤其是在患者因自身血管条件差、频繁手术引起外周血管资源耗竭或伴有心功能不全无法耐受动静脉内瘘引起的高输出量负荷时，该疗法成为维持患者生命的首选方法[1]。但是临床实践期间，合并血小板减少的透析患者为该类手术的实施增加了难度。血小板是初级止血的核心，其数量显著减少造成机体凝血功能和止血能力下降，导致围术期穿刺点渗血、隧道血肿形成等不良事件发生风险提高，甚至引起致命性大出血。该类风险在同时需要抗凝治疗的血液透析中被进一步放大，形成了一个“止血障碍”与“抗凝需求”同时存在的问题[2]。因此，如何在血小板减少的状态下，快速、安全放置中心静脉导管，成为目前肾内科与血管通路领域面临的主要问题。为解决该问题，彩超引导技术逐渐被应用于临床中，其通过实时观察血管解剖结构、血流状态和管腔内径等，可帮助操作人员准确选择穿刺点、规划导管走向，尽可能的降低误穿邻近动脉及减少血管壁损伤次数，从根本上降低并发症发生率。在此期间，围术期管理同样具有重要作用，其核心在于术前准确评估及详细准备、术中精准且微创的穿刺及隧道建立技术，此外，还包括术后密切监测及压迫止血，其对于提高该类患者透析通路建立成功率、降低风险、保证围术期安全、提高患者预后尤为重要[2]。基于此，本文以一例血小板减少患者为研究对象，探讨彩超引导下右颈内静脉带隧道带涤纶套导管置入术的应用效果，详情如下。

患者一般情况：患者李盛雄，男，69岁，因“纳差1周，腹泻半天”于2024-07-19入院。

既往史：2023年11月诊断慢性肾脏病5期，行规律血液透析治疗至今；冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架置入术后）、慢性心衰病史；有血小板减少(药物性：氨酚双氢可待因）、高血压3级极高危组、2型糖尿病、房颤、反流性食管炎病史。2023-11-08行左前臂动静脉内瘘成形术，发现内瘘功能不良1周。

入院查体：血压：113/75mmHg。神志清，精神差。双肺底呼吸音低，双侧肺未闻及干、湿性啰音。心音弱，心浊音界扩大，心脏心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，蛙状腹，腹部移动性浊音。

入院诊断：1.慢性肾脏病5期；2.血液透析状态；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病（支架植入术后）；4.慢性心力衰竭；5.三尖瓣关闭不全（重度）；6.2型糖尿病（伴多并发症）；7.血小板减少；8.胆囊结石；9.反流性食管炎；10.慢性肾脏病贫血。

诊疗经过：入院后辅助检查：2024-07-24复查：血红蛋白 91g/L,血小板计数 50×109/L,中性粒细胞百分数 82.7%,C反应蛋白 20.4mg/l,降钙素原测定 1.63ng/mL,凝血+D二聚体未见明显异常。余辅助检查提示：泌尿道感染、心房扑动、双肺散在炎症、胸腔积液、心包积液、腹腔积液、三尖瓣关闭不全（重度）左室收缩功能减低（EF47％）等。 2024-07-22行腹腔穿刺置管引流术，腹水细菌培养无细菌生长，腹水镜下见淋巴细胞及间皮细胞，未见恶性肿瘤细胞。入院后予以头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，余继续规律血液透析、调脂、控制心室率、护胃、纠正贫血、升血小板、控制血糖、纠正酸碱电解质代谢紊乱、止泻、营养支持等综合治疗。2024-07-25行右颈内静脉半永久透析导管置管术：患者平卧位，头转向左侧，彩超探查右侧颈内静脉、颈内动脉管腔未见明显异常，血流通畅，常规消毒右锁骨区域皮肤，铺无菌洞巾，局部利多卡因浸润麻醉，彩超引导下穿刺针指向胸骨上窝，与体表面水平面向上呈45°角，针尖斜面朝脚端，进针至左侧颈内静脉，抽到暗红色静脉血，确认穿刺针已在右侧颈内静脉内，保持穿刺针不动，经穿刺针送入导引导丝；做两处皮肤切口约2cm，用隧道针建立皮下隧道贯通两皮肤切口，沿皮下隧道放入导管，沿导丝扩皮后，置入可撕脱鞘管，沿鞘管置入导管，去除撕脱鞘，导管血流通畅，流量可，接入肝素帽，用无菌胶贴覆盖。术程顺利，患者未诉不适，安返病房。患者病情好转出院。 

出院诊断：1.慢性肾脏病5期、肾性贫血、维持性血液透析状态；2.腹泻；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架置入术后）、三尖瓣关闭不全（重度）、慢性心力衰竭；4.2型糖尿病（伴多并发症）5.血小板减少（氨酚双氢可待因相关）；6.反流性食管炎；7.心房扑动；8.肺病感染；9.泌尿道感染。

讨论：该例患者集慢性肾脏病5期、终末期肾衰竭维持血液透析、慢性心力衰竭、冠状动脉粥样硬化性心脏病、2型糖尿病、重度三尖瓣关闭不全、心房扑动及药物相关性血小板减少症等多种严重疾病于一身，其病理生理状态相互影响、作用，形成了一个处理难度较大的临床局面。该状态下，因左前臂动静脉内瘘功能丧失，如何快速、有效、安全地重新建立长期血液透析通路，是临床治疗的重点及难点。透析通路是慢性肾病患者的“生命线”，其安全性及通畅情况直接影响患者生存质量及预后[3]。但血小板严重减少，导致整个治疗难度增加，同时也提高了围术期出血风险。出血风险一般是因多种因素引起，其与该类患者合并的心血管系统疾病密切相关。任何显著的出血事件都可能造成循环血容量减少，进而引起低血压，其对于合并慢性心力衰竭、严重冠心病、左室收缩功能显著降低患者来讲，危害较大，可能诱发心功能失代偿、急性冠脉灌注不足，甚至引起心源性休克。因此，该例患者手术的成功不只是建立了一条物理上的血液通路，更是在多重病理生理夹缝中寻找到了平衡，通过细致、全面的围手术期管理实现治疗目标[4]。

血小板减少是该例患者在决策及执行期间最需要优先考虑的危险因素。患者血小板减少可能与长期服用氨酚双氢可待因药物有关，该类药物易引起骨髓抑制或外周破坏，但对于需要进行有创操作的血液透析患者而言，其临床后果将被显著放大。部分资料显示，在血小板计数少于50×109/L后，采取侵入性操作后，大出血不良事件发生风险明显提高。这不仅是因为血小板数量不足引起初级止血血栓形成障碍，同时伴随血小板功能异常。除此之外，终末期肾病患者因自身尿毒症毒素大量聚集，极易出现血小板功能不全，数量和质量的缺陷同时存在，导致出血风险提高[5]。再者，尽管患者凝血功能检查大致在正常范围内，如活化部分凝血活酶时间、凝血酶原时间，但D-二聚体提高代表体内存在纤溶亢进或形成微循环后溶解过程，其为整体凝血-抗凝平衡增加了不确定性。而且术后患者仍需要定期进行血液透析治疗，透析期间的抗凝需求与止血需求形成了矛盾，导致了“止血障碍”与“抗凝必需”同时存在的现象，是透析患者，尤其是伴有血小板减少的患者，通路术后通常面临的重要挑战。其要求临床在整个围术期内，连续、动态监测患者出凝血状态，并实施针对性干预，任意环节的疏忽均可能引起严重不良事件。

对于内瘘失功的患者而言，从理论上来讲，存在多种选择，包括移植人工血管内瘘、再次尝试自体动静脉内瘘成熟、置入带隧道带涤纶套的中心静脉导管等。但该例患者的外周血管条件因长时间高血压病史及糖尿病史，使得广泛的外周动脉粥样硬化、管腔狭窄及血管壁钙化，很难创建并维护一个良好的人工血管内瘘或自体内瘘，手术失败率较高。更重要的一点是，动静脉内瘘建立手术对患者自身损伤较大，手术时间长，而且因患者伴有血小板减少，术中及术后出血发生风险较中心静脉导管置入术高。此外，动静脉内瘘建立后快速形成了一个动静脉分流，使得心输出量增加，针对该类患者而言，其EF值只有47%，而且伴有心力衰竭，这种额外的容量负荷很可能引起急性心功能不全。综合考虑血管条件、出血风险和心脏负荷三方面，右颈内静脉半永久导管置入术成为最安全、最合理的选择。该手术方法能够尽量避免外周血管的复杂操作，可以合理控制手术时间，且不会造成心脏容量负荷增加，尽管该方法可能诱发血栓、远期感染及中心静脉狭窄，但符合安全渡过围术期需求[6]。

该例患者手术的成功在于彩超引导技术成熟，且应用了微创精准操作理念。超声技术在目前血管介入操作中已经从“辅助”地位提升为“核心”工具。该例高风险手术中，充分展现了超声的应用价值。术前，采用超声对右侧颈内静脉的走行、内径、通畅性及其与颈动脉的解剖关系进行全面评估，为穿刺路径的选择提供了线路图。手术期间，实时超声保证了穿刺针由皮肤进入目标血管的全程可视化。手术操作人员将穿刺针一次性地穿刺至颈内静脉腔内，抽吸静脉回血，这一操作的成功尤为重要。其最大程度地减少了频繁穿刺试探对血管壁造成的损伤。与此同时，精准操作也降低了误伤紧邻颈动脉等并发症发生率，后者在血小板减少患者中可能引起颈部巨大血肿，对气道造成挤压，严重威胁患者生命。皮下隧道建立及放置涤纶套期间，临床操作要求准确、轻柔，避免非必要的组织损伤及剥离，尽可能减小手术创伤。整个手术操作期间，更加重视团队合作效率，而不是单纯的快，而是在确保每项操作精准无误的同时快速操作，从而缩短切口开放时间及操作时间，从整体上降低出血发生风险。

如果精准的手术操作是提高手术效果的基础，那么细致、全面的围术期管理是保证手术治疗效果的盾牌。该管理过程是多维度及连续的。术前准备阶段，优化患者全身状态尤为重要。其中包括暂停或调整可能引起血小板减少的药物；根据血小板计数及凝血指标，评估并可能预防性地采用提高血小板药物或止血药物；快速、准确纠正贫血，适当提高血红蛋白水平，从而改善血液携氧能力，为可能发生的失血奠定基础；密切监测酸碱失衡及电解质紊乱，尤其是高钾血症的处理，以保证心肌细胞膜电位平稳，避免发生恶性心律失常。此外，与患者及其家属深入交流尤为重要，详细讲解手术的重要性、潜在风险及处理对策，使其能够主动配合医护人员工作，尤其是保证医疗安全的重点。术中管理以生命体征监测及维持生命体征为主。除手术团队重视术中精准操作及止血外，还需要监测患者血氧饱和度及心率等指标，保证手术期间血流动力学稳定，耐受手术应激反应。术后监护是降低并发症发生率的重点。针对该例患者而言，术后立即加压包扎穿刺点和隧道区域，是预防局部血肿的有效方法。医护人员需定期监测手术部位敷料情况，观察是否存在渗血、肿胀等，同时观察生命体征变化。术后首次血液透析期间，与透析人员进行全面沟通，根据患者凝血情况，对抗凝方案进行合理选择，平衡穿刺点出血与透析器凝血的风险。此外，继续实施抗感染治疗，严格控制心率，提高心功能，并给予营养支持，为患者及早恢复健康奠定基础。

通过回顾分析该病例诊疗过程，充分展现了面对合并多种严重基础疾病，尤其是出血风险较高的高危患者，现代医学应采取多学科协作及个体化的诊疗理念。其成功并不是源于某一项技术或药物的应用，而是患者对整个状况的深入理解、对各种风险因素的全面评估及分析、先进技术的准确应用以及贯穿始终的围术期管理。从血管通路方式的选择决策，到手术方案的设计、制定，再到术前、术中及术后的准确落实，充分展现着系统性的临床思路。该类的经验强化了一个观念，对于病情复杂且严重的患者，任何有创操作的开展都需要超越技术本身，将其放置在患者病理生理状态下进行分析。通过细致规划及精湛技术，尽管是在血小板减少的情况下，依然可以有效、安全地建立生命通路，从而为维持生命和治疗原发疾病奠定基础。

参考文献

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[2]卜泉东, 栾弘, 牛立园, 等. 经皮腔内血管成形术开通带隧道和涤纶套透析导管留置后失功中心静脉及再置管的意义[J]. 介入放射学杂志, 2024, 33 (9): 961-966.

[3]史井波, 刘绥军, 祝宇星, 等. 超声在颈内静脉带隧道带涤纶套中心静脉导管尖端定位中的应用[J]. 临床肾脏病杂志, 2024, 24 (5): 393-398.

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