ERCP/EST联合LC同期手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果

摘要：目的：分析胆囊结石合并胆总管结石使用ERCP/EST联合LC同期手术进行治疗的具体效果。方法：选择医院普外科于2025.01-2025.07期间诊治的该合并症患者80例，利用随机抽签方式分成对照组（n=40）和干预组（n=40），前者提供ERCP/EST联合LC分期手术治疗，后者提供ERCP/EST联合LC同期手术治疗。在治疗结束后比较两组的手术指标、结石残留率、住院时间、术后并发症情况。结果：干预组的各项手术指标均优于对照组（P＜0.05）；干预组的结石残留率与对照组比较，差异不显著（P＜0.05）；干预组的术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。结论：胆囊结石合并胆总管结石使用ERCP/EST联合LC同期手术治疗存在良好效果，可以保证结石彻底清除，降低残留率，而且安全性好，手术操作顺利，节约时间。

关键词：胆囊结石；胆总管结石；ERCP/EST；LC；同期手术

1引言

胆囊结石和胆总管结石均为常见的但结石类型，有可能合并存在，因为胆囊结石掉入胆总管，或原发出现胆总管结石，发生该合并症后可能引发胆道梗阻、感染等并发症，因此需要积极治疗。结石的治疗以药物和手术治疗为主，个别结石很小的患者也可能通过调整饮食，增加饮水量等促使结石消失；基本上经过药物治疗和手术治疗后结石会消失，但有一定复发几率。如果是胆囊结石合并胆总管结石的情况，治疗需要结合实际选择合适的方案，比如急性期需要借助ERCP（经内镜逆行胰胆管造影术）取出胆总管结石，依靠鼻胆管进行引流，预防梗阻或感染问题的发生。然后在患者病情稳定后，需要进行手术切除，彻底去掉病灶组织。另外也可以进行联合微创手术，比如腹腔镜联合术中胆道镜或术后ERCP等，均有良好的治疗效果。ERCP/EST（内镜下十二指肠乳头括约肌切开术）联合LC（腹腔镜胆囊切除术）手术的使用，因为设备与技术要求不同，所以实施起来比较困难[1]。如果选择同期手术，需要在内镜中心与外科手术室之间进行患者转运；择期手术则需要拉长治疗时间，增加患者负担。两种手术方式各有优缺点，但整体来说还是同期手术的优势突出[2]。基于此，本研究选择该合并症患者80例，分析ERCP/EST联合LC同期手术的治疗效果，现报道如下。

2资料与方法

2.1材料

选择医院消化内科于2025.01-2025.07期间诊治的该合并症患者80例，利用随机抽签方式分成对照组（n=40）和干预组（n=40）。其中对照组男女比例在1：1，25-71岁，平均（55.27±8.16）岁；干预组男女比例在1：1，26-70岁，平均（54.39±7.48）岁。对比两组的基本资料，P＞0.05。

纳入标准：均经过临床检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石[3]；已成年；表现出腹痛症状，存在手术指征；手术选择全身麻醉方式；治疗方案以及本研究内容经过医院伦理委员会的批准，而且患者和家属均知情同意。

排除标准：未成年以及高龄（＞75）：既往存在胆道手术史；合并其他胆道疾病，比如胆道肿瘤；属于肝内外胆管结石；存在血液系统、免疫系统、神经系统疾病等。

2.2方法

对照组：提供ERCP/EST联合LC分期手术治疗。（1）ERCP/EST手术：手术位置选择我院的复合手术室，为患者提供全凭静脉麻醉或静吸复合全麻。调整患者体位为左侧俯卧位，经食管置入十二指肠镜，然后通过胃进入十二指肠降部，医师根据镜头反馈的画面，进行拉镜、调整镜身等操作，摆正镜头位置，并观察乳头走行方向。借助导丝引导选择性胆管插管成功后，常规留取胆汁，送实验室进行检查。然后进行胆管造影，了解结石的大小、数目、位置，之后进行EST和/或内镜下乳头球囊扩张术（EPBD），使用网篮和/或取石球囊从胆道内取出结石，如果结石直径较大，先进行碎石操作，然后再取出结石。取石结束后，再次进行胆道造影检查，确定所有结石取出干净，无残留后，退出十二指肠镜。注意先观察乳头是否有出血问题，发现无出血后留置鼻胆引流管，一边退出十二指肠镜，一边进行引流操作，确保十二指肠腔内的积气、积液清除干净。（2）择期LC手术：在上述操作结束后，选择合适的时间测量肝功能、淀粉酶、炎性因子等，指导患者术后康复管理的注意事项。在术后1-3天左右，观察患者病情稳定后，进行鼻胆管造影，如果发现体征稳定、检查指标正常，1-3天后拔出鼻胆管。选择术后2-7天内的时间进行LC手术，麻醉方式依然是全麻，常规建立二氧化碳气腹，选择三孔法实施LC操作。然后于winslow 孔处常规放置腹腔引流管。术后常规抗感染、补液支持等对症治疗，定期复查生命指标，观察引流液的颜色以及量。如果观察患者病情稳定，生命指标未出现明显异常，引流液颜色正常，量基本消失，则选择术后1-3天左右拔除腹腔引流管。

干预组：提供ERCP/EST联合LC同期手术治疗。ERCP/EST手术操作与对照组一致。（2）同期LC手术：在上述操作结束后，调整患者体位为平卧位，常规建立二氧化碳气腹，选择三孔法实施LC操作。术后常规禁食禁水1天，进行补液支持、抗感染治疗等，随时监测患者的生命体征变化，通过查房了解患者恢复情况，并定时复查相关指标，观察引流液的颜色以及量，评估患者是否稳定恢复。禁食禁水第2天后，检查血清淀粉酶，如果未发现异常指标，即指导患者进食；如果检查发现淀粉酶水平轻度升高，但没有表现出腹部症状及体征的情况，直接要求流质饮食，观察患者是否发生异常，胃肠道可以耐受后逐渐恢复到普通食物h。

2.3观察指标

在治疗结束后比较两组的手术指标、结石残留率、术后并发症情况。手术指标包括手术时间、术中出血量和住院时间；术后并发症包括胆管损伤、胆道狭窄、胆漏、腹腔感染。

2.4统计学处理

数据分析选择SPSS 27.0软件，其中，计数资料表示为（%），提供χ²检验；计量资料表示为（`x±s），提供t检验；结果以P＜0.05表示差异有统计学意义。

3结果

3.1手术指标

干预组的各项手术指标均优于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术指标比较

3.2结石残留率

干预组的结石残留率与对照组比较，差异不显著（P＜0.05）。见表2。

表2 两组结石残留率比较

3.3术后并发症发生率

干预组的术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较

4讨论

结石是临床常见问题，在各个器官管道内形成 “小石头”，造成相关病变，引发一系列症状，一般表现出剧烈腹部疼痛、恶心呕吐等。目前多见的是肾结石以及胆结石两大类，具体还可以根据发病位置、发病机制、结石类型等继续进行划分。胆囊结石合并胆总管结石的情况则比较复杂，表现出地区差异性的流行病学特征。对于该合并症的诊断并不困难，依靠影像学技术可以快速得到准确结果，但对其的治疗难度较大。因为外科微创化理念快速发展，胆石症的微创手术应用也不断增加，具体的手术方案不断朝向多样化发展，形成很多联合术式。对于该合并症，可使用的微创治疗方法有LC+LCBDE、LC+ERCP/EST等方式。

而因为医疗技术与设备的不断创新和进步，多镜联合技术在该合并症的治疗方面的应用也越来越多，并逐渐代替传统的开腹手术，取得良好的治疗效果。其中，LC与ERCP/EST分别成为治疗胆囊结石和胆总管结石的标准术式。ERCP治疗胆总管结石可以借助设备直接观察到胆管系统和开口部位，在胆道镜的支持下直接在可视状态下取出结石，因此可以提高结石清除成功率，也能够避免术后留置T管及破坏胆管壁等问题，减少术后并发症的发生风险，有助于改善患者预后。ERCP造影检查能够帮助医师发现患者可能存在的胆道变异情况，取石后留置鼻胆管或胆管支架为LC提供术中导航指引作用，这样操作可以有效避免胆道损伤。其中，如果ERCP造影时并没有发现结石，可以规避发生胆总管无效探查的情况。但是ERCP手术操作时也存在一定风险，部分情况复杂的患者可能无法成功完成手术，将结石取出。另外，EST手术可能造成患者ＯDDｉ括约肌发生损伤，因此会增加术后胆管返流、结石复发等并发症的风险，严重的甚至可能诱发胆道系统的恶性肿瘤。相关研究针对LCBDE与ERCP联合LC对于该合并症的治疗效果进行分析，结果提示两者在手术安全性、结石清除率方面差异不显著（P＞0.05），但后者因术后无须留置T管，炎症反应表达低，因此术后康复快，住院时间更短[4]。

ERCP/EST联合LC的同期和分期治疗方式有相似的疗效和安全性，但同期治疗在缩短住院时间、并发症发生率降低等方面更有优势。本次研究显示，干预组的各项手术指标均优于对照组（P＜0.05）；干预组的结石残留率与对照组比较，差异不显著（P＜0.05）；干预组的术后并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。这可能是因为：同期手术可以使2种手术在同一次麻醉操作和同一组医师的操作下进行，减少了患者的手术次数，因此也能够缩短患者的恢复时间。同期手术是将这两种手术的优势最大化，所以可以取得更好的恢复效果。而且同期或择期手术对于结石清除的作用都比较好，可以显著减少结石残留问题。同期手术的优势还在于可以借助腹腔镜的观察，发现潜在的并发症征兆，腹膜后积气、意外的脾破裂、消化道穿孔等，特别是水肿问题。这些并发症的发生不仅会增加手术难度，也可能威胁患者生命安全，同期手术可以及时发现并进行对症处理，因此优势更多。同时，在开展ERCP手术时，医师可能遇到患者发生困难插管的情况等问题，依靠腹腔镜的应用，可以及时转变成其他适用于患者情况的替代手术方式，比如可以更改成LCBDE术式，这样就可以避免术中长时间插管操作带来的安全隐患，比如出血、穿孔等严重并发症。但是，同期手术的缺陷在于对于医师的操作能力要求较高，并且需要医院有足够的医疗水平，有配备的先进设备，特别是内镜设备，而且要求医师可以熟练操作内镜设备进行手术。另外就是很多医院没有复合手术室，使得患者治疗时选择同期手术需要在不同手术场所转移，这可能增加发生医院感染等并发症的 风险，而且也增加了手术室团队的工作时间和工作量。这意味着很多医院目前还没有能力开展同期手术，依然需要选择择期手术。

综上，胆囊结石合并胆总管结石使用ERCP/EST联合LC同期手术治疗存在良好效果，可以保证结石彻底清除，降低残留率，而且安全性好，手术操作顺利，节约时间。

参考文献：

[1]陈正民刘子祥.ERCP/EST联合LC同期手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床效果[J].中华全科医学,2025,23(05):773-775+784.

[2]张泽峰，霍新合.ERCP联合LC同期手术在治疗老年胆囊胆总管结石的临床研究[J].肝胆外科杂志,2024,32(02):129-133.

[3]吴正东，徐刚，慕海峰，等.LC联合ERCP和EST治疗胆囊结石合并肝外胆管结石患者疗效研究[J].实用肝脏病杂志,2023,26(03):432-435.

[4]王学新，聂晓辉，凌传江，等.ERCP/EST联合LC微创治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用[J].肝胆外科杂志,2023,31(02):113-115.

[5]王财庆，庄端明，陈功.三镜联合“一步法”与ERCP/EST联合LC在胆总管结石合并胆囊结石治疗中的对照分析[J].中国内镜杂志,2021,27(01):64-69.