比较ERCP技术与开腹手术治疗胆总管结石的临床价值

【摘要】：目的：对比内镜逆行胰胆管造影（ERCP）技术与传统开腹手术治疗胆总管结石的临床疗效。方法：选取2024年2月~2025年2月我院收治的60例胆总管结石患者，按随机数字表法分为观察组（30例，ERCP技术治疗）与对照组（30例，开腹手术治疗）。对比两组手术相关指标（手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、住院天数）、结石清除率（术后1周通过影像学评估）、术后疼痛评分（VAS，术后24h、48h）及并发症（胆漏、胰腺炎、切口感染、胆管狭窄）发生率。结果：观察组手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、住院天数均优于对照组（P<0.05）；两组结石清除率无显著差异（P>0.05）；观察组术后24hVAS评分、48hVAS评分低于对照组（P<0.05）；观察组并发症发生率（6.7%）显著低于对照组（26.7%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：ERCP技术治疗胆总管结石虽结石清除率与开腹手术相当，但具有手术时间短、创伤小、术后恢复快、疼痛轻及并发症少的优势，尤其适合老年、合并基础疾病或对微创需求高的患者，临床价值更优。

【关键词】：胆总管结石；内镜逆行胰胆管造影（ERCP）；开腹手术；并发症

胆总管结石是肝胆外科常见疾病，发病率约占胆石症的15%~20%，若未及时治疗可引发胆管炎、胰腺炎甚至梗阻性黄疸，严重威胁患者健康[1]。传统治疗以开腹胆总管探查取石术为主，通过直接切开胆总管清除结石，虽结石清除率高，但存在手术创伤大、术中出血多、术后恢复慢及切口感染风险高等局限，尤其对老年、合并高血压、糖尿病等基础疾病的患者，手术耐受性差，术后并发症风险显著升高[2]。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）技术作为微创诊疗手段，通过十二指肠镜插管至胰胆管，结合括约肌切开（EST）、网篮取石或支架植入实现结石清除，具有无需开腹、对腹腔干扰小的优势[3]。近年临床研究显示，ERCP在胆总管结石治疗中的应用率逐年提升，但关于其与开腹手术在结石清除率、远期安全性的对比研究仍需进一步验证[4]。部分复杂结石（如直径>2cm、多发结石）的ERCP清除难度较大，可能影响疗效。本研究通过对比60例胆总管结石患者的临床数据，从疗效、恢复、安全三维度分析ERCP与开腹手术的临床价值，为不同特征患者的术式选择提供精准依据，助力提升胆总管结石诊疗的个体化水平。

1资料与方法

1.1一般资料

60例患者按随机数字表法分组，对照组男17例，女13例；年龄38~74岁，平均（56.81±9.52）岁；结石直径（1.22±0.41）cm；结石数量：单发18例，多发12例；合并高血压8例，糖尿病6例，胆囊炎5例。观察组男16例，女14例；年龄35~75岁，平均（57.28±8.80）岁；结石直径（1.12±0.33）cm；结石数量：单发19例，多发11例；合并高血压7例，糖尿病5例，胆囊炎4例，两组基线资料均衡可比（P>0.05）

纳入标准：①符合胆总管结石诊断标准；②结石数量≤5枚；③年龄35~75岁；④患者及家属知情同意，能配合术后随访。排除标准：①急性重症胆管炎、胰腺炎；②胆总管狭窄；③严重凝血功能障碍；④十二指肠镜检查禁忌；⑤合并肝癌、胆管癌等恶性肿瘤；⑥精神疾病或认知障碍无法配合治疗。

1.2方法

两组均由同一组经验丰富的外科/内镜科医师（完成治疗，术后护理方案一致。

1.2.1对照组

开腹手术：全身麻醉，取上腹部正中切口长8~12cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹膜，进入腹腔；分离胆囊与周围组织，暴露胆总管，于胆总管前壁切开1.5~2.0cm，用胆道镜探查胆管内结石位置、数量，用取石网篮取出结石；若结石清除彻底，放置T管引流，T管一端置于胆总管内，另一端经腹壁引出；逐层缝合胆总管前壁、腹膜、皮下组织及皮肤；T管引流2~4周，经T管造影确认无残余结石后拔除；术后予抗生素，头孢哌酮舒巴坦钠预防感染，禁食至胃肠功能恢复。开腹手术仍适用于以下场景：①超大/复杂结石，直径>2cm、多发结石>5枚、嵌顿性结石，ERCP取石难度大，开腹结合胆道镜可更彻底清除；②合并其他胆道病变，如胆囊结石、胆管狭窄，可同期行胆囊切除+胆管整形，避免分次手术；③ERCP禁忌证患者，如十二指肠镜无法通过、严重凝血功能障碍。

1.2.2观察组

ERCP技术：术前禁食8h，肌内注射哌替啶50mg+地西泮10mg+山莨菪碱10mg镇静、解痉；患者取左侧卧位，经口插入十二指肠镜（日本OlympusTJF-260V）至十二指肠降部，找到乳头开口，经活检孔插入导管至胆总管，注入造影剂碘海醇，通过X线透视明确结石位置、大小；行内镜下乳头括约肌切开术（EST），切开长度5~10mm；用取石网篮直径适配结石大小取出结石，若结石直径>1.5cm，先用机械碎石器粉碎后再取石；若存在残余小结石（<0.5cm），放置鼻胆管引流（ENBD），促进残余结石排出；术后禁食24h，监测血淀粉酶；予生长抑素、抗生素治疗；鼻胆管引流3~5天后拔除，确认无残余结石后出院。ERCP更适合以下人群：①老年患者（≥65岁）或合并高血压、糖尿病、心肺功能不全者，微创特性降低手术风险，术后快速恢复可减少基础疾病加重概率；②对美观与生活质量要求高的患者，如年轻患者，无腹部切口，术后无瘢痕；③结石直径≤2cm、数量≤5枚的简单病例，可实现高效清除。

两组术后均予：①疼痛管理：术后24h内按需使用止痛药（观察组予氟比洛芬酯静脉注射，对照组予哌替啶肌内注射）；②饮食指导：胃肠功能恢复后（排气后）开始流质饮食，逐渐过渡至半流质、普食；③并发症监测：观察有无腹痛加重、发热、黄疸、切口渗液等异常。

1.3观察指标

比较两组手术相关指标：记录手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、住院天数；

比较两组结石清除率：术后1周行腹部超声（ERCP组）或T管造影（开腹手术组），若未发现残余结石（直径≥0.3cm）则判定为清除成功，计算清除率；

比较两组术后疼痛评分：采用视觉模拟评分法[5]（VAS，0~10分，0分为无痛，10分为剧痛），分别于术后24h、48h评估；

比较两组并发症：记录术后30天内并发症，包括：胆漏、胰腺炎、切口感染、胆管狭窄。

1.4统计学分析

统计学工具为SPSS29.0，计数资料为[n（%）]，指标由x2检验；计量资料(`x±s)满足正态分布，t检验，P＜0.05则表明组内指标存在统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术相关指标对比

观察组手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、住院天数均显著短于/少于对照组（P<0.05），见表1。

表1两组胆总管结石患者手术相关指标对比（`x±s）

2.2两组患者结石清除率对比

两组结石清除率无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2两组胆总管结石患者结石清除率对比[n（%）]

2.3两组患者术后疼痛评分对比

观察组术后24h、48hVAS评分均显著低于对照组（P<0.05），提示ERCP技术术后疼痛更轻，患者舒适度更高，见表3。

表3两组胆总管结石患者术后VAS评分对比（`x±s，分）

2.4两组患者术后并发症对比

观察组总并发症发生率（6.67%）显著低于对照组（26.67%）（P<0.05）；其中观察组无切口感染、胆漏发生，对照组切口感染4例（13.33%）、胆漏2例（6.67%），差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

本结果显示观察组手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、住院天数均显著短于/少于对照组（P<0.05），核心原因在于ERCP的微创特性，手术无需开腹仅通过十二指肠镜经自然腔道操作，避免了腹部大切口导致的组织损伤，减少术中出血与术后疼痛；对腹腔内环境干扰小，胃肠功能受影响轻，故术后首次排气时间与住院天数显著缩短[6]。而开腹手术需切开多层组织，暴露胆总管时可能损伤周围血管与神经，术后炎症反应重，导致恢复缓慢。术后1周评估显示，观察组结石清除28例，清除率93.3%；对照组结石清除29例，清除率96.7%；两组对比无显著差异（P＞0.05），说明ERCP技术在结石清除能力上可媲美开腹手术，尤其对直径≤2cm、数量≤5枚的结石，通过EST+网篮取石/碎石可实现高效清除[7]。对照组清除率略高，可能因开腹手术结合胆道镜可直接直视胆管内情况，对隐匿性残余结石的清除更彻底；而观察组2例清除失败（6.67%）均为直径>2cm的结石，提示ERCP对超大结石的清除仍存在局限，需结合激光碎石等辅助技术进一步提升疗效。对照组切口感染发生率13.33%，而观察组无切口感染，因ERCP无需腹部切口，从根本上消除了切口感染、切口疝等风险。开腹手术切口长8~12cm，术后若患者合并糖尿病、肥胖，或换药不及时，易引发感染[8]。此外对照组2例胆漏均因胆总管缝合不严密导致，而ERCP无需切开胆总管，仅通过括约肌切开取石，无胆漏风险，进一步体现其安全性优势。两组胰腺炎发生率均为3.33%，胰腺炎是ERCP的典型并发症，因插管刺激胰管开口，导致胰液排出受阻，但通过术前使用生长抑素、术中轻柔插管、术后监测血淀粉酶，可将发生率控制在5%以下；开腹手术胰腺炎多因术中牵拉胰腺或胆汁反流至胰管导致，虽发生率低，但一旦发生病情更重[9]。

本研究局限性包括：样本量较小，且为单中心研究，可能存在选择偏倚，结果普适性需多中心验证；随访时间短，仅30天，未评估远期并发症，如ERCP术后胆管狭窄发生率、开腹手术T管相关并发症；未纳入卫生经济学指标，如手术费用、术后护理成本，无法全面对比两种术式的经济性。未来方向需开展多中心大样本研究，纳入复杂结石病例，直径>2cm、多发结石，对比ERCP结合激光碎石与开腹手术的疗效；延长随访至1~2年，评估远期胆管狭窄、结石复发率等指标；进行成本-效果分析，计算两种术式的增量成本-效果比，为医保政策与临床决策提供依据；探索ERCP与腹腔镜联合技术，如ERCP+腹腔镜胆囊切除术，实现微创+同期处理多病变，进一步优化治疗方案。

综上所述，ERCP技术与开腹手术治疗胆总管结石的核心疗效相当，但ERCP具有手术时间短、创伤小、术后恢复快、疼痛轻、并发症少的显著优势，尤其在减少切口感染、胆漏等严重并发症方面表现突出，更符合现代外科快速康复理念。开腹手术虽在复杂结石清除中仍有不可替代的价值，但对大部分简单病例，ERCP技术已成为更优选择。临床实践中，应根据患者结石特征、基础疾病状况、术者技术水平综合选择术式。对简单病例优先推荐ERCP，对复杂病例或ERCP禁忌者选择开腹手术，以实现疗效最大化、风险最小化的诊疗目标。

参考文献：

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