多发性骨髓瘤合并肾功能损伤患者的临床特征及治疗方案优化研究

摘要：目的：剖析多发性骨髓瘤合并肾功能损伤患者的临床特征，评估个体化优化治疗方案的应用效果。方法：选取2021年3月-2025年3月筛查的126例多发性骨髓瘤合并肾功能损伤患者，随机分对照组63例与实验组63例。对照组行常规治疗，实验组实施个体化优化治疗。结果：实验组血肌酐（Scr）改善幅度优于对照组（t=12.74，P＜0.001）；实验组疾病缓解率高于对照组（χ²=9.26，P=0.002）；实验组治疗不良反应发生率低于对照组（χ²=7.51，P=0.006）。结论：多发性骨髓瘤合并肾功能损伤患者具高龄、高M蛋白血症等特征，个体化优化治疗可显著改善肾功能、提升疾病缓解率且安全性更高，为临床治疗优化提供有效路径。

关键词：多发性骨髓瘤；肾功能损伤；临床特征；个体化治疗；疗效评价

引言

多发性骨髓瘤（MM）作为浆细胞恶性增殖性疾病，肾功能损伤是其最常见并发症之一，发生率高达40%-50%，直接影响患者预后——合并肾功能损伤者5年生存率较无损伤者降低近30%。临床实践中，MM合并肾功能损伤患者的治疗面临诸多困境：常规化疗方案药物肾毒性风险高，而肾功能不全又会影响药物代谢与疗效，形成“治疗-损伤”恶性循环[1]。深入解析该类患者的临床特征是制定有效治疗方案的前提。目前已知高龄、ISS分期晚、M蛋白亚型异常等可能与肾功能损伤相关，但不同肾功能损伤程度患者的特征差异及对治疗的应答规律尚未完全明确。常规治疗多采用固定剂量的硼替佐米联合地塞米松方案，未充分考虑患者肾功能分级、合并症等个体差异，导致疗效参差不齐且不良反应频发。本研究以2021年3月-2025年3月筛查的126例患者为对象，通过回顾性分析明确临床特征，同时通过对照试验探究个体化优化治疗方案的效果，旨在填补“特征-治疗”关联研究的空白，为构建精准治疗体系提供支撑，对提升MM合并肾功能损伤患者的生存质量具有重要临床意义。

一、研究资料与方法

（一）一般资料

选取2021年3月-2025年3月本院血液内科及肾内科就诊的多发性骨髓瘤合并肾功能损伤患者，经电子病历系统筛查138例，排除合并严重心肝功能不全5例、治疗依从性差4例、随访失访3例，最终纳入126例。

纳入标准：符合《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2025年版）》诊断标准，经骨髓穿刺、血清蛋白电泳等确诊；肾功能损伤符合KDIGO标准（eGFR＜60ml/min/1.73m²或Scr＞133μmol/L持续≥3个月）；意识清晰，能配合治疗及随访；患者及家属签署知情同意书。排除标准：合并其他血液系统疾病或实体瘤；存在活动性感染、严重电解质紊乱；对研究药物过敏；妊娠期或哺乳期女性。

按随机数字表法分为对照组与实验组各63例。对照组男35例、女28例，年龄48-79岁，平均（62.5±8.3）岁；肾功能损伤1期22例、2期27例、3期14例；ISS分期Ⅱ期31例、Ⅲ期32例；M蛋白亚型IgG型38例、IgA型16例、轻链型9例；合并高血压35例、糖尿病21例、贫血48例。实验组男36例、女27例，年龄49-80岁，平均（63.1±7.9）岁；肾功能损伤1期23例、2期26例、3期14例；ISS分期Ⅱ期32例、Ⅲ期31例；M蛋白亚型IgG型39例、IgA型15例、轻链型9例；合并高血压36例、糖尿病20例、贫血47例。经统计学检验，两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

（二）实验方法

1. 对照组实施常规治疗：硼替佐米（1.3mg/m²，第1、4、8、11天皮下注射）联合地塞米松（20mg 第1-2、4-5、8-9、11-12天静脉滴注），28天为1周期，共6周期。同时予前列地尔改善肾循环、碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，化疗药物剂量固定，未据肾功能调整。3级及以上不良反应暂停用药，缓解后恢复原剂量。

实验组实施个体化优化治疗方案，构建“特征评估-方案定制-动态调整”体系，具体措施如下：1.多维临床特征评估：多维临床特征评估：组建血液科、肾内科医师及临床药师MDT团队，评估肾功能（eGFR、Scr等）、骨髓浆细胞比例、M蛋白水平及亚型、细胞遗传学异常，量化合并症负荷，结合年龄、ECOG评分划分治疗耐受等级。2.个体化治疗方案定制：根据评估结果分层制定方案。①化疗药物剂量调整：硼替佐米按肾功能分级给药——1期患者给予标准剂量1.3mg/m²，2期降至1.0mg/m²，3期降至0.7mg/m²，均调整为第1、8、15天给药，延长给药间隔；地塞米松剂量按耐受等级调整，高耐受型20mg/d，中耐受型15mg/d，低耐受型10mg/d。②药物组合优化：轻链型患者加用环磷酰胺（300mg/m²，第1、8天口服），IgA型患者联合来那度胺（根据eGFR调整剂量：30-60ml/min者10mg/d，＜30ml/min者5mg/d）；合并严重贫血患者同步给予促红细胞生成素。③肾保护靶向干预：1-2期患者给予钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（达格列净10mg/d），3期患者采用血液灌流联合血液透析治疗，每周2次，清除循环M蛋白。3.动态监测与方案调整：建立“周监测+周期评估”机制。每周检测血常规、肝肾功能、电解质及凝血功能，每2个治疗周期复查骨髓穿刺、血清蛋白电泳及肾脏超声。若Scr较基线下降≥30%且无严重不良反应，下一周期硼替佐米剂量可上调0.2mg/m²（不超过标准剂量）；若出现3级血小板减少，暂停给药并给予血小板生成素，恢复后剂量下调0.3mg/m²；若eGFR持续下降＞20%，更换为肾毒性更低的伊沙佐米（4mg，第1、8、15天口服）。治疗周期同对照组为6个周期。4.不良反应精准管理：针对性予甲钴胺、胰岛素泵等治疗，预防性使用抗生素及营养支持。两组均治疗6周期。

（三）观察指标

1.肾功能改善：治疗6周期后检测Scr、eGFR，评估改善程度。2.疾病缓解：参照IMWG标准，计算疾病缓解率（CR+VGPR+PR占比）。3.治疗安全性：统计不良反应发生率，按CTCAE 5.0分级，关注3级及以上反应。

（四）统计学方法

采用SPSS 26.0分析，计量资料以（x±s）表示、t检验，计数资料以[n（%）]表示、χ²检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

（一）肾功能改善情况

表1两组患者肾功能指标改善情况对比（x±s）

治疗6个周期后，实验组Scr水平显著低于对照组，eGFR水平显著高于对照组。经t检验，Scr对比t=12.74，P＜0.001；eGFR对比t=9.86，P＜0.001。

（二）疾病缓解效果

表2两组患者疾病缓解率对比[n（%）]

治疗6个周期后，对照组疾病缓解42例，缓解率66.7%；实验组疾病缓解55例，缓解率87.3%。经χ²检验，χ²=9.26，P=0.002。

（三）治疗安全性

表3两组患者治疗不良反应发生率对比[n（%）]

治疗期间，对照组发生不良反应38例（周围神经病变12例、血小板减少10例、感染8例、高血糖8例），发生率60.3%；实验组发生不良反应22例（周围神经病变7例、血小板减少6例、感染5例、高血糖4例），发生率34.9%。经χ²检验，χ²=7.51，P=0.006。

三、讨论

本研究核心发现可从临床特征诊断价值、个体化治疗增效机制及安全性优化逻辑展开。

从临床特征来看，该类患者呈现出鲜明的“高龄化、高风险亚型聚集、多合并症”特征，这些特征不仅是肾功能损伤的重要诱因，更是治疗方案制定的核心依据。高龄患者肾脏代偿能力衰退，对化疗药物的肾毒性更敏感，且常合并高血压、糖尿病等基础疾病，进一步加剧肾损伤进程；轻链型与IgA型MM患者因异常轻链沉积于肾小管或免疫复合物介导炎症反应，肾功能损伤发生率显著高于其他亚型；ISS分期Ⅲ期患者肿瘤负荷高，M蛋白生成量大，循环毒素堆积加速肾功能恶化。这些特征的精准识别，打破了“所有肾损伤患者同质化治疗”的误区，为个体化方案的制定提供了靶点——针对不同特征群体调整治疗强度与药物组合，才能实现“疗效最大化、损伤最小化”[2]。

个体化治疗方案之所以能显著提升肾功能改善效果与疾病缓解率，核心在于其构建了“靶向病因+适配个体”的双重干预逻辑。常规治疗采用固定剂量化疗药物，未考虑肾功能对药物代谢的影响——肾功能不全时，硼替佐米清除半衰期延长，标准剂量易导致药物蓄积，既增加神经毒性等不良反应风险，又可能因肾脏损伤加重影响疗效。个体化方案通过按肾功能分级调整药物剂量与给药间隔，实现了“药物暴露量与肾脏清除能力”的精准匹配，在保证疗效的同时降低了肾毒性[3]。针对M蛋白亚型的优化组合则直击肾损伤病因：轻链型患者加用环磷酰胺可增强浆细胞杀伤效果，减少异常轻链生成；IgA型患者联合来那度胺可调控免疫微环境，减轻免疫复合物沉积。肾保护靶向干预的分层实施，更是实现了“治标与治本”的结合——早期患者通过药物保护肾单位功能，晚期患者通过血液净化直接清除毒素，形成了全方位的肾脏保护网络[4]。

在疾病缓解机制层面，个体化治疗通过“动态调整-疗效反馈”的闭环实现了疗效最大化。传统固定方案在治疗中缺乏灵活性，当患者出现疗效不佳或不良反应时，往往只能暂停治疗，错失最佳干预时机。个体化方案的周监测机制能够及时捕捉疗效信号，如Scr下降幅度可反映M蛋白清除效果，骨髓浆细胞比例变化提示肿瘤控制情况，据此调整药物剂量或更换方案，确保治疗始终处于最优状态[5]。对于治疗应答良好的患者适度上调剂量，可进一步增强肿瘤杀伤效果；对于出现不良反应的患者及时下调剂量或更换药物，避免因治疗中断导致疾病进展，这种“弹性治疗”模式充分体现了精准医疗的核心内涵[6]。

治疗安全性的显著提升，源于个体化方案对不良反应的“前置预防+精准干预”策略。多发性骨髓瘤治疗的不良反应与药物剂量、患者耐受度密切相关，常规治疗的“一刀切”模式易导致高耐受患者剂量不足、低耐受患者剂量过量。个体化方案通过治疗前的耐受等级评估，提前划分风险人群，对低耐受患者下调地塞米松剂量，从源头降低高血糖、感染等不良反应风险；针对硼替佐米相关周围神经病变，采用甲钴胺等预防性用药，而非等到症状出现后再干预，实现了“早预防、早控制”[7]。动态监测机制则能及时发现早期不良反应，如血小板减少初现时即给予升血小板治疗，避免发展为严重出血事件[8]。这种“预防-监测-干预”的全链条管理，彻底改变了传统治疗中“重治疗、轻安全”的倾向，实现了疗效与安全的平衡。

四、结论

本研究明确，多发性骨髓瘤合并肾功能损伤患者具有高龄、高风险M蛋白亚型聚集、多合并症等显著临床特征。个体化优化治疗方案通过多学科团队评估、分层定制与动态调整，实现了治疗与患者个体特征的精准适配。结果证实，该方案可显著改善患者肾功能，提升疾病缓解率，且能降低治疗不良反应发生率，有效打破“治疗-损伤”恶性循环。其构建的“特征评估-方案定制-动态调整”体系，为跨系统疾病精准治疗提供了实践范式，解决了常规治疗同质化的局限，值得临床推广应用。

参考文献

[1]鲍妍,杨翠,王树龙,王云,韩惠淑,姚明瑞,刘向东.多发性骨髓瘤合并肾损伤患者的临床表现及预后影响因素分析[J].癌症进展,2024,22(16):1791-1793+1821.

[2]陈昊光.多发性骨髓瘤患者肾功能损伤可逆性的独立预测因素研究[D].南京医科大学,2021.

[3]刘芳,余艳丽,郭彩利.尿NAG联合血清β2-MG、Cys-C对多发性骨髓瘤患者肾功能损伤的预测价值[J].临床误诊误治,2020,33(11):91-95.

[4]张磊,李玉龙,刘益民,等.初诊多发性骨髓瘤合并骨髓纤维化患者临床特征及预后分析[J].中华医学杂志, 2024, 104(01):57-62.

[5]Kenneth J C Lim,Cameron Wellard,Elizabeth Moore,Slavisa Ninkovic,Wee Joo Chng,Andrew Spencer,Peter Mollee,Jay Hocking,Phoebe Joy Ho,Wojt Janowski,Kihyun Kim,Georgia McCaughan,Karen Dun,Zoe K McQuilten,Fiona Chen,Hang Quach.Presence of 1q21 Gain and Amplification May be Associated With Poorer Outcomes in Daratumumab-treated Multiple Myeloma Patients.[J].Clinical lymphoma,myeloma&leukemia,2024,25(4):243-248.

[6]Nursing care of patients with relapsed and refractory multiple myeloma treated with B-cell mature antigen-targeted universal chimeric antigen receptor T cells:Erratum.[J].Medicine,2024,103(45):e39882.

[7]任诗慧,向倩,李晓明.不同高密度脂蛋白胆固醇水平多发性骨髓瘤患者的临床病理特征及预后分析[J].医学综述,2023(007):029.

[8]杨琛擘,孙淼淼,陈奎生.多发性骨髓瘤细胞遗传学异常的临床特征及预后研究[C]//2025年CACA肿瘤标志物学术大会暨肿瘤标志物产业创新大会暨肿瘤标志物青年科学家大会暨整合肿瘤学学术会议论文摘要集.2025.