屈膝体位、伸直体位下针刀治疗膝骨关节炎临床研究

摘要：目的：研究屈膝体位、伸直体位下针刀治疗膝骨关节炎患者的临床效果。方法：本研究收集病例来源于2024年4月-2024年10月就诊于重庆市沙坪坝区人民医院中医科住院治疗符合膝骨关节炎诊断的患者120例，将患者随机分为屈膝体位下针刀治疗组、伸直体位下针刀治疗组、双氯芬酸钠治疗组，每组40例，对比三组患者的中医症状积分；疼痛评分（VAS）、膝关节炎评分量表（WOMAC）、膝关节功能评分（Lysholm）；血清炎症因子水平；治疗总有效率；不良反应发生率。结果：屈膝体位下针刀治疗组的中医症状积分低于其他两组（P＜0.05）；屈膝体位下针刀治疗组的VAS评分、WOMAC评分低于其他两组，Lysholm评分高于其他两组（P＜0.05）；屈膝体位下针刀治疗组的血清炎症因子水平低于其他两组（P＜0.05）；屈膝体位下针刀治疗组的治疗总有效率高于其他两组（P＜0.05）；屈膝体位下针刀治疗组的不良事件和伸直体位下针刀治疗组低于双氯芬酸钠治疗组（P＜0.05）。结论：膝骨关节炎患者通过屈膝体位下针刀治疗，其临床效果优于伸直体位下针刀治疗与西医药物治疗，且能够更有效改善临床症状以及膝关节功能，降低疼痛及炎症因子水平，不良事件率低。

关键词：屈膝体位下针刀治疗；伸直体位下针刀治疗；膝骨关节炎；中医症状

骨关节炎正成为一个日益严重的世界性公共卫生问题，其发病率和患病率不断上升，预后差，相关费用高，与慢性致残的风险增加密切相关，膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是骨关节炎中最常见的病理类型，膝骨关节炎是老年人最常见的一种慢性退行性骨关节病，该病初期主要表现为膝关节疼痛、僵硬、肿胀、活动受限，后期可发展为关节软骨面破坏、关节肿胀变形，最终导致关节废用，是影响中老年人生活质量的主要疾病之一[1]。有研究表明[2]，KOA在65岁以上人群中的发病率超过60%，而在75岁以上人群中甚至高达85%。随着近年来人口老龄化越来越严重，膝骨关节炎发病率逐年上升。因此关于对膝骨关节炎的防治研究意义重大。

1. 资料与方法

1.1一般资料

本研究收集病例来源于2024年4月-2024年10月就诊于重庆市沙坪坝区人民医院中医科住院治疗符合膝骨关节炎诊断的患者120例，将患者随机分为屈膝体位下针刀治疗组、伸直体位下针刀治疗组、双氯芬酸钠治疗组，每组40例。屈膝体位下针刀治疗组中男性22例，女性18例，年龄30-61岁，平均年龄（43.35±4.19）岁，伸直体位下针刀治疗组中男性20例，女性20例，年龄30-57岁，平均年龄（42.97±4.03）岁，双氯芬酸钠治疗组中男性24例，女性16例，年龄19-60岁，平均年龄（43.98±4.51）岁，三组一般资料对比（P＞0.05）。

西医诊断标准：①近一月内膝关节反复疼痛；②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液(≥2次)清亮、粘稠，WBC<2000个/ml；④中老年患者(≥40岁)；⑤晨僵≤30min；⑥活动时有骨摩擦音(感)。综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断为膝骨关节炎。

    中医诊断标准： 参照中华人民共和国中医药行业标准 1994 年《中医病证诊断疗效标准》：中医辨证分型标准如下：①湿热蕴结：发病急，关节疼痛，呈红肿热痛，得冷则舒，喜冷恶热，多伴有发热口渴、烦闷不安或小便短黄等全身症状。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉数或兼滑、浮。②寒湿痹阻：关节冷痛，局部红肿发热不甚，痛有定处，屈伸不利，肌肤麻木不仁，遇寒痛甚，得热痛减。舌质淡，舌苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。③痰瘀痹阻：关节疼痛，日久不愈，或呈刺痛，固定不移，关节肿大，甚至畸形，屈伸不利，或皮色紫暗。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻或黄腻，脉涩兼沉、濡、弦、缓。④脾虚湿盛：关节疼痛，日久不愈，屈伸不利，可见面色萎黄无华，身困倦怠，头昏头晕，乏力，少气懒言，食少，脘腹胀闷，便溏等。舌质淡胖，舌苔白或黄腻，脉濡缓或弦滑。⑤肝肾阴虚：关节疼痛，日久不愈，屈伸不利，可见口干咽燥，午后潮热，心烦失眠，手足心热，盗汗，或见腰膝酸软，头晕耳鸣，阳痿，遗精等。舌质淡红或红，舌苔薄少或少津，脉细弱、弦细或细数。⑥脾肾阳虚：关节疼痛，日久不愈，屈伸不利，可见面色晦暗，形寒肢冷，神疲乏力，纳差腹胀，便溏。舌质淡胖，或边有齿痕，苔白腻，脉沉细，弱。

纳入标准：①符合KOA的西医病症及中医证型诊断标准；②近1个月内未用药物或其他治疗方法治疗；③30岁≤年龄≤75岁，性别不限；④Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准分级属I～Ⅲ级的患者；⑤自愿加入招募方案，能定期复查、随访，并签署知情同意书。

排除标准：①合并严重心肺、肝肾、血液系统等原发性疾病或精神疾患者；②有膝关节置换手术史或下肢在半年内曾行手术者；③严重凝血障碍患者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤合并膝关节类风湿关节炎、痛风性关节炎、膝关节肿瘤、结核或关节炎伴感染者；⑥有严重晕针或过敏史，治疗部位皮肤破溃、感染者；⑦正在接受其他临床试验研究。

1.2方法

屈膝体位下针刀治疗组：1)治疗器具选择：老宗医牌针刀（产品注册号：赣食药监械生产许20180219号，规格：直径0.6mm×长度50mm）。2)患者体位选择:患者取仰卧位，使关节呈半屈曲位，膝下垫枕，以患者舒服放松为度，充分暴露患侧膝关节。3)进针点位选择:根据患者膝关节症状、体征、影像学资料，选择半腱肌、半膜肌、脂肪垫、腓肠肌肌腱附着点、髌支持带、内外侧副韧带等阳性反应点作为进针点。4)具体操作:术者戴一次性医用帽子、口罩，根据患者症状选择进针点并用龙胆紫笔进行标记，常规消毒，铺洞巾，戴一次性无菌手套。于标记点快速垂直进针，刀口与肌纤维方向平行，缓慢进针至骨面或探索到相应病变组织，切3-5刀，松解病变组织，待针下无粘连感后即可出针刀，用无菌棉签压迫针孔，直至不出血为止，然后用无菌敷贴覆盖针孔，并嘱患者24h内避免沾水，防止感染，24h后可自行去除无菌敷贴，适当活动。1周为1疗程，治疗3个疗程后观察结果。5）手法松解：针刀手术后，术者双手拇食指分别置于髌骨内外侧，将髌骨向前轻提，先于内外侧方向推动髌骨，然后将双手手掌轻托髌骨上下缘，在上下方向推动髌骨，松解髌股之间的粘连；再进行膝关节屈伸活动，在患者忍受范围内逐渐加大屈伸度，松解胫股之间的粘连；最后在屈膝15°位侧扳小腿，内翻畸形者向外侧扳，外翻畸形者向内侧扳，改善膝内外翻。以上手法由轻到重，循环施行3次，每次约15min。

伸直体位下针刀治疗组：患者取仰卧位，使膝关节呈伸直体位治疗，针刀操作方法与手法松解同上。

双氯芬酸钠治疗组：服用双氯芬酸钠缓释片(规格：0.1g/片，湖南华纳大药厂有限公司，批准文号:国药准字H20052275)，用法：每天1次，每次75mg，治疗3周。

1.3观察指标

①中医症状积分：包括关节疼痛、肿胀、活动受限、晨僵严重程度，每项评分为0、2、4、6分，分值越高，症状越严重；

②疼痛评分（VAS）、膝关节炎评分量表（WOMAC）、膝关节功能评分（Lysholm）：VAS评分用数字0～10表示，其中0分表示无痛，10分表示剧痛；WOMAC评分：共24个项目，每个项目采用百分制，即疼痛程度总分0～500分、僵硬程度0～200分、困难程度总分0～1700分，分值越小，表明膝关节功能越好；Lysholm膝关节功能评分总分0～100分，能够对膝关节的活动功能进行全面评估。患者的评分越高,表示其膝关节的功能越好。

③血清炎症因子水平：晨起抽取患者空腹外周静脉血，离心分离血清。采用酶联免疫吸附法测定炎症因子TNF-α、IL-1β、IL-6水平。

④治疗总有效率对比：临床痊愈:中医临床症状基本消失，证候积分减少≥95%；显效:中医临床症状明显改善，症候积分减少≥70%，＜95%；有效:中医临床症状好转，症候积分减少≥30%，＜70%；无效:中医临床症状无改善，甚或加重，症候积分减少＜30%。治疗总有效率=治愈率+显效率+有效率。

⑤不良事件发生率：

1.4统计学处理

采用SPSS20.0统计学软件进行分析，均数+标准差（x̄±s）表示计量资料，t值验算，率（%）表示计数资料，X²验算，当P＜0.05时，两组数据的差异具有统计学意义。

2. 结果

2.1中医症状积分对比

屈膝体位下针刀治疗组的中医症状积分低于其他两组（P＜0.05），见表1；

表1中医症状积分对比（x̄±s）（分）

2.2各量表评分对比

屈膝体位下针刀治疗组的VAS评分、WOMAC评分低于其他两组，Lysholm评分高于其他两组（P＜0.05），见表2；

表2各量表评分对比（x̄±s）（分）

2.3血清炎症因子水平对比

屈膝体位下针刀治疗组的血清炎症因子水平低于其他两组（P＜0.05），见表3。

表3血清炎症因子水平对比（x̄±s）

2.4治疗总有效率对比

屈膝体位下针刀治疗组的治疗总有效率高于其他两组（P＜0.05），见表4；

表4   治疗总有效率对比[n(%)]

2.5不良事件发生率对比

屈膝体位下针刀治疗组的不良事件2.50%（1/40）和伸直体位下针刀治疗组7.50（3/40）低于双氯芬酸钠治疗组20.00%（8/40），三组对比（P＜0.05）。

3. 讨论

祖国医学认为膝骨关节炎（KOA）属“痹症”范畴，随着中医对KOA的认识不断深入，越来越多的研究显示了中医药在提高临床疗效以及减少不良反应方面的优势。中医药可以从整体上调节机体免疫紊乱状态，同时恢复机体正气及降低复发率，并可减轻非甾体抗炎药的不良反应，提高生活质量，是一种有潜力的疗法。在我国，针刀与推拿手法广泛应用于KOA的治疗，并被多项中医药临床指南及中医专家共识推荐。针刀是中医针灸与现代外科原理相结合的一种疗法，可以解除粘连，减轻局部组织压力。推拿手法可以降低炎症反应，改善膝关节周围组织水肿及关节功能。

膝骨关节炎的病理变化是软骨破坏，多发生在股胫关节，而股胫关节的关节带在膝关节屈曲时，面积和部位都发生变化，软骨磨损最常累及的部位是在膝关节屈曲30°-60°的接触面，尤其在膝关节屈曲45°时单位面积受力最大，故推测通过保持屈膝体位下进行针刀治疗，可获取良好的效果[3]。本次研究发现：屈膝体位下针刀治疗组中医症状积分、VAS评分、WOMAC评分、Lysholm评分、炎症因子水平以及治疗总有效率均优于其他两组，由此可见，通过屈膝体位下的针刀治疗KOA患者，临床效果良好。其原因在于：针刀治疗的核心价值在于整合了针灸的“刺激调节”与外科的“机械松解”双重作用。一方面，针刀对阳性反应点的针刺可激活局部神经-体液调节机制，促进内啡肽等镇痛物质释放；另一方面，针刀对病变软组织的切割松解可打破“粘连-缺血-炎症”的恶性循环——通过解除肌腱、韧带的挛缩，改善膝关节周围血液循环，为软骨修复提供充足的氧供与营养物质，同时加速TNF-α、IL-1β等炎性因子的清除[4]。另外，屈膝体位下针刀治疗的优势，本质是通过体位调整实现了治疗靶点与病变核心区域的精准对齐。相较于伸直体位，屈膝状态下膝关节周围的半腱肌、半膜肌、髌支持带等软组织处于适度松弛状态[5]，不仅扩大了进针操作的安全空间，更使针刀能够直接作用于因长期应力集中形成的瘢痕、粘连组织——如脂肪垫与肌腱附着点的粘连、髌支持带的挛缩等。这种“靶向松解”可快速解除关节内异常应力，恢复关节力学平衡[6]。除此以外，屈膝体位下针刀治疗组的不良事件和伸直体位下针刀治疗组低于双氯芬酸钠治疗组，反映了长期使用非甾体抗炎药的局限性，同时也体现了中医外治疗法在安全性上的显著优势。

综上所述，膝骨关节炎患者通过屈膝体位的针刀治疗，其整体临床效果优于伸直体位下的针刀治疗和西医药物治疗。

参考文献

[1]秦现生,牛军龙,王战玺,等.人体膝关节运动学和动力学模型研究[J].中国医疗器械杂志，2017,41(01):33-37+55.

[2]陈建颖,欧荣福,郑显达.小针刀配合推拿按摩干预对肩周炎的康复效果观察［J］.中医药临床杂志,2021.33(12):2413-2416.

[3]金秀,聂斌,刘洋,等.针刀复式手法治疗膝骨关节炎的临床观察［J］.中医药导报,2020,26(7):35-37．

[4]许明,李亚,秦爽,等.易筋经康复训练联合干扰电疗法对膝骨关节炎患者的影响[J].康复学报, 2023, 33(6):535-541.

[5]许宏杰.俯卧位屈膝拔伸手法在摩洛哥治疗退行性膝骨关节炎患者的临床疗效观察[J].按摩与康复医学, 2021, 12(1):17-20.

[6]吴子光,郑炜宏,何君源,et al.伤科活血方联合屈膝体位对全膝关节置换术后失血及功能康复的影响研究[J].广州中医药大学学报, 2022, 39(2):277-284.

项目名称：2024年度重庆市卫生健康委中医药科研项目：屈膝体位、伸直体位下针刀治疗膝骨关节炎临床研究

项目编号：2024WSJK148