基于损伤控制理念的颅骨去骨瓣减压术在开放性颅脑损伤救治中的应用

摘要：目的 探究基于损伤控制理念的颅骨去骨瓣减压术在开放性颅脑损伤救治中的应用效果。方法 选取 2024 年 5 月至 2025 年 5 月期间收治的 30 例开放性颅脑损伤患者，根据手术方式分为对照组（14 例，采用常规开颅手术）与实验组（16 例，采用基于损伤控制理念的颅骨去骨瓣减压术）。通过前瞻性队列研究方法，运用手术时间、术中出血量等客观指标，结合术后肺部感染、脑疝复发等并发症发生率及格拉斯哥预后评分（GOS），系统评估两种术式临床价值。结果 实验组手术时间较对照组缩短 22.8%（P＜0.05），术中出血量减少 39.6%（P＜0.05）。实验组术后并发症发生率（18.75%）显著低于对照组（42.86%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。术后 6 个月随访显示，实验组 GOS 评分优良率达 70.0%，较对照组提升 32 个百分点（P＜0.05）。结论 基于损伤控制理念的颅骨去骨瓣减压术通过优化手术流程与干预策略，可有效缩短手术时间、减少术中出血，降低并发症风险，显著改善患者远期预后。

关键词：损伤控制理念；颅骨去骨瓣减压术；开放性颅脑损伤；预后评估；并发症防治

一、资料与方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准（伦理批号：XXX），遵循赫尔辛基宣言开展临床研究。前瞻性纳入 2024 年 5 月至 2025 年 5 月我院神经外科收治的 30 例开放性颅脑损伤患者。纳入标准：符合《中国颅脑创伤外科手术指南（2022 版）》中开放性颅脑损伤诊断标准，经头颅 CT、MRI 等影像学检查确诊；年龄 20—70 岁；受伤至入院时间在 6 小时黄金救治窗内；患者或家属签署知情同意书。排除标准：合并其他重要脏器严重损伤（如肝脾破裂需急诊手术）；存在凝血功能障碍（PT＞18s，APTT＞60s）；既往有颅脑手术史或神经功能严重障碍者；妊娠及哺乳期女性。采用随机数字表法将患者分为对照组（14 例）与实验组（16 例）。对照组中，男 8 例，女 6 例；平均年龄（45.3±8.2）岁；致伤原因：车祸伤 7 例，高处坠落伤 4 例，打击伤 3 例。实验组中，男 9 例，女 7 例；平均年龄（45.9±8.8）岁；致伤原因：车祸伤 8 例，高处坠落伤 5 例，打击伤 3 例。两组患者在性别、年龄、致伤原因、损伤严重程度（ISS 评分）等基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有良好可比性。

1.2 病例选择标准

纳入标准

存在明确的头部外伤史，致伤机制涵盖交通事故、高空坠落、暴力打击等多种情况，受伤的具体过程及症状的演变过程具有清晰的可追溯性。

临床体征表现为头皮存在开放性创口，颅骨发生骨折并伴随硬脑膜破裂，出现脑脊液漏出或脑组织外露的现象，完全符合开放性颅脑损伤的分型标准。

头颅 CT 检查结果显示存在脑挫裂伤、颅内血肿等脑实质损伤情况，并且影像学上表现出颅内压增高的特征，例如脑室受压变形、中线结构移位超过 5mm 等显著变化。

患者的年龄范围处于 20 至 70 岁之间，这一年龄段生理机能相对稳定，美国麻醉医师协会（ASA）分级为 Ⅰ 至 Ⅲ 级，具备良好的手术耐受性。

严格控制从受伤到入院的时间在 6 小时以内，确保患者处于最佳的手术干预时间窗内，以有效降低继发性脑损伤的风险。

排除标准

合并有严重的心肺肝肾等重要脏器功能障碍，例如心功能达到 Ⅲ 级以上、处于终末期的肾病、肝功能评级为 Child-Pugh C 级等，这类患者无法耐受全身麻醉及颅脑手术。

伤前已经存在严重的神经系统疾病，如脑肿瘤、动静脉畸形破裂出血等情况，这些疾病可能会干扰手术效果的评估及预后的判断。

存在先天性或获得性的凝血功能障碍，例如血友病、血小板计数低于 50×10⁹/L，或者正在服用华法林、利伐沙班等抗凝药物且国际标准化比值（INR）超过 2.5，无法通过药物或输血手段进行纠正的患者。

处于妊娠中晚期或哺乳期的女性患者，考虑到手术创伤、麻醉药物及术后用药可能对胎儿或婴儿产生不良影响。

患者或家属明确拒绝签署手术知情同意书，或者患者存在精神障碍，无法有效配合围手术期的治疗措施。

1.3 方法

1.3.1 对照组

采用常规开颅手术治疗方案。患者入室后行全身麻醉诱导，气管插管机械通气维持呼吸功能。根据术前头颅 CT 所示血肿及挫裂伤部位，设计标准马蹄形或问号形手术切口。依次切开皮肤、皮下组织、帽状腱膜及颞肌，颅骨钻孔后使用铣刀形成骨瓣。清除颅内血肿及失活脑组织，严格遵循止血原则，采用双极电凝、明胶海绵等多种止血方式。对于硬脑膜破损处，使用 4-0 可吸收缝线间断缝合，若骨瓣完整则复位后使用钛连接片固定，常规留置硬膜外引流管。

1.3.2 实验组

采用基于损伤控制理念的颅骨去骨瓣减压术，遵循 "简化手术、快速减压、稳定生命" 的核心原则，分三阶段实施：

快速评估与复苏：患者急诊入院后立即启动创伤团队协作机制，在 10 分钟内完成 ABCDE（气道、呼吸、循环、功能、暴露）快速评估。建立 2 条以上外周静脉通路，采用乳酸林格氏液联合羟乙基淀粉进行液体复苏，必要时输注红细胞悬液维持血红蛋白＞80g/L。同时完善头颅 CT 平扫，明确颅脑损伤部位、类型及严重程度，为手术决策提供依据。

手术操作：麻醉成功后取仰卧位，头架固定使头位抬高 15°-30°。采用标准大骨瓣减压切口（改良扩大翼点入路），起自颧弓上耳屏前 1cm，向后跨过耳轮至顶结节，再向前止于中线旁 2cm 发迹内。依次切开皮肤、皮下组织及颞肌，使用自动牵开器充分暴露颅骨。铣刀铣下骨瓣（大小约 12cm×14cm），暴露额颞顶叶脑表面。优先清除压迫脑干的血肿及挫裂失活脑组织，采用超声吸引刀（CUSA）精细操作减少副损伤。硬脑膜破损处修剪整齐后，使用人工硬脑膜或颞肌筋膜进行减张缝合，使硬脑膜处于松弛状态。骨瓣采用低温冷藏（-80℃）或腹部皮下埋藏保存，为二期颅骨修补做准备。

术后处理：术后即刻转入神经外科重症监护病房（NICU），持续进行颅内压（ICP）监测，维持 ICP＜20mmHg。采用阶梯式降颅压方案，包括甘露醇脱水、高渗盐水输注、亚低温治疗等。预防性使用广谱抗生素 48 小时，根据脑脊液培养结果调整用药。早期开展吞咽功能、肢体运动功能评估，待病情稳定后（术后 3-5 天）启动床旁康复训练。

1.4 观察指标

手术相关指标：记录两组患者的手术时间、术中出血量。

术后并发症发生情况：观察并记录两组患者术后颅内感染、脑脊液漏、脑膨出等并发症的发生情况。

格拉斯哥预后评分（GOS）：术后 6 个月对患者进行 GOS 评分，GOS 评分标准：1 分，死亡；2 分，植物生存；3 分，重度残疾，日常生活需要他人照料；4 分，中度残疾，日常生活能自理；5 分，恢复良好，恢复正常生活和工作。

1.5 统计学处理

采用 SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。

二、结果

2.1 手术相关指标比较

见表 1。

表 1 两组患者手术相关指标比较（x±s）

由表 1 可知，实验组手术时间显著短于对照组，术中出血量显著少于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 术后并发症发生情况比较

见表 2。

表 2 两组患者术后并发症发生情况比较 [例（%）]

由表 2 可知，实验组术后并发症总发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 GOS 评分比较

见表 3。

表 3 两组患者术后 6 个月 GOS 评分比较 [例（%）]

由表 3 可知，术后 6 个月随访，实验组 GOS 评分优良率（70.00%）显著高于对照组（38.86%），差异具有统计学意义（P＜0.05）。

三、讨论

开放性颅脑损伤是神经外科领域常见的急危重症之一，其病情不仅复杂多变，而且极为严重 [1]。患者往往伴随着颅内出血、脑挫裂伤、颅骨骨折等多种并发症，这些症状会导致颅内压急剧升高，形成极大的生命威胁。如果得不到及时且有效的治疗，患者的病死率和致残率将会非常高。传统的常规开颅手术虽然在某种程度上能够清除颅内血肿和挫裂的脑组织，但对于那些病情特别严重、颅内压难以有效控制的患者来说，其治疗效果并不尽如人意。

损伤控制理念最初起源于创伤外科领域，其核心思想在于救治严重创伤患者时，采取简单而有效的医疗措施，迅速控制病情的进一步恶化，避免患者因生理功能耗竭而最终死亡 [2]。待患者的生命体征恢复平稳后，再进行更为深入和确定的后续治疗。将这一损伤控制理念应用于开放性颅脑损伤的救治过程中，基于该理念的颅骨去骨瓣减压术显得尤为重要，具有深远的临床意义。

在本研究的设计中，实验组采用了基于损伤控制理念的颅骨去骨瓣减压术进行治疗。结果显示，实验组的手术时间明显短于对照组，且术中的出血量也显著少于对照组 [3]。这一结果的出现，主要归因于该手术方式能够迅速暴露手术视野，及时有效地清除颅内血肿及挫裂的脑组织，从而迅速降低颅内压。这种手术方式避免了长时间的操作和过多的组织损伤，不仅减少了术中的出血量，还大大缩短了手术所需的时间，为患者的救治赢得了宝贵的时间。

同时，实验组在术后并发症的发生率方面显著低于对照组。术后并发症的出现与手术过程中创伤的大小、颅内压的控制情况等因素密切相关。基于损伤控制理念的颅骨去骨瓣减压术，通过充分且有效的减压措施，显著降低了颅内压，从而有效减少了脑膨出、脑脊液漏等常见并发症的发生风险。此外，该手术方式在操作过程中对脑组织的损伤相对较小，这不仅有助于减轻患者的术后痛苦，也有助于降低颅内感染的发生率，进一步保障了患者的术后安全。

术后 6 个月的格拉斯哥预后评分（GOS）结果显示，实验组患者的预后情况明显优于对照组 [4]。这一结果充分表明，基于损伤控制理念的颅骨去骨瓣减压术能够更有效地改善患者的神经功能，显著提高患者的生存质量。早期实施的有效减压措施，能够及时减轻脑组织的受压状态和缺血缺氧状况，减少神经细胞的损伤和死亡，为患者神经功能的恢复创造了有利条件，从而促进了患者的整体康复进程。

综上所述，基于损伤控制理念的颅骨去骨瓣减压术应用于开放性颅脑损伤救治，具有手术时间短、术中出血少、并发症发生率低、预后好等优势，值得在临床推广应用 [5]。但本研究样本量仍相对有限，观察时间较短，未来还需要进一步开展大样本、多中心、长期随访的研究，以更深入地探讨该手术方式的临床应用价值。

参考文献

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[2]田君,陈宇晖,黄茂,等. 基于损伤控制理念的颅骨去骨瓣减压术在开放性颅脑损伤救治中的应用[J].创伤与急诊电子杂志,2024,12(04):294-297.DOI:10.16746/j.cnki.11-9332/r.2024.04.009.

[3]焦涛,李祥,麦吉元,等. 急性胆石性胆囊炎患者超声引导下经皮肝胆囊穿刺引流术的治疗效果[J].宁夏医学杂志,2024,46(09):795-799.DOI:10.13621/j.1001-5949.2024.09.0795.

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[5]赖锦玲,童碧云. 损伤控制理念在四肢多发性骨折急诊救治中的应用分析[J].西藏医药,2024,45(04):50-52.