浅谈住院医师规范化培训学员 该如何完成好胸外科规培

摘要：近年来随着肺结节的检出、综合治疗以及胸壁外科的发展，胸外科在临床中逐渐发展壮大起来。胸外科因其学科特点及规培时间设置，容易造成外科规培学员学习不深、知识掌握不牢、急症不能处理的局面，而胸外科规培可能是非胸外科医师系统地学习胸外科知识和技能的唯一机会，因此怎样做好胸外科规培工作显得很重要。本文结合胸外科专业特点及笔者经验，从职业道德精神、规培时间设置、理论学习、手术技能以及患者管理五个方面进行论述，希望有助于规培学员更好的完成胸外科规培任务。

关键词：住院医师  胸外科  规范化培训  学员

住院医师培训制度实施前，医学生从医学院校毕业，就直接分配到医院从事临床工作，以后的能力和水平相当程度上取决于所在医院的条件，严重影响了医疗队伍的整体素质的提高。2013年12月31日，国家卫生计生委等七部门联合出台了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，要求到2015年，各省（区、市）须全面启动住院医师规范化培训工作。到2020年，基本建立住院医师规范化培训制度，所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师，全部接受住院医师规范化培训[1]。2014年2月13日，建立国家住院医师规范化培训制度工作会议在上海召开，这标志着我国住院医师规范化培训制度建设正式启动[2]。住院医师规范化培训显著提高了医生队伍的整体素质，目前已经成为医学生毕业后成为合格医生的必经之路。

整体上，胸外科是外科学中技术难度高，风险性的学科之一。在目前住院医师规范化培训内容和标准（2022年版）中外科培训将胸心外科作为一个科室进行培训，总培训时长共3个月[3]。而许多大的基地医院目前胸外科和心外科已经分科，不同单位根据学员需求可以自主调整。一方面，胸外科病种包括肿瘤、畸形、感染、外伤等，单个规培基地病种相对有限，例如有的中心几乎都以肺肿瘤为主，外伤、感染、畸形等未开展或者病例较少；另一方面，胸外科专业性、实践性强，仅靠1个月到2个月时间完成胸外科规培任务对规培学员提出了更高的要求。本文结合胸外科专业特点，将从职业道德精神、理论学习、规培时间设置、手术技能以及患者管理五大方面分享一下自己的经验，希望有助于规培学员更好的完成胸外科规培任务。

1、树立良好的职业道德精神

医师的职业道德精神是医学人文精神的核心，是医疗卫生工作的灵魂和基石。它对于提升医疗服务质量、保障患者权益、构建和谐医患关系具有重要意义。中国医师协会关于颁布了《中国医师道德准则》，明确医师应处理好与患者、同行、社会及企业的关系，共列出40条准则，为医师划出了道德底线，内容较多[4]。概括来讲主要是“利他”。这些准则围绕“患者获益”，从医师与患者、医师与同行、医师与社会企业等方面对医师行为进行了规范。尤其是当下，随着医疗的发展、无论是技术方面还是制度方面，都对医师从业人员提出了更高的要求。而胸外科患者多面临肿瘤、创伤、感染、畸形等重大疾病，心理压力较大，对医师的人文关怀要求更高。在轮转规培工作中，要了解并注意这些规范。其中最容易忽视的是患者的知情权，进行相关检查及治疗要进行充分的告知，有必要时要注意签字。对于病情较重的患者尤其要注意人文关怀，在患者知情和家属知情之间注意平衡。

2、 加强理论学习

根据规培大纲的要求，在进科前完成相关章节的理论学习。可以购买相应的外科规培手册类书籍作为参考。解剖学知识可以结合相应的解剖书籍、借助相关APP、3D打印模型辅助学习。针对良性疾病，从病因、临床特点、鉴别诊断、检查与治疗等进行系统学习。针对胸部占位，则主要从患者诉求、肿瘤性质、分期、治疗手段以及患者预后进行学习，尤其是恶性肿瘤TNM分期与手术适应症的关系。同时要掌握一些急症的处理方法及原则，例如张力性气胸、食管穿孔、胸腔出血等。部分胸外科不开展相应恶性肿瘤的化疗等内科治疗，可以查看肿瘤科病例进行了解常见肿瘤的化疗方案等。同时带教老师会根据不同内容采取相应的教学方法，规培学员应积极参与，促进理论和实践相结合[5,6]。目前，在胸外科规培中有效的教学方法包括以下几种：

2.1微课教学

微课教学是指整合利用教学有关的多种形式资源，如音频、图像、文本、动画等资源，将其制作成“微视频”辅助开展教学活动。微课教学视频一般不超过10分钟，将其应用到胸外科规培中，不仅能够让规培学员随时随地进行学习，而且还能够使他们针对薄弱知识点进行强化学习，提高学习效果。带教医师可以将微课作为载体，鼓励学员先进行自学，之后再与带教医师共同研讨，以提高规培学员解决问题的能力。

2.2CBL教学

CBL教学（multidisciplinary teamwork）是以案例为基础的教学方法，通过引入真实的临床案例，让规培学员在分析和讨论案例中加深对理论知识的理解，并且在病例治疗过程中再次强化医学知识。带教医师可以挑选具有代表性的胸外科病例，引导规培学员将理论知识与临床思维进行整合，对临床诊疗进行指导，从而培养学员的临床思维能力和决策能力。

2.3PBL教学

PBL教学（Problem-Based Learning）是以问题为导向的教学模式，已经被广泛应用到住院医师规培中。在教学时，由带教医师提出问题，引导学员解决问题，培养学员解决临床问题的能力。例如，在教学原发性纵隔肿瘤内容时，带教医师可以着重讲授常见的胸腺瘤，针对纵隔解剖及分区、纵隔内重要组织和器官、常见的前、中、后纵隔好发肿瘤，以及纵隔肿瘤本身的性质及好发部位所导致的特征性症状和体征等方面提出问题，围绕问题组织小组讨论。带教教师引导学员运用解剖学和病理生理学知识解答问题，帮助学员深入理解常见纵隔肿瘤各自特征性的临床表现、诊断和治疗方法，从而提高规培医师的临床思维能力与操作技能。

2.4床旁快捷教学

床旁快捷教学是在真实的日常临床诊疗活动中，带教医师利用床旁教学优势，对规培学员进行指导和教学。带教医师带着规培学员进行查房，结合病人的实际情况，向学员提出与胸外科相关的问题或情境，要求学员即时分析并给出解决方案。这种教学方法能够让学员接触到实际病例，加深对理论知识的理解和应用，同时还能够有效锻炼学员的临床反应能力和问题解决能力。

2.5TBL教学

TBL教学法（Team-based Learning）是以团队为基础的自主学习方法，其在胸外科规培中有着良好的应用效果。带教医师将规培学员组成若干个学习小组，让每个小组围绕一个胸外科相关的主题或病例进行深入学习和讨论。在讨论过程中，带教医师对各个学习小组进行辅导和监督，让学员们共同查阅资料、分析病情、制定诊疗方案，并在小组内进行汇报和交流。通过开展TBL教学，不仅能够帮助规培学员加深对胸外科专业知识的理解和掌握，而且还能够培养学员的团队协作精神和沟通能力。

3、规培时间设置

胸外科轮转时间较短，如果规培一开始就进入胸外科，容易造成走马观花的感觉，对相关知识的掌握不够深刻。普外科是大外科基础，无论是病种还是病人相对较多，轮转时间长，能够很好地锻炼规培医师的外科思维和基本外科技能，比如患者的管理、缝合、换药、扶镜等。胃肠外科和食管外科在营养支持治疗方面是相通的。在完成普外科轮转的基础上，如果能完成骨科和外科ICU规培，将更有利于规培医师更好的理解胸壁外科技术及胸外科重症病人的处理，更好的完成胸外科规培。因此，带教医师需要安排合理的规培时间，在安排过程中充分考虑各科室的特点与相互之间的联系。在规培初期，安排规培学员在普外科进行较长时间的轮转，使学员扎实掌握外科基础知识和技能，为学员后续进入胸外科学习打好基础。待学员在普外科积累一定经验后，再安排学员进入胃肠外科和食管外科轮转，让学员掌握营养支持治疗方面的知识。之后，根据规培的实际情况，安排学员到骨科和外科ICU进行规培，拓宽学员知识面，使其掌握更多的临床技能，锻炼学员对胸外科重症病人的处理能力。最后，让学员到胸外科进行学习，此时学员已具备较为全面的外科基础和相关知识，能够提高胸外科专业知识与技能的学习效率，提高规培效果。

4、 手术技能

作为规培医师，不可避免的将会参加胸外科手术。传统胸外科手术因为受手术切口、视野的影响，对于助手来讲手术过程往往显得非常神秘。但随着手术器械的进步，尤其是胸腔镜的出现，胸外科手术视野清晰可见，结构层次分明，手术思路很容易理解[7,8]。很多胸部微创手术只有主刀和一个助手完成，优秀的规培医师还是有一定的动手机会。在术前，规培医师要掌握患者病情、仔细核对患者，对麻醉方式、插管方式、是否埋深静脉等尤其要注意上级医师的嘱咐。术中如果作为扶镜手，术前多看术者录像，尽量跟上主刀的思路，配合不顺利不要气馁[9]。按照规培大纲掌握胸部切开引流及胸腔闭式引流技能。掌握开关胸技巧，尤其是大开胸切口。在规培期间，还可以通过动物实验或腔镜模拟器等方式练习胸腔镜器械操作。规培学员要积极参与模拟手术练习，熟悉胸腔镜下的操作手感与空间感知，提升手眼协调能力。在模拟手术练习中，还要强化无菌观念与手术基本功练习，如止血、缝合等，确保学员能够在实际手术中准确完成各项操作。此外，组织规培学员多观摩高水平胸外科医生的手术演示，学习他们处理复杂病情的手术操作方法和决策思路，观摩后及时与带教医师或其他学员进行交流讨论，加深对手术操作的理解和记忆，积累更多的手术经验。

5、病人管理

胸外科术后管理的好坏关系到患者能否顺利康复出院，需要做到精细化管理。规培医师应多和带教老师交流学习，带教老师的管理理念因人而异，但患者处理上大体相同。如果想迅速的掌握临床病人的管理方法，可以尽可能的多的关注不同带教老师针对患者的处理，多思多问。术前全面评估患者病情，对可能出现的合并症需要多注意，从心、肺、肝、脑、肾、血液、营养等方面进行评估，尤其是老年患者，除充分评估心肺功能外，还需多注意心脑血管病史、服药史。术后密切监测患者生命体征、引流液性质。随着快速康复外科的提出，应多鼓励患者早期下地活动，加强疼痛管理、关注营养状况[10]。胸外科术后，患者可能会出现肺部感染、肺不张、心律失常等并发症，需做到早发现、早处理。在规培期间，要求规培学员学会与患者及家属进行有效沟通，及时向家属反馈患者的病情及治疗进展，耐心解答患者及家属的疑问，增强他们对治疗的信心。此外，带教医师还要指导规培学员对患者进行心理疏导，缓解患者的焦虑情绪，促进患者身心同愈。

胸外科规培可能是非胸外科医师系统学习胸外科知识和技能的唯一机会，而胸外科疾病在日常生活和工作中时常会遇到，掌握常见病的诊疗和急症的处理方式不仅有利于以后的工作开展，关键时刻可能还能救命。笔者从胸外科带教医师的角度出发，为广大外科规培学员提供一些自己的经验，仅供参考。

参考文献

1、 国家卫生计生委 中央编办 国家发展改革委 教育部 财政部 人力资源社会保障部 国家中医药管理局关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见[J]. 中华人民共和国教育部公报,2016,0(0):10-12.

2、 董志超. 严把执业门槛改革人事制度[J]. 中国卫生人才,2014(4):37-38. 

3、 中国医师协会. 住院医师规范化培训内容与标准(2022 年版).

4、 中国医师道德准则发布[J]. 中国标准化,2014(7):9-9.

5、 王志刚，王斌. 胸心外科住院医师规范化培训的临床教学方法探讨［J］. 交通医学，2020，34（5）：545-546，549.

6、 陈硕,胡滨,李辉,等.不同教学方法在胸外科临床教学中的应用及效果分析[J].中国病案,2017(4).

7、 王晨,马秉灵. 食管癌微创外科治疗的研究进展[J]. 现代医学,2021,49(8):990-994.

8、 陈军,罗洞波. 达芬奇手术机器人在肺癌治疗中的应用进展(附手术视频)[J]. 机器人外科学杂志（中英文）,2024,5(5):991-1000. 

9、 王天佑. 我国胸外科发展趋势与分会的任务[J]. 中国肺癌杂志,2014(7):515-517.

10、 胡晓星,李辉. 单孔胸腔镜肺手术的扶镜体会与思考[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2018,25(12):1096-1099. 

基金项目：首都临床特色应用研究与成果推广（ Z161100000516185）