医保限定支付药品的信息化管理及效果评价

【摘要】目的 探究分析医保限定支付药品的信息化管理及效果。方法 回顾性分析2021年1月至2024年1月期间，院内处方医保审查相关数据。其中2021年1月至2023年6月未应用医保限定支付药品的信息化管理，2023年7月至2024年1月采用医保限定支付药品信息化管理，对比应用前后医保限定支付药品信息化管理效果。结果 应用后月均审查总量、系统审查不合理率，拦截频次以及拦截金额均出现明显增长，P＜0.05。结论 医保限定支付药品的信息化管理可及时明确一包限定支付药品不合规使用情况，对于提升整体管理质量具有积极的意义。

【关键词】：医保；限定支付药品；信息化管理

超医保支付限定条件用药可带来多方面的不良影响，包括加大药物滥用，患者经济负担以及抗菌药物耐药等不良事件的发生率，针对此类情况需及时明确高效的管理措施，以最大程度的控制医保拒付金额，针对医保基金的使用进行规范，以保障整体工作质量的可持续提升[1-2]。现阶段国内学者针对此类现象开展了积极的研究，相比于以往目标医保目录所涵盖的药物种类更为丰富，且处于迅速更新的阶段，临床实时掌握医保动态难度大为主要因素，超医保支付限制，超医保适应症用药，单次或是累积用药量超过药品医保巨幅金额占比大等事件的发生率不断提升[3-4]。吴贤南[5]等人将处方前置审核融入药房管理工作之中，显著提升了处方审核合理性以及用药合理性。而韩兰萍[6]等人则将处方前置审核系统用于医保支付限制用药拦截，显著降低了医保费用支出。本文将探究分析医保限定支付药品的信息化管理及效果，详情如下所示。

1. 资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2021年1月至2024年1月期间，院内处方医保审查相关数据，包括医保审查以及处方开具的相关数据，开展回顾性分析。

1.2方法

①建立规则库，参照《国家基本医疗保险药品目录》并结合药品说明书以及处方前置审核系统，针对医保目录内药品限定支付条件落实医保审查规则进行制定，内容涵盖：适应症，年龄，性别，科室等。

②完善处方前置审核流程，A.针对医保限定药品进行结构化审核，在开立医嘱之后，由医师结合患者病情落实全面的鉴定工作，对于合格对于合格的处方直接开立，转至下一流程，即缴费模块。对于不符合条件的可以进行转丙类处理。此时由医师针对医嘱及处方进行针对性的修改，修改完成后再次提交审核申请，直至审核通过。B.在审核的过程中包括警示的问题涵盖药品对适应症、年龄等相关指标存在清晰、明确的描述，开局医嘱不符合条件，医师针对此类处方及医嘱按照要求进行修订之后，方可通过审核。例如针对抗肿瘤药物乌斯他丁，审核过程中，需明确其剂型，报销类别，以及开局条件，其限制为急性胰腺炎，慢性复发性胰腺炎才能够进行报销。

③融入PDCAG理念完善医保限定支付药品的信息化管理及效果，P：通过前置审核针对一包限定支付药品落实全面的管控；D：以系统自定义审查规则为基础，在医师开立处方及医嘱时进行执行判断；C：整理拒付记录，发药药师工作记录以及处方点评结果的申诉反馈，明确审核规则中所存在的不足，落实针对性优化；A：针对所存在的问题进行整改，最大程度的控制出现判断错误的情况。

1.3观察指标

医保限定支付药品信息化管理效果

包括：月均审查量、系统审查不合理率，拦截频次以及拦截金额。

1.4统计学方法

将数据纳入SPSS22.0软件中分析，计量资料比较采用t检验，并以（x̄±s）表示，P<0.05为差异显著，有统计学意义，数据均符合正态分布。

2. 结果

2.1应用前后医保限定支付药品信息化管理效果

应用后优于应用前，P＜0.05，如下所示：

表1 应用前后医保限定支付药品信息化管理效果（x̄±s）

3.讨论

3.1医保限定支付药品的信息化管理的重要性

通过此次研究发现，在应用医保限定支付药品的信息化管理之后，月均审查总量、系统审查不合理率，拦截频次以及拦截金额均出现明显增长。在很大程度上说明了通过医保限定支付药品的信息化管理能够确保医保基金使用合理性，提升医嘱出、处方合格率，改善人工审查工作量。其次此类管理同时具有多方面的优势，首先现阶段多样化的新药通过遴选进入医院用药知州，部分医师未能及时熟悉此类新药的医保限定调减，而通过此类管理则能够由系统进行自动拦截。其次对于医师而言，高年资，工作年限长的医师能够更好的掌握医保限定条件，而对于低年资医师而言，其在开局医嘱以及处方的过程中更容易出错，而系统则能够针对此类措施进行及时的提醒与纠正，保障拦截的效率。

3.2医保限定支付药品的信息化管理可确保管理的精确性

处方前置深入融入信息化管理模式，促使在开展审核的过程中能够依托于平台自定义的审核逻辑进行，但是此类管理模式仍会出现审核偏差的情况。主要是由于：A.同义诊断自定义完善性欠佳。B.现阶段医保限定支付药品条件更新速度更快，但是系统更新不及时。以肿瘤用药盐酸昂丹司琼注射液为例，在2023年2月28日之前期首先条件定义为：限放化疗且吞咽困难患者。但之后针对该药物为做出限制。康艾限原发性肝癌，肺癌，直肠癌，妇科恶性肿瘤，恶性淋巴瘤，随后期限制条件变更为：限二级以上医疗机构说明书标明恶性肿瘤的中晚期治疗。如系统针对此类改变未能及时更新，则可出现审核差错的情况[7-8]。针对此类情况，此次研究在开展管理的过程中，融入了PDCA理念，形成医保-医疗-医药联动的模式，由医师通过点评结果申诉记录存在审查偏差药品以及对应的诊断信息，完成后通过药师或是医保办公室发现此类审核差错的药品，由审方药师进行统一的记录，并及时反馈，通过每月或是每嫉妒的处方点评会议开展讨论，针对存在问题的药品进行系统规则的优化，最终确保审查的精确性。

3.3信息化管理医保限定药品警示信息的管理

现阶段认为出现药品医保拒付的因素呈现出多样化的特点，包括：①首先主要是由于部分药品医保限定条件与适应症相比更小。针对此类情况，现阶段已经得到了一定的改善，如在2023年《国家基本医疗保险药品目录》中针对部分药品的限制条件进行了更改甚至是放宽。②其次负荷药品说明书或是相关指南，但是超出了医保限定支付政策。③最后则是超药品说明书适应症以及相关指南用药，出现医保拒付[9-10]。结合上述情况，现阶段院内医师虽然能够有效掌握药品说明书适应症以及相关循证指南，但是就药品自身而言，其具有种类繁多，医保政策更新迅速的特点，使其难以及时掌握医保相关政策。促使医师在开局医嘱后被拦截，但是仍不知应当如何修改，患者经过长期的等待，出现不良情绪，加剧医患纠纷的发生率。针对此类情况，在后续的开展工作的过程中，可对管理模式进行优化，形成明确问题类型-分析问题原因-制定解决方案-开展紧急求助的模式，对医师进行警示。

综上所述，医保限定支付药品的信息化管理可及时明确一包限定支付药品不合规使用情况，对于提升整体管理质量具有积极的意义。

参考文献

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