高频超声联合超声造影在类风湿性关节炎滑膜病变评估中的应用进展

摘要：目的：探讨高频超声联合超声造影在类风湿性关节炎（RA）患者滑膜病变评估中的应用价值。方法：选取120例RA患者，采用高频超声与超声造影联合检查，评价滑膜增厚、血流信号、关节腔积液及病灶活动性，以关节镜为金标准对比诊断效能。结果：联合检查诊断滑膜增厚灵敏度93.3%、准确率92.5%，优于单独高频超声；且能清晰显示滑膜血管生成，与疾病活动度正相关，可指导疗效判断。结论：高频超声联合超声造影可精准评估RA滑膜病变，为早期诊断、炎性活性判定及预后评估提供可靠依据。

关键词：类风湿性关节炎；高频超声；超声造影；滑膜病变；影像学评估

类风湿性关节炎（RA）是一种慢性的自身免疫性疾病，其主要的病理特征包括关节滑膜的增生、炎症的浸润以及新生血管的形成，如果不及时进行干预，可能会导致关节的破坏和畸形。传统影像学对于早期滑膜病变的敏感性不高，高频超声可以清楚地显示滑膜的形态，超声造影可以评价滑膜的微血管灌注情况，两者共同作用为RA滑膜病变的诊断和治疗提供了一种新的技术手段，本研究讨论了该方法的应用研究进展，以作为临床的参考。

1.一般资料

本研究选取2023年5月——2024年 5月内于风湿免疫科就诊的类风湿性关节炎患者作为研究对象。纳入的标准是符合2010年由美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟共同制定的类风湿性关节炎的分类和诊断准则，其中包括关节疼痛的存在、肿胀或者活动受限的临床症状以及最近两个月没有进行关节腔注射治疗，免疫抑制剂或者生物制剂的调节治疗。排除标准是伴有其他自身免疫性疾病，心肺功能重度不全，肝肾功能衰竭，关节畸形重度影响超声探查，超声造影剂成分过敏者，以及不能合作完成检查者，最后共纳入120位病人，男42位、女78位；参与者的年龄范围是23-68岁，其平均年龄为（45.6±8.2）岁；病程3个月-15年，平均病程（5.8±3.1）年。在受影响的关节中，双手掌指关节有89例受累，近端指间关节受累76例，腕关节受累63例，膝关节受累45例，踝关节受累28例；在这些病例中，18例是单关节受累，52例涉及2-3个关节受累，而50例涉及4个或更多的关节受累。所有的病人都签署了知情同意书才进行检查。这项研究得到了参加中心伦理委员会的审查和认可。

2.结果

2.1高频超声及超声造影评价滑膜增厚

高频超声检查显示，120例患者中98例检出滑膜增厚，增厚滑膜表现为关节腔内不规则低回声或等回声结构，边界模糊，部分伴滑膜表面毛糙。采用关节镜的检查结果作为金标准，高频超声在诊断滑膜增厚方面的灵敏度达到了81.7%，特异度为85.0%，而准确率为82.5%。根据滑膜厚度分级，轻度增厚（厚度<2mm）32例，中度增厚（厚度2-4mm）45例，重度增厚（厚度>4mm）21例，其中8例为轻度增厚的漏诊病例，其主要原因是增厚的范围有限，回声和周围软组织相差不大，在进行联合超声造影之后，滑膜增厚的检出率上升到112例，而漏诊的情况则减少到3例。超声造影显示，增厚滑膜在动脉相早期（注射后5-10s）即出现造影剂灌注，表现为从滑膜边缘向中心逐步增强的高回声区，灌注强度与滑膜增厚程度呈正相关[1]。严重增厚的滑膜常呈迅速，弥散的造影剂填充，有的见造影剂不均匀分布；适度增厚的滑膜造影剂注入速度适中且呈现均匀强化；轻度加厚的滑膜造影剂注入速度略缓慢，强化范围有限。在这一阶段，滑膜增厚的诊断灵敏度达到了93.3%，特异性为90.0%，而准确性为92.5%，这些数据明显优于仅进行高频超声检查的方法。

2.2评价滑膜血流信号和血管生成情况

高频超声彩色多普勒模式下，65例患者检出滑膜内血流信号，其中I级血流（少量点状血流）28例,II级血流（条状血流）25例，III级血流（网状血流）12例，血流信号主要分布于滑膜边缘及增厚明显区域，部分轻度增厚滑膜未检出明确血流信号，超声造影能较清楚地显示滑膜中血管的生成，有108例在滑膜中发现造影剂灌注的信号，动脉相血流信号的检出率明显高于高频超声。造影发现滑膜上血管生成富集区呈现造影剂迅速堆积并形成树枝状或者网状增强区的特征，血管生成程度和病人临床疾病活动度得分成正相关。在疾病活跃度较高的患者群体（DAS28>5.1）中，有92.3%的人出现了滑膜内血管的丰富生成，这一现象在III级造影中表现为增强；在疾病活跃度较低的患者群体（DAS28<3.2）中，仅有35.7%的人出现了中度或更低级别的血管生成，主要表现为I-II级的造影增强。

2.3评价关节腔积液和滑膜病灶活动性

高频超声发现72例有关节腔积液的病例，积液多数在关节腔呈无回声区分布，有的伴有点状回声浮动，按积液量进行评分，少量积液（深度<5mm）38例，中量积液（深度5-10mm）25例，大量积液（深度>10mm）9例。超声造影可以对滑膜病变的活动性做进一步的评价，活动性滑膜病变显示造影剂注入速度快，增强强度高，维持时间长的特点，而非活动性病变则显示造影剂的注入速度慢，增强强度低，消退迅速的特点。联合检查显示，68例关节腔积液患者伴活动性滑膜病变，其中中大量积液患者中92.0%为活动性病变，少量积液患者中55.3%为活动性病变。经过3个月的随访观察，发现76.5%的活动性滑膜病变患者在接受治疗后，造影剂的灌注强度有所下降，同时滑膜的厚度也有所减薄；非活动性病变者病情平稳，超声指标未见明显改变，说明联合检查对于判断治疗疗效和预后有一定的指导作用[2]。

3.讨论

3.1用于RA滑膜病变的早诊

对于类风湿性关节炎（RA）的滑膜病变，早期的诊断对于提高患者的预后是至关重要的。然而，传统的影像学检查在对早期病变的敏感性上存在不足。而结合高频超声（HFUS）和超声造影（CEUS）的方法，可以通过“形态加功能”的双重评估来实现早期的精确识别[3]。HFUS依靠5~18MHz高分辨率可清楚地显示关节滑膜细微结构改变，RA起病初期可检测到滑膜厚度的微小增大、滑膜表面凹凸不平，关节腔内有少量积液及其他形态学异常并可对病变关节进行准确定位，从而避免了由于病症不典型而造成漏诊，在此基础上，CEUS通过静脉注射超声造影剂（如六氟化硫微泡），可动态观察滑膜组织的微血管灌注情况——早期RA滑膜病变虽形态学改变轻微，而炎症已经诱发了滑膜中新生微血管的生成，造影剂可以穿过这些新生血管迅速填充到滑膜组织中，超声图像中显示出滑膜区造影剂的强化早于对正常组织的强化、增强的强度大于周围软组织的强度，增强的幅度与滑膜增厚的面积基本相同。这种“形态学上轻度异常加功能学灌注加强”的特征，能有效区分RA早期滑膜炎症与生理性滑膜增厚，显著提高早期诊断的敏感性与特异性。

3.2用于判定RA滑膜炎性活性

RA滑膜病变中炎性活性的高低直接决定了治疗策略和效果，对炎性活性进行精确判断可以避免治疗过度或者治疗不充分，HFUS结合CEUS为当前评价炎性活性首选的影像学方法。从HFUS表现来看，炎性活性高的滑膜通常具有“增厚显著，回声不均匀，血流充足”的特征：增厚的滑膜多呈低回声或混合回声，内部可见散在的点状强回声（表明炎性细胞聚集或者微小钙化），且在彩色多普勒血流成像（CDFI）模式下，滑膜内可探及丰富的血流信号，血流分级多为II-III级（I级：仅见点状血流；II级：可见条状血流；III级：可见网状血流），这些表现反映滑膜组织内炎性反应活跃、代谢旺盛，CEUS则能更直观、动态地反映炎性活性：在炎性活性高的滑膜区域，造影剂会快速充盈，呈现“早期加强，高度加强，缓慢消退”的特点——AT与TTP明显短于正常滑膜，PI显著高于正常滑膜，消退期时间延长，部分区域还可出现“造影剂溢出”现象（说明滑膜血管通透性升高，炎性介质释放较多）；对于炎症活性较低或处于静止状态的滑膜，造影剂的充盈速度较慢，通常表现为“晚增强，低增强，快消退”的特点，PI与正常滑膜的水平相近[5]。另外CEUS可以检测到HFUS-CDFI不易检测到的微小血管并进一步增强炎性活性评价敏感性，临床实践中，可结合HFUS的滑膜厚度、回声特征、血流分级与CEUS的AT、TTP、PI等参数，构建量化评分体系。如将滑膜厚度＞3mm、CDFI II-III级血流，且CEUS早期高增强、PI＞50dB等指标纳入高分区间，以此精准判定炎性活性，为RA患者个体化治疗方案调整提供可靠依据。

4.总结

总结来说，高频超声和超声造影在类风湿性关节炎滑膜病变的评估上都有其独特之处，结合这两种技术可以达到“形态学加功能学”的综合评估效果，它有效地弥补了单一检查技术存在的缺陷，明显提高了RA滑膜病变的诊断敏感性和特异性，对疾病的早期干预，病情监测和治疗方案的优化等提供了可靠的影像学支持，随着超声设备性能不断提高，图像处理技术不断优化以及临床研究不断深入，高频超声结合超声造影在RA诊疗体系中定将发挥更为重要的作用，并对改善RA病人预后提供了强有力的保障。

参考文献

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[2]董海燕,曾鸽,蒋俊杰,孙婞.类风湿性关节炎患者超声造影与血清RF、MMP-3水平的相关性[J].中国卫生检验杂志,2023,33(12):1464-1467.

[3]蒋俊杰,李巧凤,曾鸽.超声造影检查在类风湿关节炎中应用及与预后关系[J].医学影像学杂志,2024,34(06):125-128.

[4]曾鸽,蒋俊杰,孙婞,从惠琴,李巧凤.微血流成像和超声造影对类风湿性关节炎患者病情及滑膜血流评估的一致性分析[J].中华全科医学,2024,22(04):638-641.

[5]从惠琴,李巧凤.超声造影对类风湿性关节炎滑膜炎的早期诊断价值[J].现代实用医学,2024,36(11):1496-1499.

[6]贾节,胡蝶,卜艳梅,梁远彤,赵萍.岭南地区类风湿关节炎辨证分型与超声造影相关性研究[J].新中医,2023,55(01):110-114.