以伤寒六经为线索探讨三阴开阖枢影响情志郁病[*基金项目：四川省社会科学重点研究基地-巴蜀文化与教育研究中心项目，BZD-2404，巴蜀中医扶阳医学学术史研究；2022年成都中医药大学教育教学改革项目

摘要：情志郁病为临床常见病证，多因气机郁滞、脏腑失和而出现神志精神状态异常。关于情志郁病的产生发展论述丰富，但从六经体系角度探讨较少。本文以伤寒六经中的三阴为着眼点结合内经开枢阖理论，确认伤寒六经中三阴分别以太阴脾土、少阴肾水、厥阴肝木为主脏，三者互为联系并通调节水液、精血、阴阳出入影响气机、脏腑，进而影响神志，以期为情志郁病治疗提供新的思路。

关键词：伤寒六经，三阴开阖枢，水、血、阴阳，神志

序言：抑郁症是指由于各种原因所引起的以心情低落为主要表现的一种疾病，可伴有兴趣丧失、注意力下降、负罪感等认知及行为的异常。抑郁症症状表现多样化，核心均与精神情绪障碍密切相关。近20年来抑郁症的发病率呈上升趋势，在精神障碍里是负担第二疾病。[]目前抑郁症发病机制尚不清楚，病因较为复杂，与遗传、神经生物学及社会心理文化等多重因素关系密切。[]抑郁证在中医范畴里属于情志郁病，“郁”的病机贯穿疾病始终，其发病与情志因素相关联的一类疾病。郁证有狭义与广义之分，广义指以“郁”为主的证候及其一系列病理阶段，气、血、痰、食、虚等都可以是其相关因素；狭义指独与情志因素相关的郁证，又称为情志郁病。“郁”都是两者的核心病理病机，前者为不同疾病都可出现的某一种证候表现，后者特指与情志相关的疾病。[]本文主要讨论后者。

一.文献中的七情与气郁互相影响而伤神

1.内经中七情伤气可致百病

早在《内经·阴阳应象大论》中就有“人有五脏化五气, 以生喜怒悲忧恐”，情志由脏腑而生，有各自归属，受脏腑气化制约；《灵枢·本神》提到“喜乐者，神惮散而不藏；愁忧者，气闭塞而不行；盛怒者，迷惑而不治”，“是故怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧流淫而不止。”情志过激，伤及本脏及他脏，既可耗气散气又可气郁气下，更可出现“破䐃脱肉、毛悴色夭、四肢不举、皮革焦、骨酸痿厥、精时自下”气伤形的症状。在《生气通天论》中说“大怒则形气绝而血菀于上，使人薄厥”，详细说明了一种名薄厥的病症是由于情志大怒导致怒则气上，血随气逆，郁结而不去，气血阻绝、经脉不通而神不用出现晕厥。神志、脏腑、气血三者紧密相连，互相因果又互相影响，三者失衡都是源于“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，神机生化不行重者则亡，轻者局部郁阻不通表现为各类证候。正如张子和言“《内经》一书，惟以气血通流为贵”，强调气血层面保持充盛、顺畅，由此脏腑真气从之、神志精神内守，病安从来。

2.伤寒论中六经失序可影响情志

在《伤寒论》及《金匮要略》中，提到诸多与情志有关的病症如：伤寒少阳小柴胡汤证“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩”[]，百合病百合地黄汤证“意欲食，复不能食，常默然，欲卧不能卧，欲行不能行……如寒无寒，如热无热；口苦，小便赤……其脉微微”[]，妇人杂病脏躁甘麦大枣汤主之“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之”[]，这些方证的症状表现与现代医学抑郁症的临床表现相似并且常被用于治疗。这些方证里脏腑虚实、气机失序，神明不得养，神机出入受阻，郁而多变，表现为各种症状。故早在仲景时期，先郁而后情志发病的方药治疗已广泛应用，情志与郁的病机在临床应用中紧密联系。

3.情志致气郁，气郁动情志，立法各有序

东汉之后，关于情志郁病的探讨更为浩繁，刘完素说基于其阳气怫郁提到“其梦中喜、怒、哀、乐、好、恶、爱之七情，非分而过，其不可胜者，寐则内热郁甚故也”，言七情过极生热，热郁不解影响心神导致不寐，着重强调情志导致气郁，气郁导致火盛动摇心神。李东垣也在《脾胃论》中说“夫阴火之炽盛，由心生凝滞，七情不安故也”“惟在调和脾胃……则慧然如无病矣，盖胃中元气得舒伸故也”，因为七情导致心神不安，神不安则气机郁而不畅，气机（元气）顺畅是无病的关键，关键又在脾胃，以脾胃为治疗情志气郁的着手点。朱丹溪提出“六郁”，认为情志不舒，则气机失常，气血不畅，脏腑功能失司而生百病，治郁以“调中为法，顺气为先”，同样强调情志影响气机顺畅。再到明清，张景岳系统阐述了郁病，并立论“情志三郁”，详细论述病机、治法、方药，认为早期以疏肝理脾调畅情志为主，后期成为虚证当以补脾肾扶正气为主。[]后世医家又进一步发展完善情志郁病病因病机治疗。医家们关于情志郁病的探讨，多以脏腑虚实为主，也有以气机升降为论，可归纳为百气若有不通其必有郁，郁可在气在血，以气郁最多，调畅情志使神魂不受影响，是去除情志病因，脏腑充盛是阻止郁病发展。

二.伤寒三阴以肝脾肾为本脏

1.六经各有传变，本在经络气化八纲

《内经·阴阳离合论》说“是故三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。三经者不得相失也，搏而勿沉，名曰一阴”，三阴各司其位，合为一体，称为一阴。《伤寒论》结合了《内经·热论》六日邪气传化提出六经方药正治，后世医家总结六经传变规律为太阳-少阳-阳明, 太阴-少阴-厥阴。六经传变有诸多说法，朱旺旺等人认为六经传变当以脏腑经络学说为主。本文亦以经络脏腑学说为六经传变基础，结合以八纲辨证[]、气化功能，讨论三阴经开枢阖对情志郁病的影响。

2.太阴在脾土、厥阴在肝木、少阴在肾水

根据《内经·阴阳离合论》三阴经分别起于隐白、涌泉、大敦，可知内经描述的此三阴经位置为属经络上的足三阴经；《伤寒论》中太阴之为病“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸中结硬”，结合脏腑气化来看主要以太阴脾土为主脏；厥阴之为病“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食”，《内经·至真要大论》称厥阴为“两阴交尽”，其以肝失疏泄,阳气郁闭,犯胃侮脾为实质[]，故此以肝木为主脏；少阴之为病“脉微细，但欲寐也”，张仲景多论述少阴寒证，重视顾护人体之真阳，但并未忽视真阴。少阴病本在命门水火皆衰，由此导致阴阳失衡，寒热象现[]。张景岳认为“命门者为水火之府，为阴阳之宅”，命门是一身之本，少阴肾水涵括了命门，少阴肾中寄存一身水火精气，内有真阴真阳，阴阳虚损与少阴有关。故以肾水为少阴主脏。故当以足三阴经为伤寒三阴身之位置，以脾土、肝木、肾水为伤寒三阴经主脏。

三.三阴离合失序可致气郁神病

1.三阴气化失序，最易水火气郁。

太阴主脏为脾土，《内经·五常政大论篇》言“土约备化”“备化之纪其藏脾”，土化物之脏，具有化生养育万物的作用，在人体为后天之本，脾土及其所表里附属的化物之器（胃、大小肠、三焦膀胱）化水谷为精微，输送于五脏六腑，为脏腑提供营养。[]脾土化物有奈于肾中真阳温煦，即少阴肾中所寄存的真阳温煦，方能化糟粕升清浊。脾土亦有奈于肾中真阴滋养，否则虚火内生反不能受纳化物，营阴不生致肉脱身热。[]太阴脾土为湿土，若土气不能化，受湿而滞、因虚而留使中气不升、水谷不运，可见气陷气虚之郁、食积痰浊湿热之郁。厥阴主脏为肝木，《内经·五常政大论》云:“木曰发生”，肝木应春之气，具有生发万物的作用。[]厥阴为“两阴交尽”者，具有阴尽阳生的特性，又因其藏血体阴而用阳，其用之为阳气之升发，藏之为阴血之涵养。木为水之子，乙癸同源，肝阴有奈于肾中真阴肾精的充养，肝阳又有奈于肾中真阳温养。[]若厥阴肝木阳怯不能升、阴虚不能养，可见水肿臌胀、积聚癥瘕、气郁化火等郁证。少阴主脏为肾水，《内经·上古天真论》“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾为寄有元阴元阳，温养一身。肾若不能主水液，则水液代谢失调，水气内停成水郁之证；肾阴阳不足，又可致有五脏气化不行，因虚致郁。可见，三阴气化不足最易致水郁、气郁、火郁。

2.水精血不行，神失养而郁闭

《内经·本神》中言脾藏意，肝藏魂，肾藏志，五脏生五神，五神的产生均以五脏阴阳气血充盛为基础，若五脏阴阳不调，气血不充，五神必受影响。[]太阴脾土化水谷生精气，以后天养先天，水谷精气再进一步生营阴化血液，此营阴血液养五脏，再养五神。脾土又制水统血，水气得制则不使水湿泛滥充斥形体之内，血液不离于脉道之外，身之气不受经隧脉道郁水瘀血阻遏。五脏得养，五神得以生。厥阴肝木体阴用阳，升发阳气，疏泄一身气机，又藏血液，行使者一身精血气津输布的作用，使气血水液各归其道路，使一身阳气得以升发，不致有气血郁阻、津液失布、阳郁不升。五脏得调，五神得以畅。少阴肾藏一身之精，肾中有真阴真阳，肾水上济心火，心火得以制约，心神得以调畅；肾主水，调节一身水液，阴阳和调，则水液归于三焦膀胱，不得泛滥阻塞玄府气道，不使五脏气化受阻。精血同源，与肝共藏一身精血，精血以养五脏、养五神。五脏得养，心神脑神通达，阴阳得以平制，使五脏元真通畅。三阴通过化藏精血养五神，通过调血液、水液来舒畅气机。

3.三阴当各守其位，精气血液气化有序

3.1三阴守其位

  三阴之中，“太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”。太阴脾土化水谷这等自然阴阳之形，为至微至精之气，使五脏受气得以充盛；精气再化，阴者成精血内藏归入少阴，阳者成卫阳流行肌腠玄府。太阴始之于化生水谷精气，终之于盛满脏腑精血。此由虚入实，是由阳入阴也，故对外开以受阳入阴。厥阴肝木有行血液升阳气之功，藏一身血液，静卧时血归于肝，动时血出于肝，为五脏六腑四肢八节九窍提供滋养柔润；厥阴阴尽阳升，为阴转出为阳之处，阳气始生之处，先受肝肾真阴滋养，再由阴生阳，生发一身阳气。厥阴始之于受藏五脏阴血，终之于生发一身阳气。此由血入气，是由阴入阳也，故对内阖以得阴出阳。少阴肾水内藏真阳真阴，为先天之本，受后天精气充养，为一身藏精气血液，是属阴者受阳气所保卫固密。又以真阳温五脏，生君火暖脾胃；真阴滋肾水充脑髓，生阳气制心火；以肾气化生无穷补五脏之气，是助阳者绵绵化生所用。少阴不得虚也，虚则五脏不养，气化不行，郁阻九窍而不通。此受阴出阳，是阴阳转换之枢也，故一身阴阳转化之处，为太阴厥阴开阖为枢。

3.2三阴为一体

故“三经者不得相失也，搏而勿沉，名曰一阴”，三阴紧密联系合为一体，相对于三阳为行藏阴受纳之功，当受阳化阴，但又为三阳滋养生发，由阴出阳。阴中复有阴阳，三阴虽然属阴以封藏为主，但又当周转不休，如此连绵不断，故称一阴也。若有一处不通，便为郁为阻，郁者则不能开阖枢。郁于水者，津液充于经隧脉道；郁于血者，血液瘀于脉中离散于脉外。阳气不得精血化生养，反受郁水瘀血阻滞，气化不能通；气化不能通，精血不能达于五脏，阳气不能养，五神不得养。虚则痰气郁火湿浊随之产生，五神受邪蒙蔽，则善畏喜变神思错乱。

三阴通过开阖枢，以太阴为开为入，以少阴为枢为转，以厥阴为阖为出，以阴制阳，以阴化阳，调节精血、水液、阴阳藏出，由此进一步影响气机疏泄、脏腑虚实与神志通明。

四.三阴离合失序在伤寒杂病论中的表现

金匮要略中诸多情志病的治疗亦与三阴有关。奔豚证奔豚汤“气从少腹上冲心胸，甚至咽喉，发作欲死，复还止”，为惊恐之后，肝气郁结化火，郁气上逆冲攻。方中以甘李根、黄芩白皮清热降逆疏肝，川芎、当归、芍药养血调肝，葛根、半夏、生姜升清降浊，甘草调和诸药。此谓因情伤气，气动伤脏，脏气失于疏泄而成此证。从三阴看为惊恐伤少阴厥阴，枢阖转化不行，精血不能由藏闭转化为行，内闭郁阻，不能柔养肝木，肝木生发受制，阳气郁致，久而化热，反内伐阴血，外逆冲攻，故养血柔肝，泄热降逆。百合病百合地黄汤“如寒无寒，如热无热，口苦小便赤”“脉微数”为心肺阴虚，虚热内生，而致心神失养，虚火扰神。用百合、生地黄益阴清热。此为心肺脏阴虚在前，因虚不养神在后，同时因虚不制阳，火动扰神，神不可疏泄而症状表现如神灵所作。以三阴来看，属三阴共主藏阴精阴血功能失调，为一阴功能失调，故以养阴治本，清热治标，使神得阴血养，神不受热扰，神之思识得以正常外显。

五.小结

情志郁病由来以就，核心为与神明的气机郁结有关，但因气机升降出入受五脏六腑、受精血津液、痰火湿食等影响众多，不可但就气郁可言，当进一步追溯导致气郁的因素及气郁后各脏腑阴阳气化的影响。仲景重视六经气化，且讨论了不少神志郁病的症候治疗，将脏腑功能合于六经气化之中。可以将伤寒六经的三阴经通过内经开阖枢理论联系起来，可以窥得三阴经气传化，认识到三阴离合主要通过精血、水液、阴阳调节脏腑虚实，影响气机升降出入，影响神明通达。

[] GBD 2019 Mental Disorders Collaborators. Global，regional，and national burden of 12 mental disorders in 204 countries and territories,1990- 2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019[J]. Lancet Psychiatry， 2022， 9(2): 137- 150. DOI: 10. 1016/S2215- 0366 (21) 00395- 3.

[]齐文辉,江川,高永刚.抑郁症发病机制及中医药防治研究进展[J].中国老年学杂志,2023,43(13):3302-3307.

[] 蔺百慧.基于古今文献的情志郁病的诊治研究[D].黑龙江中医药大学,2023.DOI:10.27127/d.cnki.ghlzu.2023.000262.

[] 丁娜娜,陈毅恒,李伟峰,等.小柴胡汤及其类方辨治抑郁症的研究进展[J].中华中医药学刊,2023,41(06):69-73.DOI:10.13193/j.issn.1673-7717.2023.06.015.

[] 胡超,杨蕙,赵洪庆,等.基于代谢组学与网络药理学的百合地黄汤抗抑郁作用机制研究[J/OL].中国中药杂志,1-10[2024-09-26].https://doi.org/10.19540/j.cnki.cjcmm.20240712.710.

[] 杨雪静,许二平,尚立芝.甘麦大枣汤及其合方治疗抑郁症研究新进展[J].中国实验方剂学杂志,2021,27(24):55-60.DOI:10.13422/j.cnki.syfjx.20210342.

[] 王萌,周永学.中医郁病理论的源流与发展[J].中华中医药杂志,2022,37(04):1878-1881.

[] 鲍艳举,孙婷婷,吕文良,等.从《伤寒论》三阴三阳位序看六经实质及经方发展史[J].中华中医药杂志,2011,26(09):1924-1927.

[] 薛卡明,范恒.浅论厥阴病之实质[J].中国中医基础医学杂志,2021,27(01):20-21+31.

[] 张萌,袁媛,许强,等.命门“水火相亲”视域下《伤寒论》少阴病探源[J].中华中医药杂志,2022,37(11):6372-6375.

[] 钱秀云,柳辰玥,刘玥芸,等.《黄帝内经》脾曰备化理论探微[J].时珍国医国药,2022,33(02):434-436.

[] 顾鸣佳,邱晓红,朱介宾,等.脾阴学说及其现代理论与临床应用探讨[J].南京中医药大学学报,2023,39(10):986-991.DOI:10.14148/j.issn.1672-0482.2023.0986.

[] 于宁,翟双庆.《黄帝内经》之“肝主生发”[J].中华中医药杂志,2014,29(05):1291-1293.

[] 章增加,胡依平.“乙癸同源，肝肾同治”源流考略[J].江西中医药,1995,(01):55-56.

[] 刘朋,邝玉慧,吴其姝,等.基于“形与神俱”理论探讨中医五神系统的执行结构[J].北京中医药大学学报,2024,47(03):331-335.