2例儿童马蹄供肾行肾移植术的围术期系统化护理

摘要 目的：分析2例儿童马蹄供肾行肾移植术围术期采取系统化护理的效果。方法：我院移植中心2024年8月收治的2例明确诊断为慢性肾衰竭尿毒症期患儿，经充分评估后，实施了肾移植手术，供体均来自同一例马蹄肾供肾，为患者围术期施以系统化护理干预，观察对患者康复的影响。结果：2例患儿均成功治疗，但8岁术后发生尿瘘，行移植肾输尿管探查+移植肾输尿管再吻合术治疗，二次手术后顺利出院。17岁患儿手术顺利，随访11个月，并未发现异常。2例患儿及家属对护理工作表示非常满意。结论：儿童马蹄供肾虽然作为边缘供肾，但经过围术期系统化治疗与护理，均痊愈出院，达到预期治疗效果，提高了患者生存质量。

引言

终末期肾病对儿童健康产生巨大的影响，严重影响儿童生长发育及生活质量，甚至会威胁到患者生命健康。肾移植是终末期患儿治疗的常见模式，相比长期透析，不仅能提升患儿生存率，也可改善患儿生活质量，促进其生长发育，使患儿如同正常儿童工作及学习[1]。伴随医学技术进展，儿童肾移植手术成功率较高，但供肾短缺问题依旧制约儿童肾移植手术顺利开展。马蹄肾是先天肾脏结构变异，双侧肾下极、上极相连，并形成马蹄形，马蹄肾虽然结构变异，但多数具有稳定的功能。在供肾短缺情况下，马蹄肾也是一项优质选择[2]。但该肾脏移植较为复杂，围手术期风险性较高，围术期为患儿提供护理干预具有必要性。本研究将2例马蹄供肾患儿作为研究对象，分析围术期系统化护理的临床价值。

病历

病例1,男，8岁,患儿因“血肌酐升高8个月，腹膜透析治疗6月余，少尿200ml/天”入院，术前评估无手术禁忌症，予行同种异体肾移植术，供肾为马蹄肾，从下极分离缝合后，取左肾为移植肾，手术过程顺利，予强的松+他克莫司+麦考酚钠三联免疫抑制治疗，术后第三天血肌酐降至正常并稳定在70umol/L以下，术后尿量正常，恢复顺利。出院一周后患者突发腹痛，医生查体:右下腹股沟区肿胀，压痛明显，无反跳痛。急查结果:钾K6.61mmol/L，肌酐CREA 314umol/L，脂肪酶：64U/L，予对症治疗后复查血气分析结果示:K+:4.9mmo1/L， Na+:127mmo1/L。 CTA示：1.肾下支动脉局部明显狭窄。 2.移植肾下份密度减低，考虑为缺血、梗死改变，术区少量渗出及积液。3.移植肾肾盂、肾盏扩张积液：肾积水明显，予留置移植肾肾盂造瘘管，移植肾下极引流管，盆腔CTU示：移植肾输尿管梗阻扩张，B超示：肾动脉狭窄，移植肾实质下极不规则回声减低。予行移植肾输尿管探查+移植肾输尿管再吻合术，术后恢复顺利，拔管出院。目前患者尿量及肌酐均恢复正常。

病例2，女，17岁，患者因“10年前发现镜下血尿伴泡沫尿，面部皮疹，肾穿结果示：系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，予药物治疗，规律腹膜透析治疗”，现为行同种异体肾移植术入院，评估无手术禁忌症，供肾为马蹄肾，取右肾为移植肾，予强的松+他克莫司+麦考酚钠三联免疫抑制治疗，术后第三天肌酐降至正常范围并稳定于80umol/L以下，尿量正常，随访至今11个月，移植肾彩超检查及血生化检验均未发现异常。

护理问题

两例患者肾脏功能发生异常病变，均采取腹膜透析治疗，符合肾移植手术要求。但2例患儿匹配供体均是马蹄肾，术后风险性较高，在围术期均要做好护理干预，从而降低患者术后并发症风险。

护理措施

2例患儿1例8岁，1例17岁，均具有正常的思维能力及沟通能力。围术期实施系统化护理措施，可增强患者对手术了解，并强化患儿手术信心。

（一）术前护理

第一，心理护理：儿童属于特殊群体，肾移植手术期间，对疾病及手术认知不足，加之对医院环境陌生，会产生强烈的焦虑及恐惧情绪。家属陪伴期间，担心手术风险，术后恢复情况及经济问题，也会陷入到紧张中，此类负面情绪不仅影响到患者依从性，同样对患者康复产生不良影响。面对此类问题，护理人员主动与患儿、家属交流，经密切及温和语言，耐心倾听其担忧问题，充分考虑患者情感，向其阐述肾移植手术必要性及安全性。列举曾经成功治疗案例，使其对手术有全面及深入了解，减轻其恐惧及不安情绪。护理人员尽可能通俗表达，如讲故事及观看动画等，使其了解手术知识，使其接受及理解知识。此外，护理人员为患儿营造温馨环境，在病房摆放一些患儿喜欢的玩具或者书籍，增强其安全感，并叮嘱家属多鼓励及陪伴患儿，减轻其术前恐惧感。

第二，术前评估：对患儿身体状态进行检查，包括血常规及尿常规、肝肾功能、凝血功能等，指导患儿在家属陪伴下完成相关检查。以此帮助医生全面了解患儿身体状态，评估手术风险性，为制定个性化护理方案提供支持。护理人员评估患儿营养状态，若术前营养状态下，术后发生营养不良风险高，可结合血清白蛋白、转铁蛋白等结果，准确评估患儿营养状态，制定营养支持计划，改善患儿营养状态，提升患儿手术耐受性。护理人员在术前指导患儿深呼吸及有效咳嗽，减少术后并发症风险，协助患儿完善个人卫生，包括洗澡及更换病号服、剪指甲等，确保皮肤清洁，术前完善手术准备，如，叮嘱家属及患儿术前禁食及禁水要求，确保手术顺利进行。为预防感染，严格执行消毒制度，确保病房环境干净整洁，定期对空气消毒及物品擦拭，限制探视人数及数量，以免发生交叉感染。指导患儿及家属注意手卫生，佩戴口罩等。

第三，特殊准备：马蹄供肾具有特殊性，术前需要对供肾详细评估，确定患者的马蹄供肾结构、血管数量、走向、分支是否存在变异等，评估肾脏功能后，制定详细及个性化手术计划，明确具体的手术步骤及血管吻合方式，风险应对措施等。

（二）术后护理

第一，密切观察患者病情变化及主诉：2例患儿均成功手术，护理人员术后密切观察患儿生命体征变化，持续为患儿心电监护，间隔1小时测量1次心率及血压、血氧饱和度，观察生命体征变化。体温上，术后早期低热在38℃以内，可能是外科吸收热，若持续超过38℃可能伴随寒战，警惕感染及排异反应。血压不稳定影响肾移植灌注，若血压过高，将增加移植肾脏压力，甚至导致血管破裂出血，并影响肾脏功能。心率及呼吸变化反应患儿整体状态，若心率过快可能是发生疼痛及感染、容量不足等问题。儿童肾移植术后内环境的稳定尤为重要，护理人员精准记录患儿出入量，包括尿量及进食量等，术后早期，准确记录每小时尿量，根据出入量、血压、中心静脉压等为患儿调整输液量与速度。注意观察患者主诉，2例手术均为患儿，术后对于新环境、医护人员会产生心理上的恐惧、不安全感，面对患儿护理人员要多沟通，多关心，鼓励患儿表达身体不适和不良情绪，在患儿烦躁不安时可播放视频动画、歌曲等缓解情绪，逐步建立良好的信任关系。

第二，伤口及引流管护理：术后需观察伤口是否渗血及渗液，确保伤口清洁与干燥，若发现伤口大量渗血，可能与凝血功能异常，术中血管吻合不良或术后抗凝药物使用过量有关。要注意观察伤口渗出情况，注意伤口周围是否红肿及压痛，以免发生皮下气肿，若发生伤口异常，及时通知医生处理。妥善固定引流管，确保其通畅，避免扭曲及受压、堵塞，记录引流液量和颜色。术后早期引流液为血性液体，随着时间推移，变色变淡。及时跟踪检查结果，特别是血常规、出凝血及移植肾B超等，预防出血及血肿的发生。同时指导患儿避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作。

第三，并发症护理：1例患儿发生尿瘘后，护士需关注患儿的体温及脉搏、血压等生命体征，体温一般间隔4小时测量一次。若术后体温增高可能提示发生感染，应明确原因及时处理。此外，术后为患者摆放适合的体位，妥善固定引流管，以免折叠及受压，翻身期间需注意保护管路，以免发生牵拉。准确记录尿液颜色及浑浊度，若尿液量突然减少及颜色变深，脓性分泌物还需警惕堵管。针对病例1患儿行输尿管探查及移植肾输尿管再吻合术治疗，术前同样对患者病情再次评估，术后评估是否发生泌尿系统感染及切口感染，常规检查后明确因素，并及时对症处理。为患儿提供饮食护理，早期叮嘱患儿服用米汤及菜汤等，随着身体恢复逐渐过渡到正常饮食。引流管护理依旧是重点，需维持管路通畅。预防并发症是梗阻，以免发生腰痛及反复感染。此外，预防反流及感染，需定期使用抗菌类药物，促进患者康复，缩短恢复时间。

第四，营养支持及康复护理

术后早期护理人员给予患儿静脉营养支持，待患儿排气后可制定营养计划，循序渐进为患儿施以高热量及高维生素等饮食。确保热量充足，并搭配碳水化合物，包括米饭及馒头等，减少蛋白质分解量。并增加维生素摄入量，补充蔬菜及水果，增强机体抵抗力及免疫力。蛋白质摄入适量，以优质蛋白为主，包括瘦肉及鱼肉等。等待患儿病情稳定后，指导其康复训练，早期在床上训练，如踝泵运动，预防下肢深静脉血栓，逐渐增加活动量，包括坐起及床边站立，根据患儿恢复情况，制定个性化运动计划，包括散步及慢跑、游泳，提升患儿心肺功能，并改善免疫力。鼓励患儿开展日常力所能及活动，包括穿衣及洗漱等，促进患儿身体功能恢复，提升其生活自理能力。

结果评价

2例患儿均成功治疗，但病例1术后发生尿瘘，行移植肾输尿管探查+移植肾输尿管再吻合术治疗，二次手术后顺利出院。病例2患儿手术顺利，随访11个月，并未发现异常。2例患儿及家属对护理工作表示非常满意。

结论

马蹄肾是常见的先天肾脏畸形，在胚胎发育期间，两侧肾脏下极、上极自脊柱大血管前侧融合，形成马蹄状，此类融合多发生在胚胎早期，一般是4-7周，融合部分是峡部，少数情况下与纤维组织连接。马蹄肾血管走形相对复杂，在儿童手术期间，需评估儿童器官结构，是否适合移植治疗。

有调查指出[3]，马蹄供肾移植手术是复杂及精密手术，包括肾获取、修整及植入三个过程。在围术期护理中，需结合患儿心理状态及生理功能，实施系统化护理。护理目的是预防术后并发症，提升手术安全性。护理人员先评估患儿心理状态，包括焦虑及抑郁等情绪，在面对复杂手术应激事件，可能会产生强烈心理反应，焦虑及抑郁可能会引起睡眠障碍及食欲减退[4]。护理人员需实施心理护理，减轻患儿心理负担，避免其过度担心，导致术中应激反应增高。有调查中指出，围术期系统化护理中，术前精心准备为手术顺利进展奠定基础，全面身体评估，使医护人员对患儿身体有清晰了解，制定合理手术方案。术前完善血常规及尿常规等检查，通过合理安排饮食及补充营养，增强患儿体质，为手术提供支持[5]。术后，持续监测患儿心率及血压等，实时关注患儿循环障碍。术后护理是促进患儿康复的关键，护理人员该阶段则是关注患儿心理及呼吸、血压，发现及及时处理发热及血压不稳定，对预防并发症具有重要意义。伤口和引流护理可预防感染及其他并发症，确保伤口敷料清洁和干燥，并妥善固定引流管，密切检测引流量及颜色等，及时发现伤口渗血及感染，实施科学干预措施。并发症观察及护理是术后护理要点，经密切观察患儿体征，及时处理出血，提升患儿康复效果。此外，患儿术后需服用免疫抑制剂，严格按照医嘱服用药物，密切关注患儿不良反应，定期监测血药浓度，并及时调整药物剂量，降低药物对患儿身体伤害[6]。营养支持及康复训练为患儿身体康复提供营养支持，据患儿营养情况制定个性化计划，基于高热量及优质蛋白质饮食，促进患儿身体康复。在患儿病情稳定后，指导其康复训练，包括床上翻身及四肢活动等，显著提升患儿心肺功能及免疫力，促进身体功能恢复。围术期各个阶段护理，相互影响及关联，形成有机体，各个阶段护理落实到位，方可为患儿最终顺利出院奠定基础。

综上所述，本研究2例儿童马蹄供肾行肾移植手术期间，围术期实施系统化护理大幅提升护理质量及护理满意度，达到预期治疗效果，提高了患者生存质量。

参考文献

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