医院－家庭联合护理模式对糖尿病并高血压患者血糖与血压的控制效果

【摘要】目的 探讨对糖尿病并高血压患者实施医院－家庭联合护理的作用效果。方法 以随机数字表法，将2024年7月—2025年7月中收治的64例患者糖尿病并高血压患者均分为2组，每组32例。参照组进行常规护理，观察组给予医院－家庭联合护理，比对2组的血糖指标、血压指标、家庭照护效能以及自我管理能力。结果 干预后，观察组 SBP、DBP低于参照组，血糖指标（2 hPG、FPG、HbA1c）低于参照组，其血压与血糖达到率高于参照组，P＞0.05；经干预，与参照组比较，观察组家庭照护效能评分以及自我管理能力评分更高，P＞0.05。结论 选择医院－家庭联合护理方式，对糖尿病并高血压患者进行干预，可以在降低血糖与血压水平的同时，提高两者的达标率，强化患者的自我管理能力，改善患者的预后。

【关键词】医院－家庭护理；糖尿病；高血压；血糖；血压

糖尿病伴高血压是一种常见的代谢紊乱疾病，二者联合可导致心脑血管事件和肾衰等严重并发症。研究表明[1]，高血压在糖尿病患者群中的发病率已超过60%，且血糖与血压的双重控制达标率不足30%。以“医院为核心”的传统照护方式，患者出院后无后续专科引导，造成了在家管理能力和治疗依从性下降，这是影响其血糖和血压稳定的重要因素。以“院-家”为核心的联动护理服务模式，融合了医疗机构的专家资源和居家服务的优势，为慢性病的治理提出了新的思路[2]。当前，这种护理方式在单个病管理中取得了一些成效，但是对于伴有高血压的糖尿病患者却很少见，并且已经有的研究主要集中在一般的治疗目标上，缺少对患者自我管理能力和家庭支持体系等更深层次的评价。对此，本课题通过建立“医院－家庭”联动服务模式，为后续实现对相关慢性病的一体化管理奠定基础。

1  资料和方法

1.1一般资料

2024年7月—2025年7月期间，从中抽取64糖尿病并高血压患者，作为本次实验对象。入选条件：①符合世界卫生组织（WHO）中关于糖尿病的诊断准则和《中国高血压防治指南（2018年修订版）》[3]规定的高血压诊断依据；②HbA1c（糖化血红蛋白）>7.0%, SBP（收缩压）≥140 mmHg，舒张压（DBP）≥90 mmHg；③具有一定的阅读和书写技能，能够合作进行问卷调查。排除标准：①合并有严重心肝肾功能衰竭；②患者是否有明显的认知损害或精神病史；③最近3个月内出现过严重的心血管疾病。本研究不违反国家法律法规，符合医学伦理原则。两组患者的基线资料分析对比，不存在统计学意义（P＞0.05）。见表1：

表1一般资料比较 [n(%)]/[n(x̄±s)]

1.2方法

1.2.1参照组

两组患者均进行常规治疗（降糖药和降压药），给予参照组患者常规护理，入院时需要每日监测血糖和血压，每周进行一次健康教育。 出院后需要指导患者在家进行自我监测，每个月一次的电话回访，询问他们的血糖和血压控制情况，并对他们的服药情况进行询问。

1.2.2观察组

常规护理的基础上对此组患者医院－家庭联合护理，主要包括以下内容：

（1）医院阶段（患者住院期间）：①多学科评估：建立内分泌科医师、专科护士、营养师、药剂师等参与的护理小组，在住院3天内对患者进行全面评价，主要内容有：患者的血糖、血压变化规律、并发症等；运用《糖尿病患者的自我控制行为问卷》评价其生活质量；对患者的家庭支持程度（以照顾程度量表评定）进行评估；护理人员的护理能力（护理的相关知识和技术评估）。②个体化方案设计：在此基础上，建立“1+1”的综合干预方案，1份患者自我管理方案（包括监测、用药、运动等）和1份家庭照护方案（包括监护协助、用药提醒、紧急处置等）。③技能培训：对患者和护理人员进行3日的专业训练，主要有：①标准化的操作血糖仪和电子血压计（通过实际操作考试，直到达到标准）；②正确的胰岛素注射技巧和正确的降压药物使用方式；③发生低血糖和高血压危象时的紧急处置程序（演习）。

（2）家庭阶段（离开医院后） ：①分级随访制度：高频率随访期（出院后1～2个星期）：专职护理人员每天用微信视频方式对患者进行血糖（空腹及饭后2小时）、血压（早晚各1次）进行监控，并及时进行膳食及锻炼；巩固阶段（3-8星期）：3天一次的视频随访，关注患者家属照护行为是否规范；维持期（9-24周）：1周一次视频追踪，每月家庭访问1次，探讨厨房食物摆放、运动场地安全等因素对护理效果的影响。②家庭支持强化：对被照护者实行“居家照顾积分”，完成监护记录和用药提醒等工作后，就可以换取医疗咨询服务；每月举办一次线上“居家护理员座谈会”，共同探讨护理人员的经营心得，解决常见的问题；智慧平台协助：在患者身上安装一套智能监护装置（蓝牙血糖仪和血压计），将其资料与院内的管理平台进行实时的同步，并设定一个报警数值（如：血糖<3.9 mmol/L、13.9 mmol/L、 SBP>160mmHg、 DBP>100 mmHg），启动预警后，该小组在1个小时之内做出反应，并进行相应的处置。

 （3）协作回馈机制：通过每月一次的小组例会，对糖尿病患者的血压控制数据、随访记录和护理人员的意见进行汇总，找出饮食依从性差、锻炼难等管理的“瓶颈”，并有针对性地进行干预。比如，对于那些不能很好地控制膳食的人，可以通过营养学家为他们制定个体化的食物配方，并为他们的原料选择表；对于行动顺从性较差的患者，建议在居家条件下进行简单的体育锻炼（如太极拳、弹力带等）。以“目标完成率”为指标，对未能达到标准的患者，加大随访次数或调整干预方案。

1.3观察指标

1.3.1血糖指标：应用血糖监测仪对餐后2小时的血糖（2 hPG）及空腹血糖（FPG）进行测定；用 HPLC测定糖化血红蛋白（HbA1c）。同时对患者的血糖达标率进行统计与分析。

1.3.2血压指标：采用水银柱式血压计测定患者的SBP与DBP。分析患者的血压波动幅度与血压达标率。

1.3.3分析家庭照护效能与自我管理能力；Likert 5 级评分方式，对家庭照护效能进行评估，分数0-100分，分数与此指标为正比。以自制的糖尿病自我管理行为量表对患者的自我管理情况进行评分，满分100分，分数越高，患者的自我管理能力也就越强。

 1.4 统计学分析

本实验中的数据，以SPSS28.0软件进行处理，（x̄±s）表示计量资料，以t检验，百分数代表计数资料，选择x²检验，P＜0.05时，表示组间差异性明显。

2  结果

2.1比较两组血糖指标

经护理，2组的血糖指标均降低，与参照组比较，观察组的血糖水平更低， 血糖达标率更高，有统计意义P<0.05。

表2 两组血糖指标比对 [n（x̄±s）]/ [n（%）]

2.2比对2组血压指标

干预后，观察组舒张压、收缩压均降低，并且其血压波动幅度更小，血压达标率更高，与参照组比较，组间差异性明显，（P<0.05）。

表3 两组患者的血压指标比对 [n（±s）]/ [n（%）]

2.3比较两组家庭照护效能与自我管理能力

经护理，观察组家庭照护评分以及患者的自我管理能力评分均高于参照组，组间数据比较，P<0.05。

表4 两组家庭照护效能、自我管理能力比对 [n（±s）]

3  讨论

糖尿病是一种常见的慢性疾病，临床上缺乏特效疗法，但其发生后需要长期服用药物来维持血糖水平，以减缓疾病进程[4]。如果不能很好地控制高血糖，就可能引起一些严重的并发症，如心血管系统的病变。据统计[5]，大约有40%的糖尿病伴有高血压。对糖尿病合并高血压患者实施有效的护理措施可使其达到控制血糖、血压的目的，但目前对其进行的护理措施仍十分匮乏[6]。“医院－家庭”结合的照护方式是近年来兴起的一种连续性护理方式，它突出了居家照顾的重要作用，并通过加强对家人的教育以确保出院后护理活动的正常进行[7]。

本实验结果发现，护理后两组患者的血糖、血压等指标都下降，并且观察组的血压与血糖合格率较参照组更高，（P<0.05）。主要是因为“医院－家庭”过渡阶段的无缝连接：在常规护理方式下，患者在出院后往往会出现监测中断、用药遗忘等问题，而采用医院－家庭联合护理方式，可保证治疗的连续性[8]。其中以小强度的有氧锻炼（如快走、太极拳等）为基础，可提高机体对胰岛素的敏感性，并可减少周边微循环的阻力；多专业研究小组针对不同患者的血糖变化，对降糖药物进行合理调节（避免应用升糖类的β- AR），达到联合治疗的效果[9]。

本次实验结果显示，观察组的家庭照顾得分以及自我管理评分明显优于参照组，（P<0.05）。分析原因：在以往的临床护理工作中，患者大多是以“服从命令”为主，而医院－家庭联合护理模式在实施中，采用“积分制”与专业训练相结合的方式，使患者由“协助者”变为“积极的管理人”，其自身管理能力与紧急处置水平均提高，能够有效地降低不良事件的发生率，提高临床护理服务的质量[10]。

综上，对糖尿病并高血压患者进行医院－家庭联合护理，可以在降低患者血压与血糖水平的同时，提高患者的自我管理能力，稳定血压波动幅度，值得进一步推广。

参考文献

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