1例口腔局部麻醉致眶下颌面间隙血肿的护理配合与观察

摘要：目的：探讨口腔局部麻醉后血肿并发症的护理干预措施及临床效果。 口腔局部麻醉并发血肿是口腔诊疗中相对少见，但可能引起显著不适与并发症的不良事件。方法：回顾性分析1例下牙槽神经阻滞麻醉后突发颌面部肿胀伴眶下区青紫。护理人员立即启动应急处理流程（双点压迫法:口内翼下颌皱襞区+口外下颌角后下方），实施局部压迫止血与精准冷敷措施。动态评估血肿范围，气道通畅度及神经功能状况；总结护理要点。结果：通过规范化护理干预，血肿范围（从5.0 cm×4.0 cm降至1.5 cm×1.0 cm）缩小，未发生气道压迫、神经损伤或感染等并发症。结论：护理人员通过早期高危因素筛查、精准压迫止血及时序性温冷敷干预、针对性护理和健康宣教可有效改善预后情况，降低并发症发生风险，提升门诊安全，护理人员在预防、应急及宣教康复中发挥核心作用。  

关键词：神经阻滞麻醉；双点压迫法；眶下血肿；护理观察; 护理干预

一、病例简介

1.1临床资料

患者女性，36岁，拟行右下颌第一磨牙拔除术。

过敏史：无过敏史。

既往史：无凝血功能障碍及抗凝药物服用史。 

现病史：36残根、46慢性根尖周炎合并慢性牙髓炎，拟拔除右下颌第一磨牙（46慢性根尖周炎合并慢性牙髓炎）。

麻醉方法：采用2%利多卡因+阿替卡因（含1：100，000肾上腺素）行右侧下牙槽神经阻滞麻醉，注射过程患者突发锐痛，注射器回抽见鲜红色血液（提示刺破翼静脉丛），退针后更换穿刺点完成麻醉。

血肿表现：术后1分钟，患者诉右侧咽部胀痛，查体见右侧翼下颌皱襞区膨隆，颌下区进行性肿胀，5分钟内扩展至眶下区，伴眶周皮肤紫红色瘀斑，张口度从三横指降至两横指(45mm降35mm)，诊断为翼下颌间隙-眶下间隙贯通性血肿。  

1.2 解剖机制分析  

血肿扩散路径具有典型的筋膜间隙连通特征。（如附表1）  

初级血肿区：翼下颌间隙内翼静脉丛破裂，血液沿下颌支内侧向后上方扩散。  

次级扩散区：经颊脂垫向眶下间隙蔓延，引发眶下区肿胀及瘀斑。  

危险路径：深部血液向咽旁间隙扩散可致气道压迫，向上进入颞下间隙可压迫面神经分支。 

附1：眶下颌面血肿的解剖扩散路径与风险分级

 二、护理配合要点

1.  即刻应急处理配合：

1.1体位管理：协助患者取半坐卧位(牙椅调整45°）,降低颌面部静脉压，减轻局部充血，促进静脉回流。

1.2局部压迫：遵医嘱使用无菌纱布卷置于血肿对应口外皮肤（下颌角下方）及口内穿刺点区域（双点压迫法），由护理人员进行稳固、持续的压迫（通常10-15分钟），注意观察压迫效果及患者耐受度。

1.2.1如双点压迫法： 

口内点：无菌纱布卷成形压迫翼下颌皱襞后缘（靶向翼静脉丛破口），压力维持4 kPa（以指腹下陷1 cm为度）  

 口外点：下颌角后下方1.5 cm处压迫（覆盖面动脉分支），双手协同加压  

时效控制：持续压迫10-15分钟，每5分钟评估血肿张力。

效果：压迫后血肿停止扩大，波动感减弱。  

1.3时序性温冷敷干预

在压迫同时或其后，于口外相应区域给予冰袋纱布冷热敷，减轻肿胀与疼痛，注意防止冻伤烫伤。

急性期（0-24 h）：4℃医用冰袋覆盖口外肿胀区（避开直接压迫点），采用15分钟敷、15分钟歇的间歇模式，防止冻伤  

亚急性期（>24 h）：血肿稳定后改用40℃湿热敷纱布，每日4次，每次20分钟，促进血肿吸收  

2. 1.4药物准备：迅速备好抗过敏药、消肿药、止血药物（如地塞米松片、明胶海绵、碘仿纱布等）急救药品及器械（吸唾器、抢救车、氧气装置等），以备医生进一步处理。

3.  病情观察与记录配合：

2.1生命体征监测： 立即测量并记录血压、脉搏、呼吸。血肿较大或持续发展时，需增加监测频率，警惕失血性休克早期征象（如脉速、血压下降）。

2.2血肿动态评估：准确记录血肿首次发现时间、部位、范围（测量或描述大小）、质地（软/韧/硬）、颜色变化（红→紫→青黄）、疼痛程度（使用VAS评分）及进展情况。（如附表2）

附2：血肿动态护理观察记录表示例 (简化版)

(注：T+0为发现血肿时间)

2.3气道风险分级管理

立即启动四级预警流程：  

Ⅰ级（轻度）：SpO₂>95%，轻度吞咽不适→半坐卧位（牙椅抬高45°）+冰敷  

Ⅱ级（中度）：SpO₂ 92-95%，发音含糊→高流量给氧（6 L/min）

Ⅲ级（重度）：SpO₂<92%，三凹征→紧急通知麻醉师；环甲膜穿刺准备

Ⅳ级风险（危机）：窒息、意识障碍——紧急气管切开

本例患者评估为Ⅰ级，经体位干预后气道通畅 。

功能损害观察：下牙槽神经阻滞本身可致暂时性下唇麻木，但若出现新突发的神经症状时需警惕血肿压迫。感觉神经：采用针刺或者绵签试验评估眶下神经（鼻翼旁）、颏神经（下唇）支配区 。 运动神经：嘱患者鼓腮、闭眼，密切观察有无面神经分支（尤其下颌缘支）受累征象，如口角歪斜或闭唇无力。

2.5心理护理：及时解释血肿形成原因及预后，安抚患者紧张焦虑情绪，告知处理措施及预期病程，建立信任。

3. 后续治疗与护理配合：

3.1抗生素与止痛药：遵医嘱给予预防性抗生素（如头孢呋辛酯片）及非甾体抗炎药，并指导正确用药。

3.3复诊安排与宣教：详细告知复诊时间（通常24-48小时后），强调观察要点（如肿胀突然增大、呼吸困难、高热等预警症状），术后24小时禁止用力擤鼻、剧烈咳嗽等动作。指导进食高蛋白流食（鸡蛋羹、牛奶）补充蛋白质，促进组织修复，避免患侧咀嚼，禁止术后吮吸患处、热水含漱、保持口腔卫生，使用0.5%氯己定含漱液清洁口腔，预防继发感染。

三、护理观察重点

1. 面神经下颌缘支：

 功能评估：下唇向下运动幅度（嘱患者露齿）。  

  阳性体征：口角歪斜或闭唇时下唇肌张力减弱 。 

  本例患者未出现运动神经损害。  

2血肿范围与进展：血肿范围是护理观察的重点。需要定时（如每小时）评估肿胀是否有向口底、咽旁、颞下、颊部等邻近间隙扩散。口底迅速肿胀、舌体抬高、出现“二重舌”征象是危急信号，提示可能发生口底蜂窝织炎或气道梗阻。触诊评估质地变化（软→韧→硬），硬度增加时提示活动性出血 。

4. 颜色演变规律：暗红→青紫→黄绿，异常发红警示感染  。

4. 呼吸道通畅度： 持续评估呼吸频率、深度、有无喘鸣音、三凹征、发绀。询问患者主观感受（如憋气、窒息感），椅旁备好抢救急救设备等。

5. 感染征象：监测体温，观察血肿局部皮温、颜色（是否变红）、疼痛性质（是否转变为搏动性跳痛）、有无脓性分泌物或全身感染症状（寒战、乏力）。

6. 出血倾向：观察口内压迫点、黏膜是否有新鲜活动性渗血，口内分泌物是否带血。

四、6. 患者主观感受：持续评估疼痛程度、吞咽困难、言语不清、焦虑状态的变化。

五、讨论与预防策略

1.  风险因素识别： 护理人员在麻醉前评估中应主动关注高危因素。

1.11患者因素： 抗凝/抗血小板药物使用（如华法林、阿司匹林、氯吡格雷等）、有凝血功能障碍病史、高血压未控制、血管解剖变异等疾病史。

1 .12操作因素：反复进行穿刺、针尖刺破血管（如下牙槽动脉、翼静脉丛）、注射时回抽不充分、注射速度过快、针头过粗或锐利度不足时。

2 .预防性护理干预

2.11术前详细的评估： 重点询问用药史（尤其抗凝药）及出血史，必要时建议医生延期手术或调整用药（需咨询内科医生会诊）。测量并记录基础血压。

2.12规范操作配合：确保使用锐利、合适型号的麻醉针头；协助医生进行充分回抽；提醒医生避免反复穿刺、控制注射速度；注射后立即用无菌棉球轻压穿刺点至少1-2分钟。（如附表3）：

附3：操作风险分级表示例 （简化版）

2.13患者健康宣教要点

术后即刻指导：注射处轻咬纱布棉卷30分钟，24小时内禁止热水漱口、吐口水、吮吸患处、剧烈运动，减少局部血管扩张和再出血风险。

预警症状识别：指导患者看懂《血肿预警三色》：  

  青黄色（正常）：轻度肿胀  

  紫色（警惕）：吞咽疼痛  

  红色（紧急）：呼吸费力  

3.护理措施创新点  

3.1双点压迫法定位革新：突破传统单点压迫模式，针对翼下颌间隙-眶下间隙贯通性血肿，采用解剖靶向压迫（翼下颌皱襞+下颌角后下方）。

 3.2气道风险阶梯管理：建立Ⅰ-Ⅳ级预警机制，将SpO₂阈值与干预措施绑定，避免过度医疗 。 

4.早期识别是关键： 护理人员是接触患者的第一线。熟悉血肿早期表现（注射区迅速肿胀、疼痛、瘀斑、吞咽不适）并立即报告医生是改善预后的决定性因素。个案报道显示，及时有效的压迫处理可使多数血肿在1周内吸收，避免严重并发症。

5. 应急能力优化  

5.1医护协同演练：每半年开展“血肿-气道危机”应急培训， 重点演练：①进行性气道压迫的识别（呼吸音模拟）；②紧急环甲膜穿刺配合（模型实操）；③心电监护仪数据判读（BP/HR/SpO₂趋势分析）。培训演练后医护团队反应时间缩短至5分钟内。

5.2血肿张力快速评估法（软/韧/硬三级分类）

5.3区域性护理规范建立：参考《口腔局部麻醉并发症防治专家共识（2023版）》明确：①制定阶梯式处置权限。护士独立处理Ⅰ级风险（压迫+冷敷）。医生协同处理Ⅱ级以上风险（气道干预）；②急救设备物品清单（不同型号气道急救物品、止血材料等）；③转诊标准（出现Ⅲ级以上气道风险即刻转综合性医院进一步治疗）。

五、结论

眶下颌面间隙血肿作为口腔局麻的潜在严重并发症虽发生率不高，但其潜在风险（如气道压迫、感染）不容忽视。其管理核心在于预防前瞻化、识别精准化及后续处置结构化。护理人员在预防（高危筛查、规范操作配合）、早期识别（敏锐观察）、应急处理（有效压迫、冷敷、生命体征监测、气道维护）及后续护理（抗炎止痛指导、复诊宣教）中扮演核心角色。护理人员还需加强掌握解剖扩散路径与风险分级（如：翼静脉丛/眶下血管束），建立从压迫止血到气道保护的全流程能力。通过系统化的护理配合与严密观察，能显著降低血肿相关并发症发生率，保障患者安全，提升口腔诊疗质量。加强护理人员对此并发症的认知和应急能力培训至关重要。

参考文献

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6. 陈明， 李娟. 基于气道风险分级的颌面间隙血肿护理路径研究[J]. 护理学杂志， 2022, 37(18): 41-44.

操作要点图表说明：

1血肿的解剖扩散路径， 双点压迫定位（翼下颌皱襞+下颌角后下方）

2.血肿动态监测指标（范围/张力/颜色/质地）  

3.气道风险四级预警

4.操作风险分级

通过规范化的护理流程与动态细致的观察，可最大程度降低口腔局部麻醉眶下血肿带来的风险，保障患者安全与舒适。