直肠癌保肛术后患者发生低位前切除综合征及对肠道功能的影响

【摘要】目的 探讨直肠癌保肛术后患者发生低位前切除综合征（LARS）及肠道功能的影响。方法 选取2015年1月-2018年12月本院100例采取直肠癌保肛术且生存≥5年患者，根据是否发生LARS分为LARS组（n=50）与无LARS组（n=50），分析肠道功能影响因素。结果 经单因素分析，肠道功能影响因素包括术后时间、肿瘤距肛缘距离（P<0.05），与性别、手术方式、肿瘤浸润深度、淋巴转移、病理分期无关（P>0.05）。经直肠癌术后患者肠道功能多因素分析，影响因素包括术后时间及肿瘤距肛缘距离。无LARS组与LARS组术前放疗存在明显差异（P<0.05），LARS因素经Logistic回归分析，影响因素包括肿瘤下缘距肛门距离、术后放疗。结论 直肠癌保肛术后低位前切除综合征发生的影响因素包括术前放疗及肿瘤距肛缘，肠道功能影响因素包括术后时间及肿瘤距肛缘距离。

【关键词】直肠癌保肛术；低位前切除综合征；肠道功能

    直肠癌是目前我国高发消化道恶性肿瘤，近年来，随着全直肠系膜切除术和新辅助放化疗技术的推广，低位直肠癌患者的保肛成功率越来越高，其生活质量明显改善[1]。但保肛手术在保留肛门解剖结构的同时，也对术后功能造成了显著影响，其中低位前切除综合征（LARS）是降低患者术后生存质量的并发症。LARS指的是因直肠切除后肠道解剖结构改变、储便功能降低、神经损伤引起的排便功能障碍综合征，一般表现为失禁、便频、排便不尽感、急便、里急后重等[2]。据有关资料显示，50%-80%左右的患者术后伴有不同程度的LARS症状，对患者心理健康、日常生活及社会功能造成严重干扰[3]。目前，部分资料显示，LARS的发生、发展与吻合口高度、肿瘤部位、吻合口并发症、术前放疗、盆腔神经损伤等有关，但其病理生理机制尚不明确，缺乏标准防治策略[4]。基于此，本研究针对直肠癌保肛术后患者发生低位前切除综合征对肠道功能的影响进行分析，详情如下。

1 资料与方法

1.1 资料

选取2015年1月-2018年12月本院100例采取直肠癌保肛术且生存≥5年患者，其中54例男，46例女；年龄：19-70岁，均值（52.13±2.26）岁；根据是否发生LARS分为LARS组（n=50）与无LARS组（n=50），两组一般资料未见明显差异（P>0.05）。

1.2 方法

采用LARS评分问卷和纪念斯隆-凯特琳癌症中心肠道功能问卷对患者LARS和肠道功能进行评定。LARS评分：无LARS评分是0-20分，轻度与重度LARS评分分别是21-29分与30-42分。肠道功能量表总分18-90分，分值高，说明肠道功能强。

1.3 观察指标

分析肠道功能影响因素、直肠低位前切综合征影响因素。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS26.0进行数据分析，（±s）表示计量资料（经t检验）；率（%）表示计数资料（经x2检验）；P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 肠道功能影响单因素分析

    经肠道功能影响单因素分析，肠道功能影响因素包括术后时间、肿瘤距肛缘距离（P<0.05），见表1。

表1 肠道功能影响单因素分析（±s，分）

2.2 直肠癌术后患者肠道功能多因素分析

经多因素分析，直肠癌术后患者肠道功能影响因素包括术后时间、肿瘤距肛缘距离，见表2。

表2 直肠癌术后患者肠道功能多因素分析

2.3 直肠低位前切综合征单因素分析

直肠低位前切综合征单因素分析，术前放疗方面存在显著差异（P<0.05），见表3。

表3 直肠低位前切综合征单因素分析[n(%)]

2.4 影响LARS因素的Logistic回归分析

LARS影响因素经Logistic回归分析，影响因素包括术后时间及肿瘤下缘距肛门距离，见表4。

表4 影响LARS因素的Logistic回归分析

3.讨论

直肠癌保肛术后并发症发生风险较高，其中低位前切除综合征是一种常见并发症，一般表现为急迫感、排便频率异常、排空困难及失禁等，其发生与神经损伤、直肠解剖结构改变、直肠容积减少等有关[5]。直肠切除后，直肠储备及顺应性功能降低，括约肌复合体受损，造成排便节制能力降低。此外，手术可能对盆腔神经支配造成影响，对肠道感觉反馈及正常蠕动造成干扰[6]。LARS不仅对患者生理舒适度造成影响，还降低其生活质量，影响心理健康及社会功能。部分患者甚至因长期受症状影响，导致患者出现焦虑、抑郁等不良情绪，是目前保肛术后面临的重点[7]。

尽管保肛手术成功可以成功保留肛门括约肌，但LARS发生率较高，凸显了对其影响因素进行系统分析的重要作用。现有部分资料显示，LARS的发生与多因素相互作用有关，包括患者基线特征、手术有关因素、术后辅助治疗等。针对影响因素进行分析，不仅对于术前风险评估及患者咨询有利，还能够为制定个体化手术方案及术后管理奠定基础[8]。

结果显示，经单因素及多因素回归分析，肠道功能影响因素包括术后时间及肿瘤距肛门距离，具体分析如下：术后时间与“直肠容受性”的神经肌肉的代偿及重塑有关。保肛手术的核心在于切除了具有感觉及储便功能的直肠壶腹部，同时保证肛管与结肠吻合。结肠的生理功能主要包括蠕动及输送，而非储存，其管腔顺应性较直肠更差，且管腔狭窄。术后初期，新建立的直肠难以容纳粪便，造成紧迫感、便频及失禁，是低位前切除综合征的主要表现。但随着时间推移，机体便会启动代偿机制，首先是结肠的适应性扩张，在粪便的连续机械刺激下，吻合口近端结肠慢慢扩张，管腔宽度增加，进而引起肌性肥大，导致储备容量增加，改善新直肠顺应性[9]。其二是神经感觉的重塑，虽然高级直肠感觉丧失，但盆底和肛管感觉神经末梢和本体感受器能够慢慢识别源于结肠的不同内容物的压力信号，大脑中枢在接收到信号后重新解读并整合，可对便意类型准确区分，并掌握控制排便，该过程是一个缓慢的神经重塑过程，一般需要数月至数年，因此，术后时间越长，肠道功能评分越高，症状缓解越显著。此外，肿瘤距肛缘距离的影响，其与肛门内括约肌损伤情况和神经反射弧的完整性密切相关。肿瘤部位越低，为获得足够的远端切缘保证肿瘤学安全，术中解剖分析需与肛管贴近，导致肛门内括约肌损伤加重。肛门内括约肌是因直肠壁内环及向下延续厚度增加所致[10]。

此次研究显示，术前放疗是造成LARS风险提高的重点，其与放射线对盆腔阻滞的不可逆损伤密切相关，其是基于手术创伤的复合伤。放疗操作不仅可以将癌细胞杀灭，还会损伤正常组织，其对LARS的影响机制包括以下几点，其一，微血管及结缔组织损伤，放射线极易损伤盆腔内小血管内细胞脾细胞，造成血管壁厚度增加，管腔狭窄，甚至闭塞，造成局部组织长时间慢性缺氧缺血及纤维化，纤维化的出现，造成肠壁弹性降低、僵硬等，对新直肠的顺应性及容受性造成严重损害，导致其储存粪便的扩张受到影响，进而加重便频。其二是神经丛损伤，盆腔自主神经对放射性敏感性较高。放疗极易引起神经脱髓鞘病变及轴索退化，对直肠支配肛管及直肠的运动神经及感觉神经造成损伤，导致术后神经功能缺损加重，降低括约肌控制力，提高失禁发生风险。肿瘤下缘距肛门距离的保护性原理指的是对上述肛门括约肌和神经保护原理的逆向阐述。距离越远，手术操作平面距离肛管括约肌复合体及盆神经丛越远，术中可以很好地保留括约肌功能及长度，进而减小对神经丛的损伤及牵拉。括约肌功能保留能够弥补新直肠容受性差的不足。因此，肿瘤位置较高是降低LARS发生的重要因素。

综上所述，直肠癌保肛术后低位前切除综合征发生的影响因素包括术前放疗及肿瘤距肛缘，肠道功能影响因素包括术后时间及肿瘤距肛缘距离。

参考文献

[1]李虹彦, 孙佳男, 张晴, 等 直肠癌术后患者低位前切除综合征管理的专家共识[J]. 中华护理杂志, 2025, 60 (11): 1285-1288.

[2]吴柯玫, 金鑫, 吴金玲, 等. 直肠癌术后伴低位前切除综合征验案举隅[J]. 中医临床研究, 2024, 16 (05): 111-114.

[3]黄斌杰, 朱苗苗, 吴雅丽, 等. 低位直肠癌新辅助化疗联合保肛术后发生低位前切除综合征的现况调查[J]. 腹部外科, 2023, 36 (6): 450-456.

[4]黄俊杰, 郑惟青, 汪朝晖, 等. 腹腔镜直肠癌根治术后低位前切除综合征发生风险分析[J]. 中国医药导报, 2023, 20 (26): 130-133.

[5]吴晓华, 牛志新, 何峰, 等. 320例老年直肠癌保肛术后低位前切除综合征的危险因素分析[J]. 临床消化病杂志, 2023, 35 (4): 316-319.

[6]张蕊, 孙晓林, 张光云, 等. 直肠癌保肛术后低位前切除综合征发生情况及危险因素分析[J]. 实用癌症杂志, 2023, 38 (7): 1187-1189.

[7]乔新华, 王砚丽, 张凤联. 直肠癌保肛术后低位前切除综合征研究进展[J]. 肿瘤预防与治疗, 2023, 36 (1): 68-74.

[8]岳德亮, 王道岭, 刘宇, 等. 直肠癌经肛全直肠系膜切除术后生活质量变化及低位前切除综合征发生风险分析[J]. 肿瘤学杂志, 2022, 28 (4): 310-314.

[9]卜旻淳, 曹先东, 周波. 直肠癌保肛根治术后低位前切除综合征危险因素分析及列线图预测模型构建[J]. 安徽医科大学学报, 2021, 56 (10): 1632-1636.

[10]袁野, 常剑, 刘冬波, 等. 腹腔镜直肠癌保肛术后低位前切除综合征转归的影响因素分析[J]. 中国肛肠病杂志, 2021, 41 (1): 12-14.