精准化封闭注射治疗肌痛型颞下颌关节紊乱疾病的疗效观察

【摘要】目的：探讨精准化封闭注射治疗不同部位肌痛型颞下颌关节紊乱病（Temporomandibular disorder myalgia,MTMD）的临床效果。方法：收集分析2018年1月－2019年12月就诊于遂宁市第一人民医院颞下颌关节门诊，以颞下颌关节疾病诊断标准（Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders，DC/TMD）为诊断策略诊断的肌痛患者86例，随机分为两组：实验组给与局部肌肉封闭注射治疗，对照组予以热敷物理治疗（每日三次，每次20分钟），对比两组患者的疼痛VAS评分、下颌骨运动变化、治愈率，随访1年对比复发率。结果：经过一个疗程的治疗，患者疼痛VAS评分、下颌无痛性张口度、前伸运动、患侧侧方运动明显优于对照组；实验组治愈率明显高于对照组，复发率明显低于对照组。结论：精准化封闭治疗对MTMD较传统理疗方式更有效且复发率更低。

【关键词】颞下颌关节；咀嚼肌；肌痛；肌筋膜痛；封闭治疗

Efficacy of Precision Injection Methods in the Treatment of Temporomandibular Disorder Myalgia.

[Abstract]Objective: To investigate the clinical effect of precise injection methods in the treatment of myalgia-type temporomandibular joint disorders in different parts.Methods:A total of 86 myalgia patients who were admitted to the temporomandibular joint outpatient department of the First People's Hospital of Suining City from January 2018 to December 2019 and diagnosed by the Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders as the diagnostic strategy were collected and analyzed.A total of 86 patients with myalgia diagnosed based on the diagnostic criteria for temporomandibular disorders in the TMJ outpatient department of Suining First People's Hospital from January 2018 to December 2019 were collected and analyzed, and randomly divided into two groups:The experimental group was treated with injection methods, and the control group was treated with physical therapy (three times a day, 20 minutes each time).To compare the pain VAS score, changes in mandibular movement, cure rate. After treatment, the two groups were followed up for 1 year to compare the recurrence rate.Results: After a course of treatment, the pain VAS score, painless mandibular opening degree, forward extension movement, lateral movement of the affected side were better than the control group.The cure rate of experimental group was significantly higher than that of control group, and the recurrence rate was significantly lower than that of control group.Conclusion: Compared with traditional physiotherapy,precise injection methods is more effective and has a lower recurrence rate for MTMD.

[Key words]temporomandibular disorders;masticatory muscles;myalgia; myofascial pain;Injection methods

肌痛型颞下颌关节紊乱病（MTMD）是颞下颌关节紊乱症（Temporomandibular disorder,TMD）常见的的亚型，伴有颌周肌肉疼痛，功能加重，触诊疼痛，牵涉疼痛，张口受限，头痛[1]。正确治疗颞下颌关节紊乱病（TMD）和颌面部疼痛需要准确的诊断[2]。颞下颌关节紊乱的研究诊断标准（Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders，RDC/TMD）自1992年发表以来，对于TMD的研究、诊断、治疗有着卓越的贡献。近年来，国际牙科研究协会的国际RDC/TMD协会和IASP的OFP特别趣小组发布了DC/TMD，提高了临床医生和研究人员的诊断准确性[3]。

探索一种MTMD诊断明确、疗效可靠、操作简便的管理程序是很有必要的事情，而下颌运动学改变是MTMD的主要表现，因此可以将作为一种有用的工具，在临床工作中对MTMD进行评估，以做出正确的诊断、治疗和随访决策[4,5]。

综上，本研究选取了2018.01-2019.12遂宁市第一人民医院颞下颌关节门诊符合本研究纳入排出标准的肌痛病例86例，以DC/TMD及其临床检查协议[6]为诊断策略，以视觉模拟评分法（visual analogue score，即VAS评分）和下颌运动变化作为疗效评估手段，探讨利多卡因、维生素B12联合复方倍他米松混合对诊断出不同部位的MTMD患者行精准化封闭治疗的临床效果。

1材料与方法

1.1研究对象

2018.01-2019.12就诊于遂宁市第一人民医院颞下颌关节门诊，通过同一名医生问诊、检查记录、诊断、治疗的86例肌痛病例。

1.1.1 纳入标准[7]：⑴病史或主诉为面部、太阳穴、耳内或耳前区域疼痛，下颌运动时(如张口、说话、咀嚼、咬牙等)疼痛加重；⑵临床检查确认咀嚼肌部位疼痛，肌肉触诊或最大开口时咀嚼肌部位有熟悉的疼痛；排除标准：⑴诊断为关节痛、关节盘移位、骨关节病的；⑵基本资料记录不全的；⑶患有特殊疾病和处于特殊时期的患者，例如：神经功能紊乱，如三叉神经痛正接受药物治疗、孕妇、服用精神药物、无牙颌的患者；⑷半年内因颞下颌关节接受过治疗的患者；⑸未按严格按治疗流程执行的患者。

1.2研究方法

1.2.1通过临床试验将86例纳入对象随机分为实验组和对照组，对比一个疗程后两组的疗效，包括对比患者的疼痛VAS评分、下颌骨运动变化、治愈率，随访1年评估复发率。

1.2.2数据测量

下颌运动功能检查采用DC/TMD检查表[6,7]进行记录，主要包括疼痛部位及下颌运动功能的检查，与本研究相关的检查指标包括VAS评分、开口度、前伸运动、患侧侧方运动。每一指标测量三次，取平均值。

1.2.3肌肉的触诊检查[6]⑴颞肌和咬肌：检查手指对目标区域施加1kg，持续5秒的力量。分别对颞肌前、中、后，咬肌上、中、下区域系统检查，每个区域触诊到达肌肉的前后边界；⑵二腹肌后腹、翼内肌、翼外肌、颞肌腱作为补充肌肉触诊区：用0.5kg的力，持续5秒的力量，通过口内或口外对相应的肌肉进行触诊[8]。

1.3治疗方法实验组：⑴治疗前与患者简单说明此病的发病原因及治疗方式，消除患者紧张情绪，经遂宁市第一人民医院伦理委员会审批通过，并取患者知情同意。嘱患者平躺于牙科椅上，注射部位与医生肘关节平齐。⑵将1ml利多卡因+1ml维生素B12+1ml复方倍他米松混合摇匀制备成3ml注射液。⑶寻找注射点：翼外肌注射点为颧弓下缘与下颌骨乙状切迹之间的中点，进针深度3-4cm；翼内肌注射点为下颌角内侧缘，沿上颌骨颧突-下颌角向前内，进针深度2-3cm；二腹肌后腹注射点为颞骨乳突与下颌角连线的中点，进针深度约2-3cm；⑷注射器穿刺达目标区域后，回抽无血再缓慢注射配制好的混合注射液，拔出针头后压迫止血5-10分钟。每周一次，三次为一个疗程，治疗前后记录患者的疼痛VAS评分和下颌运动变化，随访1年。对照组：⑴治疗前与患者简单说明此病的发病原因及治疗方式，予以每日三次热敷，每次20分钟，治疗后随访1年。精准化封闭注射点见图1、2、3。

图1  1a和2a：治疗前最大无痛开口；1b和2b：治疗后最大无痛开口；

Fig 1  1a and 2a,The maximum mouth opening without pain of patients before treatment; 1b and 2b,The maximum mouth opening without pain of patients after treatment；

图3  3a：颞肌注射点；3b：咬肌注射点；3c：二腹肌后腹注射点；3d：翼内肌注射点；3e：翼外肌注射点；3f颞肌腱注射点；

Fig3  3a: injection site of temporal muscle;3b：Injection site of masseter muscle；3c：Injection site of posterior digastric muscle；3d：Injection site of medial pterygoid muscle；3e： Injection site of lateral pterygoid muscle；3f： Injection site of temporalis tendon；

1.4疗效评价

1.4.1  疼痛标准的判定：采用0-10视觉模拟评分法，0表示无痛不适，轻微疼痛1-4（如不适，重物压迫感、钝性疼痛、炎性痛）；中度疼痛5—6（如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压感和刺痛、触痛和压痛）；严重疼痛7—9级（如妨碍正常活动）；10剧烈疼痛（无法控制）。

1.4.2  下颌功能的判定：重度张口受限：中度张口受限：轻度张口受限，正常张口度：3.7-4.5cm。

1.4.3  疗效判定：治疗一个疗程后，疼痛评分＜3且张口度＞3.7cm视为有效；疼痛评分≥3或张口度≤3.7cm视为无效。

1.5统计学分析  用SPSS19.0软件进行统计学分析，计数资料选用卡方检验；计量资料，满足正态性及方差齐性分析，数据以（x̄±s）表示，治疗前后数据间的比较采用独立样本 t 检验，以 P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 总共收集到86例肌痛患者资料。女性61例（70.9%），男性25例（29.1%）。50例（58.1%）的患者有磨牙症、嚼口香糖、偏侧咀嚼、进食硬物的不良习惯。临床基本资料，见表1。

表1 肌肉痛患者的临床基本资料

注：不良习惯包括：磨牙症、嚼口香糖、偏侧咀嚼、进食硬物。

    2.2疗前后疼痛VAS评分的变化 实验组与对照组在治疗前患者的VAS评分无明显差异（P＞0.05）；治疗后，实验中VAS评分小于对照组，且存在差异（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后疼痛VAS评分

注：治疗前两组VAS评分P＞0.05，治疗后P＜0.05。

2.3 治疗前后下颌运动的变化  治疗前实验组与对照组患者开口度、前伸运动及患侧侧方运动无明显差异（P＞0.05）；治疗后实验组下颌运动改善情况优于对照组（P＜0.05）。见表3。

 表3 治疗前后2组下颌运动的变化

注：治疗前两组VAS评分P＞0.05，治疗后P＜0.05。

 2.4 两组治疗前后疗效对比 实验组有效率高于对照组（P＜0.05）；复发率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

注：试验组与对照组比较 P＜0.05。                                           

3 讨论

在本研究中，青壮年年龄组的患病率为最高，其次是老年组和青少年组，与Harrison AL等人的研究[9]结果基本一致。女性（70.9%）肌痛患病率远远高于男性（29.1%），其他研究也报道了类似的结果。58.1%的患者有磨牙症、嚼口香糖、偏侧咀嚼、进食硬物的不良习惯，与TMD有密切关系，可能对口颌系统造成过度负荷，是TMD发病的诱发因素。

临床上对MTMD进行诊断、治疗、研究时，因为所使用的肌源性诊断标准不同，导致此类病人最终的管理方式、研究结果存在许多交叉和重叠，并没有一个完全统一的、标准化的程序。DC/TMD诊断策略中肌痛及其亚型的诊断标准，最低只需要触诊咬肌和颞肌。当患者的疼痛主诉没有通过标准检查复现时，需要额外的检查其他肌肉（翼内肌、翼外肌、二腹肌后腹、颞肌腱）。在国内对肌肉诊断的研究多集中于翼外肌痉挛。在治疗上，国内贾梦莹等就翼外肌痉挛进行封闭治疗研究，包括钙离子导入、物理治疗等，这些研究仅对一种疾病单个肌肉进行治疗，和此类疾病不同肌肉的治疗相比比较局限。国外学者Kimos P等通过临床试验证明加巴喷丁对治疗慢性咀嚼肌痛有效，同样Tchivileva IE等通过临床试验证明普萘洛尔对治疗肌痛型颞下颌关节紊乱病有效，但两种疗效均不理想。Gonzalez-Perez LM等利用深干针穿刺治疗翼外肌肌筋膜痛的扳机点取得了可靠的疗效。Oliveira AT和Altaweel AA等使用计算机辅助/计算机制造口内针导，在其引导下经口内注射A型肉毒杆菌毒素治疗翼外肌治疗可复性关节盘前移位，提高了注射治疗的准确性和安全性。然而，这种治疗方式笨拙且耗时较长，不仅需要硬件设施、术前预成针导、患者紧密配合，还存在较高的并发症，仅适用于临床研究，并不适用于临床开展。针对治疗方法的缺陷，本研究着眼于快捷、方便的注射方式，提出了更多肌肉注射位点，经过临床运用获得可靠的预后。除大家熟悉的翼外肌口外注射法外，还包括颞肌、咬肌、翼内肌、二腹肌、颞肌腱。其中颞肌、咬肌、颞肌腱注射点位于体表易于触及和注射以外，翼内肌和二腹肌后腹的注射要谨慎得多。翼内肌位于面侧区深部的颞下窝，其内还有翼外肌、上颌动脉及其分支、下颌神经及其分支和翼静脉丛等，同时翼内肌内侧为咽旁间隙颈内动脉、颈内静脉。注射时紧贴下颌骨内侧缘进针，进针方向指向上颌骨结节。应特别注意进针角度和进针深度，不易过深和偏离下颌骨过多。二腹肌是颅颈交界区重要的解剖标志，位置恒定，周围解剖关系复杂。深面结构由后向前依次为副神经、颈内静脉、舌下神经、颈内动脉、颈外动脉及颌外动脉。其上方起自颞骨乳突切迹，肌腹向前内下走行，移行为中心腱，该腱与下颌角处于同一水平。颞骨乳突和下颌角之间是二腹肌后腹的体表投影，注射时在乳突和下颌角的中点，垂直于皮肤进针，深度约2-3cm。所有位点注射时都要回抽无血才能注射，避免发生术中、术后并发症。

不同肌痛的症状和体征各不相同，最主要的体征和症状是疼痛和下颌骨运动功能受限。疼痛可以是间歇性的，也可以是持续性的，平均强度中等，但也有严重疼痛的病例。下颌骨的运动包括张闭口、前伸、侧方运动，是临床检查的一部分。在本研究中，实验组VAS评分较对照组降低更明显（P＜0.05）；最大无痛开口度、前伸运动、患侧侧方运动较对照组明显增加，（P＜0.05）；实验组有效率高于对照组（P＜0.05）；复发率低于对照组（P＜0.05）。说明：⑴DC/TMD对不同部位的肌痛诊断的敏感性良好；⑵针对性的肌肉封闭治疗较传统理疗治疗更精准、疗效更佳。

综上所述，精准化的封闭治疗对MTMD较传统理疗方式更有效且复发率更低，该诊疗流程值得临床医生借鉴。

参考文献

[1]Gil-Martínez A, Grande-Alonso M, López-de-Uralde-Villanueva I, López-López A, Fernández-Carnero J, La Touche R. Chronic Temporomandibular Disorders: disability, pain intensity and fear of movement. J Headache Pain. 2016;17(1):103.

[2]Maulén-Yáñez M, Meeder-Bella W, Videla-Jiménez PJ, González-Arriagada WA. Assessment of association between muscular diagnosis in temporomandibular disorders with mandibular kinematics. Cranio. 2019;37(6):365-373. doi:10.1080/08869634.2018.1465513

[3]Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E, et al. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special Interest Group†. J Oral Facial Pain Headache. 2014;28(1):6-27.

[4]Kordass B, Hugger A, Bernhardt O. Correlation between computer-assisted measurements of mandibular opening and closing movements and clinical symptoms of temporomandibular dysfunction. Int J Comput Dent. 2012;15(2):93-107.

[5]Steenks MH, de Wijer A. Validity of the Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders Axis I in clinical and research settings. J Orofac Pain. 2009;23(1):9-27.

[6]Ohrbach R, Gonzalez Y, List T, Michelotti A, Schiffman E. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) Clinical Examination Protocol: Version02June2013. www.rdc-tmdinternational.org Accessed on July 23, 2017.

[7]周玭.肌筋膜疼痛型颞下颌关节紊乱病患者下颌运动特点及痛觉过敏的定量感觉测试研究[D].江苏:南京医科大学,2018.

[8]Ohrbach R,editor. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders:Assessment Instruments Version 15May2016.www.rdc-tmdinternational.org Accessed on<15July2017>

[9]Harrison AL, Thorp JN, Ritzline PD. A proposed diagnostic classification of patients with temporomandibular disorders: implications for physical therapists. J Orthop Sports Phys Ther. 2014;44(3):182-197.