高坠伤致跟骨骨折并踝关节损伤法医临床鉴定1例

摘要：高坠案是司法实践检案最常见的类型之一。高坠常发生在劳作中，患者因高坠足着地后出现右踝关节骨折伴脱位、左跟骨骨折，因赔偿需要，经本所体检、复阅病历、影像片等，确认患者伤残等级等相关鉴定。因此，高坠损伤需要了解高坠损伤的成伤机制。本文对实际工作中高坠伤致跟骨骨折并踝关节损伤案例的临床分型、成伤机制进行分析。

关键词：法医；高坠；创伤和损伤；跟骨骨折；踝关节骨折；成伤机制

1 案例

1.1 简要案情

朱某某，男，42岁，2020年7月9日在工地干活时不慎从约6米高处坠落，双下肢着地，当时感右踝疼痛、畸形，左足跟肿胀、疼痛、活动受限。现治疗结束，伤情稳定。委托本所按照《人体损伤致残程度分级》对朱某某进行伤残等级、误工期限、营养期限、护理期限进行鉴定 。

1.2 病史摘要

朱某某因“高处坠落伤致右踝和左跟骨肿痛、畸形伴活动受限3小时”入院诊治。专科检查：右踝外翻畸形，右踝及左足跟肿胀明显，右前踝见张力性水泡，左足跟外侧皮肤青紫、瘀斑，右踝及左跟骨压痛叩击痛，可触及骨擦感，足趾端血运良好，踝关节拒动。辅助检查：X线片示：右前踝、后踝、内踝、腓骨远端骨折伴踝关节脱位，左跟骨骨折。临床诊断：1.右pilon骨折（C3型）2.右腓骨远端骨折3.右踝关节脱位4.左跟骨骨折。诊疗经过：入院后急诊行“右跟骨骨牵引术、左跟骨+右胫腓骨远端骨折切开复位内固定术”。术中见跟骨骨折，断端分离移位，累及关节面，塌陷的关节面骨块翘起；右胫骨远端骨折端关节面缺损，呈粉碎性骨折。术后预防感染、消肿、活血、换药等对症治疗。

朱某某因“右踝关节、左跟骨骨折术后内固定存留1年”要求取出内固定入院诊治。专科检查：左足跟外侧可见一长约12cm陈旧性手术疤痕，愈合良好，右踝关节外侧可见一长约12cm、内踝处可见一长约3cm陈旧性手术疤痕，有少许色素沉着，未见明显疤痕增生、破溃。双足背动脉可触及，各趾感觉未见异常，双踝关节活动无明显受限，各足趾活动可。于住院期间行“右踝、左跟骨内固定取出术”。

1.3 法医学检验

1.3.1 体格检查

2022年12月9日，被鉴定人朱某步行入检查室。自诉无明显不适。查体见右内踝见13.0cm×0.5cm瘢痕，右外踝及右小腿下段外侧见17.5cm×0.5cm瘢痕，左跟部外侧见14.0cm×0.4cm瘢痕。右踝关节活动稍受限，右（左）踝关节活动度为跖屈40°（45°）、背屈10°（20°）。

1.3.2 阅片所见

2020年7月10日X线片及2020年7月23日右胫腓骨、左跟骨CT三维重建片示：右胫骨远端、腓骨远段骨皮质连续性完全中断，可见多条骨折线呈斜形并形成多块碎骨块，断端错位，胫距关节面破坏，右踝关节脱位，右跟骨见牵引金属影。左跟骨粉碎性骨折，断端错位，骨片移位，骨折线累及周围关节，周围软组织肿胀。

2020年7月24日内固定在位X线片示：右胫腓骨、左跟骨粉碎性骨折术后改变，骨折线清晰，断端对位对线尚可，内固定在位。

2021年10月29日内固定取出术后X线片示：右胫腓骨、左跟骨粉碎性骨折内固定取出术后，断端已愈合，局部钉道可见，关节间隙正常，关节面欠光整。

2022年12月10日复查双足弓X线片示：左跟骨粉碎性骨折内固定取出术后，左跟骨外侧壁外膨、距下关节不平整，左跟骨畸形愈合。左足外侧足弓角151°、内侧足弓角129°、跟骨倾斜角38°，右足外侧足弓角155°、内侧足弓角134°、跟骨倾斜角28°。

1.4 鉴定意见

参照《人体损伤致残程度分级》5.10.6.17）条款之规定，被鉴定人朱某某左足部的损伤构成十级伤残。

参考《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）10.2.14b）、10.2.14b）、10.2.15c）、10.2.17c）条款之规定，建议其本次外伤的误工期限为240日左右，护理期限为90日左右，营养期限为90日左右。

2 讨论

人体从高处以自由落体运动方式坠落，与地面或某种物体碰撞发生的减速性损伤称为高坠伤[1]。高坠伤损伤特点：体表损伤较轻，内脏损伤严重，常出现多发性骨折。高坠足跟着地时以下肢骨折最为常见。

2.1 关于跟骨骨折的临床分型

跟骨骨折，常见于高处坠落伤，为足跟着地后遭受垂直撞击所致，直接暴力常常会导致跟骨压缩或劈裂。以骨折是否影响距下关节把跟骨骨折分为两类：1.不波及距下关节的关节外骨折分为跟骨前端骨折，仅波及跟骰关节；跟骨结节垂直骨折；载距突骨折；跟骨结节的鸟嘴状骨折。2.波及距下关节的关节内骨折分为垂直压缩骨折，跟骨后关节面被距骨所传导的垂直暴力作用，使跟骨发生压缩或塌陷；单纯剪切暴力骨折，剪切暴力使跟骨发生骨折，将跟骨分成包括载距突的前内部分和后面部分，距骨随跟骨骨折而楔入；剪切和挤压暴力骨折，骨折的跟骨除有前后两块外，前骨块有纵形裂开，在跖侧面海兴城三角形骨块和跗骨窦处的柱状骨折；粉碎骨折，跟骨的前、后及关节面均发生多处骨折[2]。CT分型：常见Sanders分型。其分型基于冠状面CT扫描。在冠状面上选择跟骨后距关节面最宽处，从外向内将其分为三部分A、B、C，分别代表骨折线位置。Ⅰ型：所以无移位骨折，Ⅱ型：二部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又分为ⅡA、ⅡB、ⅡC骨折，Ⅲ型：三部分骨折，根据骨折位置在A、B或C又分为ⅢAB、ⅢBC、ⅢAC骨折，典型骨折有一中央压缩骨折，Ⅳ型：骨折含有所有骨折线，ⅣABC[4]。

骨折畸形愈合是指骨折错位愈合且影响或潜在影响功能者。跟骨骨折畸形愈合是指跟骨存在有成角、选转或重叠的骨质愈合，其分型：1.CT扫描分型：1996年Stephens和Sanders根据冠状位CT扫描将跟骨骨折畸形愈合分为3型：Ⅰ型，跟骨外侧外膨，有或没有外侧的局限性距下关节炎；Ⅱ型，跟骨外侧外膨，伴有广泛的距下关节炎；Ⅲ型，跟骨外侧外膨，伴有广泛、严重的距下关节炎，跟骨体畸形愈合伴有后足内翻或外翻成角畸形[6]。2.Zwipp和Rammelt等将跟骨骨折畸形愈合分为5型：Ⅰ型，距下关节面不平整；Ⅱ型，在Ⅰ型基础上另有后足内、外翻畸形；Ⅲ型，在Ⅱ型基础上另有跟骨高度的丢失；Ⅳ型，在Ⅲ型基础上另有跟骨结节外移；Ⅴ型，距骨相对踝关节发生倾斜[7]。

2.2 关于踝部骨折的临床分型

踝关节骨折脱位是创伤骨科常见骨折脱位之一，踝部骨折多由间接暴力引起，大多数由踝跖屈时扭伤引起，有时直接暴力打击也可发生骨折。踝部骨折分型方法按 Danis-Weber 和 Lange-Hanson 分类方法大致分为：Ⅰ型，内翻内收型；Ⅱ型，外翻外展型和内翻外旋型；Ⅲ型，外翻外旋型；Ⅳ型，垂直压缩型 （Pilon骨折）[2] 。Lauge-Hansen 分型方法[3]根据足在受伤时所处的位置及受到外力作用的方向，将踝关节损伤分为旋后-内收、旋前-外展、旋后-外旋、旋前-外旋及垂直压缩型。旋后与旋前指足受伤时所处的位置，内收、外展与外旋则指的是距骨在踝穴内受到外力作用的方向。Danis-Weber分型方法主要依据腓骨骨折的高度以及腓骨骨折与踝穴水平间隙下胫腓联合之间的关系将踝关节骨折分为A、B、C3型，A型外踝骨折低于下胫腓联合水平，B型腓骨骨折位于下胫腓骨联合水平，C型腓骨骨折位于下胫腓联合面水平以上[2]。

2.3 关于跟骨骨折并踝关节损伤的成伤机制

跟骨关节骨折大多数是由距骨在跟骨上的直接垂直暴力造成的，也可能是因为扭转力造成。最常见的原因是高处坠落，常伴有脊柱骨折等。导致跟骨骨折的损伤暴力主要有压力、剪切力、牵拉力和直接暴力等，这些损伤暴力往往合并存在。低能量损伤暴力导致的跟骨骨折常移位不明显，而高能力时由于跟骨的特殊解剖结构，骨折常为粉碎性[5]。被鉴定人朱某某临床诊断1.右pilon骨折（C3型）2.右腓骨远端骨折3.右踝关节脱位4.跟骨骨折，通过左跟骨影像学阅片提示：左跟骨粉碎性骨折，断端错位，骨片移位，骨折线累及周围关节，周围软组织肿胀。其成伤机制为：朱某某从高处坠落双下肢着地后，身体的动量通过距骨经由左距下关节作用于左跟骨，形成对左跟骨的垂直压力。由于解剖结构的关系，距骨的外侧突直接楔入跟骨交叉角（Gissane角）部位。此压力超过跟骨骨质载荷能力时，造成跟骨后关节面骨折，骨折线常由前外侧向后内侧。左后足内翻位时，载距突和跟骨后关节面内部承受主要压力，原始骨折线易偏向中央部或内侧，有时也可产生经过后距下关节面的骨折线，形成跟骨关节内骨折。压力持续作用可产生跟骨体部的关节外骨折，由包含完整跟骨后距下关节面的支持柱骨块和跟骨结节骨块组成。综上所述，被鉴定人朱某某从高处坠落双下肢着地，可见本次垂直压力之大，由垂直压力转化的剪切暴力（传导力）致使左跟骨粉碎性骨折，断端错位移位，骨折线累及周围关节，导致左跟骨畸形愈合。

pilon骨折指胫骨远端关节内骨折，是由于高处坠落等原因的高能量轴向压缩力导致的损伤。其成伤机制为：朱某某从高处坠落双下肢着地后，产生轴向垂直压缩暴力时，暴力通过距骨到达胫距关节顶部，迫使距骨撞击胫骨下关节，造成胫距关节面嵌插、破裂骨折及干骺端的粉碎。足处于中立位时，单纯的垂直应力造成整个关节面的骨折，或伴有前方和后方骨折块的Y形骨折。胫骨pilon骨折骨折伴有腓骨骨折，说明存在外翻应力损伤[4]。综上所述，朱某某从高处坠落双下肢着地，左足踝部遭受沿胫腓骨纵轴方向传导的暴力（垂直压缩力并可伴有旋转）形成。

综上，跟骨骨折并踝关节损伤是法医临床学鉴定实践中较为常见的损伤类型。结合本例因高坠致右pilon骨折（C3型）、右腓骨远端骨折、右踝关节脱位、左跟骨粉碎性骨折等影像学表现，及其伤后即出现踝外翻畸形，右踝及左足跟肿胀明显，右前踝见张力性水泡，左足跟外侧皮肤青紫、瘀斑，右踝及左跟骨压痛叩击痛，可触及骨擦感，踝关节拒动等一系列临床症状、体征来看，应考虑为高处坠落后双足着地，由于垂直方向的强大暴力作用，接触地面的过程中足踝部有旋转过程引起右pilon骨折、右腓骨远端骨折、右踝关节脱位、跟骨骨折等损伤。符合高坠伤致左跟骨粉碎性骨折并右踝关节损伤的成伤机制。

经复阅双足其伤后29个月影像学资料提示其双足扁平足表现，其认定左足弓结构破坏依据不足。跟骨骨折畸形愈合具体判断原则可依据Stephens和Sanders的分型方法以及Zwipp和Rammelt的分型方法提示其左跟骨外侧壁外膨、距下关节不平整，左跟骨畸形愈合。经鉴定被鉴定人朱某某左足部的损伤构成十级伤残。建议其本次外伤的误工期限为240日左右，护理期限为90日左右，营养期限为90日左右。

参考文献

[1]陈忆九,王慧君.法医病理司法鉴定实务[M].北京:法律出版社,2009:215,218.

[2]陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学[M].9版.北京:人民卫生出版社,2018.

[3]田伟.实用骨科学[M].北京:人民卫生出版社,2008.

[4]郭延章,刘加元,李耀胜,丁超.实用创伤骨科手术学[M].济南:济南出版社,2009.

[5]王正义.中华骨科学足踝外科卷[M].北京:人民卫生出版社,2010.

[6]Gavlik JM，Rammelt S,Gwipp H.The use of subtalar arthmscopy in open reduction and internal fixation of intraarticnlar calcaneal fracture [J].Injury,2002.1:63-71.

[7]Zwipp H,Rammelt S,Posttraumatic deformity correction at the foot[J].Zentralbl Chir,2003,128:218-226.