城乡结合部基层医疗机构 嵌入式医康养一体化服务模式的创新实践

【摘要】天平街道社区卫生服务中心立足城乡结合部实际需求，通过构建家庭医生签约服务团队、推进医养深度融合、强化智能技术赋能“三位一体”资源整合，构建嵌入式医康养一体化服务模式，形成“需求响应－资源整合－服务闭环”的良性运行机制，显著提升了服务质量与资源利用率。

【关键词】城乡结合部；基层医疗机构；医康养一体化；嵌入式服务；服务模式创新

一、引言

城乡结合部作为城镇与农村的过渡区域，其人口结构复杂。老年群体对医疗、康复与养老服务的需求叠加，不仅数量庞大，而且呈现出多元化、复杂化的特点。天平街道社区卫生服务中心积极响应国家“医养结合”战略部署，整合资源，探索嵌入式医康养一体化服务模式，为破解城乡结合部医康养服务困境提供可复制的基层经验。

二、机构概况

天平街道位于山东省泰安市岱岳区中部新城区，辖区面积64.35平方公里，覆盖32个行政村、10个城市社区，户籍人口3.04万人、常住人口达7.13万人。天平街道社区卫生服务中心地处街道腹地，是一级甲等综合医院，承担着辖区居民的基本医疗和基本公共卫生服务工作，下设2个分院、24处村卫生室、4处社区卫生服务站，业务用房面积4000余平方米，编制床位58 张。

现有职工85人，专业技术人员占比达87%。科室设置齐全，涵盖内科、外科、康复科、中医科、眼科等 25 个专业科室。配备电子胃肠镜、CT、放射DR机、彩超、脑电仿生电刺激仪等先进的检查诊疗设备和康复器械，为医康养服务的开展提供了坚实的硬件支撑。管理60岁以上老年人14830人，高血压、糖尿病等慢病患者一万二千余人、失能半失能人员441 人，庞大的老年群体和慢性病患者数量，充分反映出辖区居民对医康养服务存在着迫切且多样化的需求。

三、嵌入式医康养一体化服务模式的核心举措

（一）分院嵌入养老中心，深度融合提升综合服务能力

在当地政府的大力支持下，投入400 余万元对与分院一墙之隔的养老服务中心进行适老化整合改造；对护理、康复专业人员进行转岗培训，12 名工作人员取得高级护理员资质，提供专业人才保障，建成了集医疗、康复、养老三位一体的医养结合型康养机构。

1.创新床位动态转化机制：建立“有病治病、无病疗养” 的医康养中心，设置35张床位，老年人在养老中心既能享受长期养老照护，当出现病情变化时，可就地转为病房接受治疗。通过“床位动态转化”机制，实现养老床位与医疗病床的灵活转换、无缝衔接，有效解决了传统医养机构资源割裂的问题。

2.打造长期护理基地：2023年获批长期护理保险定点护理机构，收治15名失能失智长护险患者，充分发挥医院综合性、多元化服务优势，提供系统的医疗护理服务和日常生活照料服务，打造长期护理保险基地，促进各项多元化专业能力的发展和提升。

3.开展基本公共卫生服务：为每位入住老人建立规范化健康档案，进行一年一次的健康体检；为老人进行中医体质辨识，根据不同体质提供不同的中医药服务；根据季节变化开展健康指导和教育活动，实现医疗、中医、康复、养老服务能力的全面提升。

（二）“七位一体”的嵌入式家庭医生团队，推进医防融合

1.建立嵌入式服务团队：组建18支由家庭医生牵头，联合上级医院专家、护士、中医、公卫、村医及社区工作者共同组成“七位一体”的多功能、全方位家庭医生签约服务团队。每个居民家中均张贴带有联系电话的家医团队联系牌，居民随时可打电话进行用药咨询、健康指导、心理疏导，如遇突发疾病，签约居民一个电话，5分钟内医务人员均能赶到居民家中进行应急处置，构建起覆盖全域的基层健康服务网络。

2.出院患者居家延伸服务：对260名出院老年人进行跟踪管理，定期电话回访，必要时入户进行医疗护理服务，及时处理病情变化，有效降低了患者再入院率。

3.嵌入式家庭病床服务：为可在家进行治疗、康复、护理的半失能患者建立家庭病床，有亲属照料的，由村医每日上门提供医疗服务，家庭医生定期巡诊；无亲属照料者，由社区人员每日上门访视、提供必要的生活照料，村医提供日常医疗服务，家庭医生7天进行一次巡诊，实现了“医疗服务到家、生活照料到人”的精准化照护。

（三）以康复为重点的嵌入式一体化服务，解家庭难题

老年人是心脑血管意外的高危人群，此类疾病有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高、并发症多的特点，脑卒中后遗症患者的照护成为许多家庭面临的棘手问题。中心康复科设立5个病房12张床位的专用病房，对需要康复治疗的患者进行个性化的医康养一体化服务。除给予针灸、推拿、康复器材锻炼等康复治疗措施外，还给予专业的心理疏导和生活照料，不仅使患者的身体机能和心理健康状况得到较好的恢复，更有效减轻了家属负担，患者和家属满意度达100%。

（四）嵌入安宁疗护，破解终末期患者居住与照护难题

辖区旧村改造，部分村庄尚未完成回迁，导致老年人尤其是病重老人面临居住环境不稳定、照护资源匮乏等难题。针对这一特殊群体的迫切需求，中心设立安宁疗护病房，以护理转型的高级护理员为主，为患者提供身体镇痛、心理疏导、精神慰藉等多维度的专业照护和人文关怀服务，减轻患者痛苦提升终末期生命质量，体现医疗服务的人文温度。

（五）与民营养老机构建立嵌入式合作

辖区内有两家民营养老院，均距医院约5分钟车程，中心与其签订服务协议，为其提供医疗保障。开通绿色通道，有危重老人第一时间派救护车转运入院救治；每周派医生到养老院进行巡诊，发现血压、血糖等指标波动，及时给予调整用药，需救治的及时收治入院。

（六）智能化技术赋能医康养服务

1.数据互联互通：中心升级HIS系统，打通就诊系统与基本公卫系统的数据壁垒，实现居民健康信息共享，为精准化治疗、精准健康管理提供信息支撑。

2.远程医疗协作：引入远程会诊系统，通过医联体、医共体医院累计开展远程诊疗530余例。心电图、CT检查实时上传至上级医院，由上级医院专家阅片出具检查报告，提高诊断准确性和效率，提升疑难病症诊断能力，打破了地域医疗资源限制。

四、实践成效

（一）服务质量显著提升

嵌入式医康养一体化服务模式实现了从单一医疗服务向医康养全链条服务的转型。家庭医生团队年均提供上门服务1.2万人次，患者就医等待时间缩短40%，老年人健康管理率达 65%、高血压控制率达56%、糖尿病控制率达48%，居民对医康养服务满意度100%。

（二）资源整合效率优化

医康养一体化提升了服务效能，使床位利用率提高25%，康复设备共享降低运营成本30%。智能化技术的应用提升了医疗资源配置效率，慢性病管理成本下降15%，为中心可持续发展提供了经济支撑。

（三）社会效益持续扩大

该模式有效减轻了家庭养老负担，失能半失能老人家庭护理压力降低60%。同时，创新的服务模式吸引了周边10余家单位前来学习交流，形成良好的示范效应。

五、结论

天平街道社区卫生服务中心通过强化家庭医生服务、推进医康养融合、运用智能化技术等举措，在城乡结合部探索出一条嵌入式医康养一体化服务模式的新路径，显著提升了服务质量与资源利用效率，有效满足城乡结合部居民多元化医康养需求，为健康中国战略在基层落地提供了新样本。