家庭医生签约服务在社区老年糖尿病患者护理中的应用及血糖控制效果

【摘要】目的 探究家庭医生签约服务在社区老年糖尿病患者护理中的应用及血糖控制效果。方法 选取本社区2023年5月至2024年12月期间就诊的96例老年糖尿病患者开展研究，按照随机抽签法分为对照组（n＝48，采取常规护理）、观察组（n＝48，在常规护理基础上采取家庭医生签约服务），对比护理效果。结果 干预后，观察组SDSCA评分高于对照组,血糖相关指标水平低于对照组（P＜0.05）。结论 家庭医生签约服务模式的实践价值更高，有助于强化社区老年糖尿病患者自我管理能力，以获得理想的血糖控制效果。

【关键词】社区护理；家庭医生签约服务；老年糖尿病；血糖控制效果

糖尿病作为老年群体的常见病，是由遗传、环境改变等因素共同作用造成结果[1]。由于老年患者自我管理能力不足，导致血糖处于持续增高状态，损害靶器官，诱发并发症。因此，加强做好老年糖尿病患者的护理至关重要。家庭医生签约服务作为一项新型服务，以全科医生为核心，与患者及其家庭签订协议，给予一系列规范、连续、综合的健康管理服务[2]。本文以本社区老年糖尿病患者为例，探究家庭医生签约服务对其影响。

1 资料与方法

1.1一般资料

本研究类型为前瞻性研究。参照纳入、排除标准，自本社区2023年5月至2024年12月期间选取96例老年糖尿病患者开展研究，按随机抽签法分两组，各48例。其中，对照组包括男性28例、女性患者20例；年龄65~85岁，平均（70.61±4.55）岁；病程2~12年，平均（7.49±2.51）年。对照组包括男性25例、女性患者23例；年龄67~85岁，平均（71.23±5.11）岁；病程3~12年，平均（8.11±3.05）年。组间一般资料数据相仿（P＞0.05）。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：（1）认知正常；（2）性别不受限，年龄≥65岁；（3）符合《中国老年糖尿病诊疗指南(2021年版)》[3]；（4）患者及其家属知晓研究，并签署了知情同意书。

排除标准：（1）合并心理疾患；（2）合并占位性病变；（3）合并老年痴呆；（4）合并心肾等脏器功能不全、严重感染等。

1.3方法

对照组给予常规护理，如下：（1）健康教育，邀请患者参与讲座，包括糖尿病基础知识、饮食及运动与用药方面的注意事项，以及改变不良生活方式对病情恢复的重要性。（2）社区医师根据患者实际病情、血糖水平、年龄等，制定合理用药方案，护士依照医嘱指导患者规范用药，并强调定时定量用药的重要性，私自增减药量的危害性。另外教会患者如何正确自行检测血糖。（3）嘱咐患者按时返院复查，及时筛出相关并发症。（4）为患者建立个人信息档案，详细记录基本信息及用药、睡眠、每日三餐前后血糖波动、复查等情况。

观察组对照组基础上给予家庭医生签约服务模式，如下：（1）成立家庭医生团队，包括全科医师、社区护士、公共卫生医师各1名，工作年限≥5年，均具备丰富的工作经验，并积极参与同质化培训。（2）通过培训的成员与患者主动交谈，详细介绍家庭医生签约服务相关知识（具体实施内容、优势、应用现状等），重点介绍签约服务在老年患者疾病管理、健康指导等方面的便利性，鼓励患者签约，明确双方权责，建立长期、稳定的健康管理关系。（3）组员系统评估患者病情状况、认知水平、心理状态、生活习惯、家庭支持等，根据评估结果及患者需求，共同制定健康管理方案。（4）干预内容，①为签约患者建立个人信息健康档案，包括年龄、性别、既往病史、家族史、诊疗记录、血糖监测数据、用药情况等。结合患者病情、治疗方案等情况，定期更新档案。②心理咨询师主动与患者交谈，引导其阐述内心对疾病的看法、想法、对治疗效果及用户后转归的期望，适时采取相应的干预措施，如分享同类疾病控制良好案例、邀请患者参与文体活动、让家属多关心呵护患者。③根据患者年龄、性别、身高、血糖水平、每日活动性等情况，制定具有个体化特点的饮食方案（每天早、中、晚热量分配为1/5、2/5和2/5，）、运动计划（以热身5min、有氧锻炼20min、放松活动5min为宜，0.5h/次，3~4次/周）。④社区护士教会患者正确使用血糖仪检测血糖水平，强调监测血糖的时间、方法等。⑤社区护士每周对患者进行1次电话随访，询问血糖控制情况；对于新签约患者，组员每月至少进行1次上门随访，给予针对性健康指导。

1.4观察指标及判定标准

于干预前后评价患者自我管理能力、血糖水平，同时统计患者并发症发生率。

1.4.1自我管理能力

糖尿病自我管理行为量表（SDSCA）共6个维度，包括11个条目，按照1～7分对各条目赋值，总分77分。分值越高，自我管理能力越强。

1.4.2血糖水平

采集患者血液标本，进行FBG、2hPB、HbA1c检测。

1.5统计学方法

由专人在Excel表格内录入数据，经SPSS27.0统计学软件处理。其中，计量资料（±s）、计数资料n（%）分别用t、χ2检验。（P＜0.05）有显著性差异。

2结果

2.1自我管理能力的比较

与干预前比较，两组干预后SDSCA 评分增高（P＜0.05）；护理后，观察组SDSCA 评分高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 自我管理能力的比较（±s，分）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05。

2.2血糖水平的比较

与干预前比较，两组干预后血糖相关指标水平降低（P＜0.05）；干预后，观察组血糖相关指标水平低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2血糖水平的比较（±s）

注：与本组干预前比较，aP＜0.05。

3讨论

社区老年糖尿病患者病情复杂、用药种类多，加之自我管理能力不足，出院后对健康护理需求持续增高。传统护理仅侧重于病情监测，缺乏对患者心理、生理等多层面需求的关注，因此整体护理效果并不理想。家庭医生签约服务模式能弥补常规护理不足，充分展现连续性、持续性、便捷性等特点，为需要长期管理的慢性病患者提供系统、科学护理，不断提升患者总体康复水平[4]。

本研究中与对照组比较，观察组SDSCA评分更高，说明家庭医生签约服务模式更有助于提高患者自我管理能力，原因为家庭医生签约服务模式能使患者、医生建立长期稳定关系。医师通过整理、分析患者个人信息档案，为其制定个性化管理计划，确保患者获得规范、健康指导，逐步增强自我保健意识，提高自我管理能力，配合采取利于自身健康发展的行为。本研究与对照组比较，观察组血糖相关指标水平降低幅度明显，表明家庭医生签约服务模式能有效控制患者血糖水平，助力其机体康复恢复，原因为家庭医生签约服务模式落实中患者在与医师签约后能获得针对性较强、唱戏、系统血糖管理方案，包括定期监测血糖、个体化饮食管理及运动计划等措施，更好地控制患者血糖水平，促进机体恢复。

综上所述，对老社区老年糖尿病患者实施家庭医生签约服务模式，能使其从中获得更多益处，提高自我管理能力，降低血糖水平。因此，认为家庭医生签约服务模式切实可行，值得推广。

参考文献

[1]吴晓芬,魏小雪,何清平,等.家庭医生对糖尿病患者签约服务开展状况及需求的质性研究[J].中国当代医药,2025,32(13):119-124.

[2]陈珺,王汝冰,李晶,等.家庭医生签约服务模式在社区糖尿病患者管理中的应用效果分析[J].中国社区医师,2025,41(12):145-147.

[3]徐晓莉,许慧琳,刘小华,等.糖尿病患者社区门诊就诊特征及签约家庭医生服务患者频繁就诊的影响因素研究[J].中国全科医学,2025,28(7):893-899.

[4]常艺,杨静,徐超,等.家庭医生签约服务对提高社区糖尿病患者家庭管理水平的应用价值[J].慢性病学杂志,2022,23(7):1050-1052.