基层老年患者多重用药的药学监护要点及实践策略

【摘要】目的：探讨基层老年多重用药患者的药学监护要点及实践策略，提升用药安全性与有效性。方法：选取2024年1月-2025年1月基层医疗机构120例老年多重用药患者，实施用药清单梳理、风险分层干预等药学监护，对比干预前后不适当用药率、不良反应发生率及用药依从性。结果：干预后不适当用药率从35.0%降至10.8%，不良反应发生率从22.5%降至7.5%，用药依从性评分从（62.3±8.5）分升至（81.6±7.2）分，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：个体化药学监护可显著降低基层老年多重用药患者的用药风险，提高依从性，值得临床借鉴使用。

【关键词】基层医疗；老年患者；多重用药；药学监护；用药安全

随着人口老龄化，基层老年患者因合并多种慢性病，多重用药现象普遍，比例超六成。虽联合用药能控制病情，但老年患者肝肾功能减退，且常自行服用非处方药或保健品，易引发药物相互作用、不良反应及依从性下降等问题[1]。当前基层药学服务多限于处方审核，缺乏全程用药监护的系统化管理[2]。为此，本文结合基层特点开展临床干预，探索出用药清单梳理、高风险药物筛查、个体化指导等监护要点，并提出实践策略，以此优化基层药学服务，提升老年患者用药安全与治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2024年1月-2025年1月基层医疗机构120例老年多重用药患者作为研究对象，男68例（56.7%），女52例（43.3%）；年龄（岁） 60-80，平均（70.3±6.5）岁；用药种类（种） 5-10，平均（6.8±1.3）。

纳入标准：年龄≥60岁，同时使用≥5种药物（含处方药、中成药）≥1个月，意识清楚且能配合随访。

排除标准：严重肝肾功能衰竭、精神疾病及预期生存期＜6个月者[3]。

1.2 方法

干预前：收集患者用药史（含非处方药、保健品），采用Beers标准评估不适当用药情况，通过Morisky量表评估用药依从性，记录不良反应发生情况。

干预措施：基于基层医疗特点制定多维度药学监护方案：① 用药清单管理：建立电子用药档案，明确每种药物的适应证、用法用量，排查重复用药（如同时服用两种含“氨氯地平”的降压药）及禁忌联用（如硝苯地平与西咪替丁联用可能升高前者血药浓度）。② 风险分层干预：将患者分为高、中、低风险层，高风险者（用药≥8种、肝肾功能不全）每2周随访1次，重点监测指标（如使用华法林者每4周检测INR，使用二甲双胍者每月监测肾功能）。③ 个体化指导：简化用药方案（如将“每日3次短效降压药”更换为“每日1次长效制剂”），发放图文用药手册（标注服药时间、剂量及注意事项），指导家属通过分药盒协助监督服药；针对高风险不良反应（如他汀类药物相关肌痛），讲解“肌肉酸痛及时停药并就医”等应急处理方法。④ 多学科协作：药师与全科医生联合查房，每月召开用药讨论会，调整不合理方案（如停用无明确适应证的“复方丹参片+丹参滴丸”重复用药）[4]。

干预周期：持续3个月，每月随访1次。

1.3 判定标准

不适当用药：依据Beers标准及STOPP标准，判定存在潜在风险的用药（如老年患者使用苯二氮䓬类药物增加跌倒风险）[5]。

不良反应：参考《药物不良反应报告和监测管理办法》，确认与用药相关的不适症状（如低血压、皮疹、低血糖）。

用药依从性：采用Morisky量表（0-8分），≥6分为依从性良好，＜6分为依从性差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较用χ²检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不适当用药情况：干预前不适当用药42例（35.0%），干预后降至13例（10.8%），（P＜0.05），见表1。

表1 干预前后不适当用药类型及例数[（n）%]

2.2 不良反应发生情况

干预前不良反应27例（22.5%），干预后降至9例（7.5%），（P＜0.05），见表2。

表2 干预前后不良反应症状及例数[（n）%]

2.3 用药依从性

干预前Morisky评分（62.3±8.5）分，依从性良好58例（48.3%）；干预后评分（81.6±7.2）分，依从性良好96例（80.0%）。干预前后评分P＜0.05；依从性良好率比较P＜0.05。

3 讨论

基层老年多重用药患者的药学监护需兼顾“风险防控”与“可行性”，这一原则根植于基层医疗的特殊场景——老年患者病情复杂与医疗资源有限的矛盾，要求监护措施既要严格规避风险，又需具备落地性和持续性[6]。用药清单梳理是实现这一目标的基础环节，其核心价值在于“可视化”：通过系统审视患者使用的处方药、非处方药及保健品，将隐性的不合理用药显性化。例如，部分合并高血压、冠心病的患者因轻信“中药无毒”，同时服用成分重叠的复方丹参滴丸与丹参片；还有患者为预防普通感冒自行使用抗菌药，这类行为与基层患者“自行购药、跟风用药”的习惯密切相关。清单梳理能精准识别此类问题，为后续干预提供明确方向[7]。

针对高风险药物的分层干预，是“精准防控”理念的具体体现。基层老年患者中，肝肾功能不全者占比不低，若按常规剂量用药，易引发药物蓄积性不良反应。此时，需根据患者个体情况调整方案，如对肾功能不全者优化代谢途径相关药物的使用，对长期服用抗凝药的患者加强指标监测[8]。这一过程中，Beers标准展现出显著的实用价值：其明确列出老年患者应避免或慎用的药物，基层药师无需复杂评估即可快速识别高风险用药，从而提升监护的效率与准确性。

干预后患者用药依从性的提升，得益于个体化指导与家属参与的“双轮驱动”。基层老年患者多存在记忆力减退、健康素养偏低等问题，传统“一刀切”的用药指导难以奏效[9]。因此，药师需结合患者生活习惯简化方案：例如将“每日3次短效药物”更换为“每日1次长效制剂”，用分药盒标注具体服药时间，甚至为视力不佳的患者设计颜色标签辅助区分。同时，家属的参与至关重要——指导子女通过手机闹钟提醒服药、协助整理剩余药物以判断是否漏服，这种“患者能理解、家属能参与”的模式，可有效弥补老年患者自我管理能力的不足，形成持续的用药监督机制[10]。

然而，基层药学服务仍面临现实挑战。人力方面，部分社区卫生服务中心仅配备1名药师，需兼顾处方审核、药品调配等日常工作，难以开展精细化监护；技术方面，电子用药档案覆盖率较低，多数机构依赖手工记录，易出现信息遗漏或更新不及时的问题。这些因素导致大规模、常态化的药学监护难以落实。对此，可探索“资源下沉+工具简化”的解决路径：一方面，通过“远程药学会诊”联动上级医院药师，为复杂病例提供专业指导；另一方面，设计简易风险筛查表，将“高龄、用药种类多、肝肾功能不全”等列为高风险指标，便于基层药师快速识别重点人群，实现“有限资源优先保障高风险患者”的精准分配。

综上，基层老年多重用药的药学监护需以“清单管理-风险分层-个体化干预”为核心框架，同时结合多学科协作。唯有如此，才能在基层医疗资源有限的背景下，既有效防控用药风险，又确保措施接地气、能持续，切实保障老年患者的用药安全与治疗效果。

【参考文献】

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