呼吸科重症患者镇静镇痛护理的精细化管理对预后及谵妄发生率的影响

摘要：目的 探讨精细化管理在呼吸科重症患者镇静镇痛护理中对患者预后及谵妄发生率的影响。方法 选择2023年1月至2024年12月收治的60例呼吸科重症患者，2023.1.1-2023.12.31收治的为对照组，2024.1.1-2024.12.31作为观察组，每组各30例。对照组给予常规护理管理，观察组给予精细化管理，比较镇静镇痛效果、预后情况及谵妄发生情况。结果 观察组RASS目标范围达标率、CPOT目标达标率及均高于对照组（P＜0.05）。机械通气、ICU住院及总住院时间短于对照组（P＜0.05）。观察组谵妄发生率及评分较对照组更低（P＜0.05）。结论 呼吸科重症患者的镇静镇痛护理中开展精细化管理，可优化镇静镇痛质量，降低谵妄发生率，改善临床预后，值得推广。

关键词：精细化管理；呼吸科重症；镇静镇痛；谵妄

重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、重症哮喘等呼吸系统重症疾病除对症治疗外，均需接受呼吸支持，如机械通气。机械通气作为维持患者呼吸的重要手段，会为患者带来不适感、疼痛感，加之患者本身存在的焦虑、恐惧以及对环境的陌生感，使得镇静镇痛成为综合治疗的重要组成部分[1]。合理有效的镇静镇痛能够减轻患者的痛苦和应激反应，提高人机协调性，降低氧耗，有利于疾病恢复。但常规的镇静镇痛护理管理存在诸多不足，极易导致镇静过深或不足。精细化管理强调以患者为中心，通过标准化、流程化、数据化、个性化的手段，实现管理过程的精确控制和质量持续改进[2-3]。基于此，本研究将精细化管理理念应用于呼吸科重症患者的镇静镇痛护理中，旨在构建一套科学、规范、个体化、动态调整的管理体系，从而实现精准镇静镇痛，改善患者预后。

1资料与方法

1.1 一般资料  研究纳入2023年1月至2024年12月期间60例呼吸科重症患者，随机分组：观察组30例，男19例，女11例；平均年龄（65.81±12.78）岁；主要诊断：重症肺炎13例、急性慢阻肺7例、呼吸窘迫综合征8例、重症哮喘2例。对照组30例，男16例，女14例；平均年龄（67.28±12.43）岁；主要诊断：重症肺炎14例、急性慢阻肺8例、呼吸窘迫综合征5例、重症哮喘3例。性别、年龄、疾病类型等资料差异无意义（P＞0.05）。

1.2 纳排标准  

纳入标准：①诊断为呼吸系统疾病；②预计机械通气时间≥48小时；③入住呼吸科ICU；④患者或其法定代理人签署知情同意书。

排除标准：①合并严重颅脑损伤、脑卒中、颅内高压、肝肾功能障碍、癫痫持续状态；②入ICU前已存在明确精神疾病或痴呆；③血流动力学极不稳定；④预计生存时间<24小时。

1.3 方法

1.3.1对照组 予以常规护理管理，包括：遵医嘱基于镇静镇痛药物，每日唤醒，早期活动、环境优化等。

1.3.2观察组 予以精细化管理。（1）标准化评估：每日进行疼痛、镇静深度、基础疾病严重程度、器官功能、睡眠质量、约束需求评估，并筛查谵妄。疼痛评估采用危重病疼痛观察工具（Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT）[4]每4小时一次；镇静深度评估采用里士满躁动-镇静量表（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）[5]评分初始用药或调整剂量后每30分钟一次，达到目标后每4小时1次；谵妄筛查采用重症监护谵妄评估量表（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU）[6]每日1次，当RASS≥-3分时，每小时一次。（2）目标设定及药物管理：基于患者病情、通气模式、治疗需求设定个性化RASS目标范围，以浅镇静为主，目标RASS设定在-2至0分，也就是患者清醒状态情绪平静，可配合相关治疗与护理；镇痛目标设定在CPOT为<2分，以无痛或有轻度不适为主。镇静镇痛药物以持续静脉输注方式给药，避免单次大剂量推注。（3）每日唤醒与自主呼吸：每日晨间由医生评估后，责任护士进行镇静药物停药或减量，评估患者意识状态、自主呼吸能力及疼痛控制情况。若患者清醒合作、血流动力学稳定、氧合良好，则衔接自主呼吸试验评估脱机可能性，记录唤醒时间、患者反应、是否成功脱机。（4）环境管理：最大限度降低噪音，调节病房光线，控制温度湿度；集中护理操作，尽量减少夜间不必要的治疗和护理操作。（5）早期活动与康复：在充分镇痛和血流动力学稳定前提下，尽早开始活动。由物理治疗师、呼吸治疗师、护士共同制定个体化计划：床上被动关节活动→床上主动关节活动→床边坐起→床旁站立→床旁椅坐位→辅助下步行，循序渐进的进行。为患者提供清晰的时间、地点，鼓励家属探视进行简单的交流。（6）持续质量改进：每周定期召开护理管理质量分析会，回顾指标数据，分析不良事件发生的原因、风险概率反馈至护理人员，结果患者相关指标，修订护理方案，加强医护培训，优化护理流程。

1.4 观察指标

1.4.1镇痛镇静效果：记录RASS目标范围达标率、CPOT目标达标率及镇静镇痛药物总用量。RASS目标范围：-2至0分；CPOT目标范围：<2分。

1.4.2临床预后：记录机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间。

1.4.3谵妄发生情况：记录入组后至转出ICU或28天内谵妄的发生率及评分。谵妄评估标准：1.意识状态急性改变或波动（无=0分，是=1分）；2.注意力障碍（0-2个错误=0分，＞2个错误=1分）；3.意识水平改变当前RASS水平（RASS不等于0为0分，RASS=0为1分）；4.思维混乱（＞一个错误=3分，0-1个错误=0分）。患者特征1+2+3或4诊断为谵妄，≥3分即为谵妄。

1.5统计学方法  SPSS 26.0版本软件。计数资料[n（%）]，c²检验；计量资料（`c±s），t检验。P＜0.05有意义。

2结果

2.1镇痛镇静效果  观察组RASS目标范围达标率、CPOT目标达标率及均高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1  两组镇痛镇静效果比较（`c±s）

2.2两组临床预后比较  较对照组相比，机械通气、ICU住院及总住院时间观察组更短（P＜0.05）。见表2。

表2  两组临床预后比较（`c±s）

2.3两组谵妄发生情况比较  较对照组相比，谵妄发生率及评分观察组更低（P＜0.05）。见表3。

表3  两组谵妄发生情况比较[n（%）/（`c±s）] 

3讨论

呼吸系统危重症患者因疾病特征、有创操作及重症监护环境等因素影响，普遍存在疼痛、焦虑和躁动等应激反应。据统计[7]，有94%的呼吸危重症患者在临床操作中经历过中重度疼痛，61%在静息状态下也存在明显疼痛。常规护理管理模式下的镇静镇痛管理存在诸多问题，如镇静镇痛目标不明确、评估不系统、用药方案单一或剂量偏大、忽视个体差异、忽视非药物干预等，这种管理模式极易造成镇静不充分或过度的问题，延长机械通气时间和ICU住院时间，增加患者谵妄发生率，危害患者生命安全。

精细化管理将患者为中心的理念作为护理管理的基本原则，通过多维度的干预策略改善患者临床结果。为进一步证实精细化管理在呼吸危重患者镇静镇痛护理中的应用，本研究设计随机对照研究，结果显示：观察组RASS和CPOT目标达标率显著高于对照组；表明精细化管理方案能更精准地将患者镇静深度和疼痛水平维持在预设的理想范围内。分析原因：精细化管理区别于传统固定剂量模式，通过建立标准化评估系统，强调基于RASS、CPOT评分实时调整用药，对患者所需的镇静镇痛标准进行量化，实现“滴定式”镇静镇痛，有效避免过度镇静或镇痛不足的情况出现；同时，精细化管理遵循“先镇痛、后镇静”原则，优先控制疼痛，再处理焦虑躁动，符合生理需求，减少不必要的镇静药物暴露；此外，精细化管理整合非药物干预，如环境管理等方式，与药物优化，发挥协同作用，从而提升了镇静镇痛的目标达标率。结果显示：机械通气、ICU入住及总住院时间观察组更短，表明精细化管理有助于改善患者临床预后。分析原因：精细化管理将镇静镇痛维持在适宜水平，使患者保持在可唤醒的状态下，减少呼吸对抗，加速脱机进程，镇静镇痛药物的总用量降低，人体各器官内因镇静镇痛药物积累导致的肠麻痹、免疫抑制等副作用降低或消失，加速患者器官功能恢复，从而实现整体预后的改善。结果显示：谵妄发生率及评分观察组更低；分析应当与精细化管理建立的“预防-监测-干预”闭环管理模式有关。精细化管理建立的标准化评估系统，让患者始终维持在浅镇静的状态下，打破过度镇静导致的胆碱能通路抑制或镇静不足引起的应激性皮质醇；同时先镇痛后镇静的给药模式预计非药物性干预的方式对患者结构影响较小，保护患者生物钟，减少昼夜颠倒型谵妄；此外，鼓励患者进行早期活动与康复，在机械通气期间进行循序渐进的肢体活动，恢复肢体感觉，从而抑制谵妄发生[8]。

综上，将精细化管理应用于呼吸科重症患者镇静镇痛护理中，可提升镇痛镇静效果，同步缩短预后时间，并有效降低谵妄发生率及持续时间，值得广泛推广应用。

参考文献：

[1]张飞鹏,邢焕民,胡玉娜.程序化镇静镇痛护理对重型肺炎机械通气患者谵妄行为及应用镇静镇痛药物的影响[J].中国药物滥用防治杂志,2025,31(5):815-817.

[2]张霞,陈兴琼.机械通气治疗重症患者采用人工气道精细化护理管理的效果观察[J].妇幼护理,2024,4(13):3131-3133.

[3]谢英琼.分析精细化管理护理在老年重症呼吸机相关性肺炎病人的应用效果[J].健康女性,2023,(40):193-194.

[4]Luthfi Fauzy Asriyanto,Nur Chayati.重症监护疼痛观察工具印尼语版的跨文化调适及心理测量学分析[J].International Journal of Nursing Sciences, 2024, 11(1):113-119.

[5]杨婷.以RASS评分指导的三级谵妄管理流程在ICU谵妄患者中的临床护理研究[J].中国当代医药,2023,30(22):179-182.

[6]谢铃莉,孙建华,赵明曦,罗红波,李尊柱.ICU意识模糊评估量表与重症监护谵妄筛查量表应用效果比较的Meta分析[J].中华急危重症护理杂志,2024,5(10):944-949.

[7]王莹莹,倪伟伟,夏明,朱世超.ICU机械通气患者疼痛评估与疾病严重程度、呼吸功能及血流动力学间的相关性研究[J].河南外科学杂志,2025,31(1):31-34.

[8]代晓,邢妍妍,郭东玲,李晓娟.ICU呼吸衰竭机械通气患者谵妄风险预测模型构建及应用研究[J].黑龙江医学,2024,48(5):624-626.