老年心衰住院患者的早期谵妄识别方法与对症护理策略

【摘要】谵妄是老年心力衰竭急诊住院患者的常见、严重并发症之一，给其健康及预后带来严重影响。因此，尽早识别、处理老年心力衰竭谵妄具有重要意义。本研究通过整理、分析相关文献资料，从“老年心衰住院患者的谵妄危险因素”“老年心衰住院患者的谵妄识别工具”“老年心衰住院患者的谵妄对症护理内容及应用进展”方面展开叙述，旨在为老年心衰住院患者谵妄的后续护理实际发展提供重要的参考。

【关键词】老年患者；心力衰竭；早期谵妄；识别方法；对症护理策略；研究进展 

心力衰竭作为常见、严重的心血管疾病之一，多见于老年人群。调查显示，我国老年心力衰竭发生率可达16%[1]。谵妄是老年心力衰竭患者的常见并发症之一，属于一种可逆的疾病状态，造成患者病情的进一步恶化发展，给临床诊治带来极大挑战，同时延长患者住院天数，增加医疗费用[2]。由于老年心力衰竭患者谵妄的早期症状缺乏特异性，因此早期识别谵妄并采取相应的对症护理策略具有重要意义。本研究在整理、总结他人研究成果基础上，对老年心衰住院患者的早期谵妄识别方法与对症护理策略进行如下叙述。

1老年心衰住院患者的谵妄危险因素

国内学者针对老年心力衰竭患者谵妄的发生率及影响因素方面情况展开了报道，如学者李俊艳等[3]人通过回顾性研究2018年至2019年的一项90例急性心力衰竭患者病历资料，发现患者谵妄发生率为26.67%，且与年龄、CCU住院时间、机械通气、APACHEⅡ评分方面因素密切相关。林桂[4]等人于2020年至2022年开展了一项89例急性心力衰竭患者进行谵妄发生情况及影响因素的调查研究，结果发现急性心力衰竭患者谵妄发生率为21.35%，与使用镇静安眠药物、年龄≥65岁、EICU治疗时间≥12 d、机械通气等因素存在联系。员丽培等[5]人于2022年至2023年对90例CCU急性心力衰竭患者发生谵妄及影响因素展开调查研究，结果发现患者谵妄发生率为42.22%，与实验室检查结果异常、年龄≥65岁、有脑血管疾病史、入院时APACHEⅡ评分≥15分、机械通气、使用镇静安眠药物相关。结合上述研究结果分析，认为心力衰竭谵妄更易好发于老年患者，是多方面因素共同作用造成的结果。因此，建议对存在上述因素的老年心力衰竭高危患者予以高度重视。 

2老年心衰住院患者的谵妄识别工具

2.1意识模糊评估法（CAM）

CAM是目前诊断谵妄的常用评估工具，符合以下①②，且至少满足③/④中的一项，即可确诊为谵妄，①注意力不集中；②急性发作、波动的病程；③思维混乱；④意识改变。ICU意识模糊评估量表（CAM‐ICU）、急诊科病人的简单意识模糊评估量表（bCAM）均是CAM的常用表现形式，前者操作简便、准确率高、耗时短，广泛用于ICU，具有较高的特异度，然而敏感度相对低下，需进一步改进、应用；后者较前者更加简单易操作，评估时间为1min左右，对急诊老年患者谵妄的评估具有较高的敏感度、特异度。

2.2两步法

两步法修订于2013年，适用于急诊环境，筛查时间约1min，特异度、敏感度分别为95.8%~97.2%、78.0%~84.0%。实践指出，两步法适用于不同临床背景的医务人员，显著提高评估效率。然而，两步法的部分内容与我国文化存在差异，需要进一步汉化并进行信效度检验。

2.34A测试

4A测试（4AT）编制于2011年，是目前国际上认可度较高的一种老年患者谵妄评估工具，因操作简单、评估准确性高等优点，广泛用于临床。4AT测试评估时间约2min，总分为0~12分，0分代表正常，1～3分代表有认知障碍，≥4分代表谵妄。研究表明，急诊科老年患者的4AT敏感度90%、特异度84%。

结合上述分析，认为急诊科老年患者的谵妄评估工具较多，敏感度、特异度各有所差异。因此，应结合老年心力衰竭患者的临床特点，选择合适的评估工具，尽早筛出谵妄。

3老年心衰住院患者的谵妄对症护理内容及应用进展

3.1谵妄的监测及睡眠环境优化

在时间护理中应增加对急诊老年心力衰竭患者的病房巡视次数，并根据谵妄昼轻夜重特点，提供安静、舒适的睡眠环境，合理控制室内声音、光线，如降低各种监护仪器的报警声音；注意减少夜间各项诊疗操作；及时关闭灯光；提供耳塞、眼罩等，以维持患者正常的睡眠周期，培养规律作[6]。另外，采用量表评估老年心力衰竭患者是否存在谵妄状态，一旦患者出现意识状态波动明显、注意力不集中、思维紊乱中的任意一项表现，即可判断为谵妄[7]。

3.2谵妄的分级管理

以谵妄筛查量表[8]为工具，评估患者术后谵妄风险。该量表共4个维度，即意识水平、意识状态波动、思考能力障碍、注意力障碍，根据上述项目的阳性数量，判断患者谵妄风险等级，根据谵妄分级制定针对性护理方案，如谵妄低风险患者，每日08:00、20:00评估1次患者镇静水平、疼痛程度，同时详细讲解谵妄相关知识（形成原因、潜在危害、预防要点等），必要时分享治疗成功案例。对于谵妄中风险患者，强调早期活动的重要性。对于谵妄高风险患者，邀请家属参与患者的护理，为其擦拭身体、喂饭，并给予足够的精神慰藉。谵妄极高风险患者，除了镇静镇痛干预之外，做好肢体约束，牢固粘贴各导管，保持约束侧肢体处于功能位，每2h释放一次约束带；待患者病情好转，及时释放约束带。杨婷[9]回顾性研究ICU收治的94例住院患者临床资料，探究以Richmond躁动镇静评分指导的三级谵妄管理流程对其影响，结果发现患者谵妄相关不安全事件总发生率为4.26%，这一结论说明了以Richmond躁动镇静评分指导的三级谵妄管理流程干预效果更理想，有效保障患者住院安全，降低谵妄发生率。

3.3镇静镇痛

谵妄的发生容易造成老年心力衰竭患者意识波动、认知功能紊乱，从而影响临床疗效、预后发展[10]。镇静镇痛干预是预防谵妄的常用手段之一，在遵守最小化镇、有效镇痛原则基础上，调节滴定式药物，并动态评估患者镇痛镇静效果[11-12]。在实践中，采用NRS量表、RASS量表评价老年心力衰竭患者疼痛程度、镇静深度，根据评分结果（NRS评分≥3分、RASS评分1~4分）及患者病情状况，采取合适的镇痛镇静方案，视情况优化镇痛镇静药物剂量，确保患者达到基本无痛、浅镇静状态[13-14]。国内学者柳娜等[15]人通过回顾性研究2021年至2023年CCU患者实施舒适化浅镇静策略理念的镇痛镇静调控方案应用研究，结果发现实施舒适化浅镇静策略的患者谵妄发生率4.48%较常规防范谵妄护理患者17.39%低，认知功能、躁动镇静情况改善明显，这一结论充分说明了舒适化浅镇静策略理念的镇痛镇静调控方案效果更理想，有效降低患者谵妄发生率，以促进认知功能的恢复。因为该方案能促使医护人员全面系统评估患者病情及生理反应，根据评估结果，提供最小剂量的镇痛镇静剂量，既能减少不必要的药物使用，又能避免镇静过度所致效果的不理想，显著预防谵妄，提高患者认知能力水平[16]。徐芳芳等[17]人通过回顾性研究2018年至2021年急诊科机械通气治疗患者实施基于舒适化浅镇静策略理念的护理研究报道，结果发现患者对谵妄发生率为13.33%，预后恢复良好，这一结论再一次证实了舒适化浅镇静策略理念护理的可行性、有效性，能最大程度上预防谵妄的发生。

3.4早期活动

早期活动也是预防急诊老年心力衰竭患者谵妄的重要手段[18-19]。在实践活动中，采用RASS量表评价患者躁动镇静状态，并结合评分结果及患者实际病情状况，制定个体化、分级早期活动方案，如RASS评分≥3分且配合完成指令的患者，每2h进行一次翻身、每1h进行一次扣背，四肢关节活动5~15min，3次/d，同时增加患者床上坐位5~15min，3次/d。针对意识清楚，上肢肌力≥3级的老年心力衰竭患者，建议增加床边坐位5~15min，3次/d。针对意识清楚、下肢肌力≥3级的老年心力衰竭患者，建议进行床边转移至轮椅活动，15~20min/次，2次/d，在患者机体可耐受情况下进行步行，2次/d，在活动中密切监测老年心力衰竭患者生命体征变化，重点评估呼吸频率、心率、血氧饱和度、血压变化，如若患者呼吸评率＞40次/min、心率＞130次/min、血氧饱和度＜88%、收缩压≥180mmHg，立即停止活动，及时相应的处置。成晶等[20]人回顾性研究2022年ICU机械通气患者实施渐进式早期活动方案的研究报道，结果发现患者的谵妄发生率为5.9%，这一结论说明渐进式早期活动方案切实可行，能有效保障ICU机械通气患者临床疗效，并降低谵妄发生率。

总结

老年心力衰竭较常见，严重威胁患者生命安全。谵妄是老年心力衰竭患者的并发症，可导致患者病情严重、不良预后。本研究通过总结近年来相关文献资料，认为老年心力衰竭谵妄发生率居高不下且受到多方面因素影响。目前，关于老年心力衰竭谵妄的识别评估工具较多，包括CAM‐ICU、bCAM、两步法、4A测试等，但各有利弊。因此，今后仍需进一步研发符合老年心力衰竭特点的谵妄评估工具，同时从谵妄监测、睡眠环境优化、分级管理、镇静镇痛、早期活动等方面采取多维度护理措施，尽可能保障患者安全，降低谵妄发生率。目前，关于老年心力衰竭谵妄的急诊护理相关报道较少，因此今后继续开展更多相关研究报道，不断提升老年心力衰竭谵妄患者的急诊护理水平。

参考文献

[1] 何洪洋,张猛猛,陈星宇.老年重症心力衰竭急诊内科治疗效果分析[J].中国城乡企业卫生,2025,40(7):130-132.

[2] 刘仁红,张红. 谵妄评估约束分级护理方案在ICU患者中的应用[J].航空航天医学杂志,2023,34(10):1259-1261.

[3] 李俊艳,郭晓亮,岳兵,等.急性心力衰竭患者谵妄发生的相关危险因素分析[J].新乡医学院学报,2020,37(3):255-257.

[4] 林桂,陈鑫鑫,陈飞燕.急性心力衰竭患者谵妄发生情况及相关影响因素分析[J].心血管病防治知识,2022,12(28):56-58.

[5] 员丽培,辛颖,张明剑.CCU急性心力衰竭患者发生谵妄的影响因素[J].中国民康医学,2025,37(5):4-7.

[6] 包婷,周婧. 非药物谵妄预防干预对ICU危重症患者谵妄发生率及负性情绪的影响[J].医学临床研究,2025,42(2):313-316.

[7] 宋丽芳,张颖惠,王彩玲,等. ICU谵妄严重程度的影响因素及预后研究[J].中华急危重症护理杂志,2024,5(11):978-984.

[8] 孙晓倩,吕燕君. 风险评估引导下分级护理对重症监护室心脏手术患者获得性谵妄的预防效果分析与探讨[J].中国社区医师,2024,40(24):80-82.

[9] 杨婷.以RASS评分指导的三级谵妄管理流程在ICU谵妄患者中的临床护理研究[J].中国当代医药,2023,30(22):179-182.

[10] 赵瑞瑞,朱乾荣,刘玉慧,等.急性心力衰竭并发谵妄病人系统化护理方案的构建[J].护理研究,2023,37(23):4169-4174.

[11] 张灿忠.右美托咪定对闭环靶控吸入七氟醚麻醉伴心脏病的老年腹腔镜手术患者心肌保护及术后谵妄的影响[J].心血管病防治知识,2024,14(6):42-44+47.

[12] 林杰. ICU机械通气患者应用舒适化浅镇静策略早期康复指导对睡眠影响[J].世界睡眠医学杂志,2025,12(01):71-74.

[13] 王兵,尹喜娟,徐勇. 谵妄风险评估的分级护理干预对心血管重症监护室病人康复效果的影响[J].全科护理,2024,22(10):1886-1889.

[14] 张慧颿,曹云,赵欢. ABCDE集束化护理预防ICU机械通气病人谵妄的效果观察[J].循证护理,2024,10(03):526-529.

[15] 柳娜,贺泽霞,刘曼,等.舒适化浅镇静策略理念对冠心病重症监护病房患者谵妄的预防效果[J].实用临床医药杂志,2024,28(2):101-104+108.

[16] 王懿宁,刘文婷. 疼痛护理干预对ICU重症患者谵妄发生情况、疼痛因子的影响[J].中外医疗,2023,42(30):133-136.

[17] 徐芳芳,张燕.基于eCASH理念对预防急诊老年患者机械通气中谵妄发生率的影响[J].海军医学杂志,2023,44(5):520-523.

[18] 高凤,谭美金,谢华玲,等.早期运动干预对ICU患者谵妄的预防及APACHE Ⅱ的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2023,44(19):1898-1901.

[19] 李晓娟,辜甜田,张霞,等.阶梯式早期活动在ICU机械通气病人中的应用研究[J].循证护理,2023,9(14):2537-2542.

[20] 成晶,梁敏,陈琼,等.渐进式早期活动方案在ICU机械通气患者中的应用[J].中国护理管理,2024,24(10):1481-1486.