神经外科ICU重症患者多模态脑功能监测护理实践进展

摘要：神经外科 ICU危重病人常遇到急性脑损伤、颅内压增高及脑血流异常等复杂的病理生理问题需精准的监测手段，为临床提供精准的诊断及干预手段。本文拟从多模态脑功能监护的临床实践出发，总结神经外科 ICU危重病人多模态脑功能监测技术，包括脑组织氧、脑血流、颅内压、脑电及脑代谢等多模态脑监测技术的原理、技术特征、临床应用，以及其在神经重症监护中的优势和局限，旨在为神经外科 ICU危重病人的护理实践提供科学依据，从而达到更及时、更个性化的治疗和护理。

关键词 ：神经外科 ICU；重症患者；多模态脑功能监测；护理实践

一、脑组织氧监测

（一）颈静脉球氧饱和度监测

颈静脉球是由乙状窦延续形成的颅外膨大部分，是大脑半球等部位流出静脉血的最后通道，SjvO₂能够间接对脑组织耗氧量进行评价，可反映全脑供氧与耗氧的动态平衡，测量方法包括直接穿刺颈静脉球或者经颈内静脉逆行置管，其正常值处于55%到75%的范围，低于55%表明脑耗氧大于供氧，高于75%则意味着大脑处于相对充血状态，影响因素包含脑血流量、脑氧代谢率等方面，在神经外科ICU当中用于TBI、SAH患者脑灌注受损监测，并且与患者预后情况存在关联，不过该方法属于侵入性操作，存在感染、血栓等相关风险，对局部脑缺血敏感性较低，随着NIRS等非侵入性方法不断改进，其使用情况可能会逐渐减少，护理时需要严格执行无菌操作，仔细观察穿刺部位以及血栓相关症状[1-2]。

（二）近红外光谱（NIRS）

近红外光谱也就是NIRS是近年来新发展起来用于监测脑组织氧饱和度的新技术，它借助生物组织对特定波长红外光的透过特性以及血红蛋白对光谱的不同吸收能力来计算血氧饱和度，把传感器放置在头皮上能够无创获取大脑相关信息，这是目前唯一一种非侵入式床旁监测脑组织血氧饱和度的方法。脑血氧饱和度即rSO₂指的是脑动脉、毛细血管和静脉氧饱和度的加权平均值，在实际监测过程中主要监测的是监测部位血红蛋白的携氧量，其数值范围一般处于0%到100%之间。Parnia等人利用NIRS对183例心肺复苏病人进行监测，发现rSO₂浓度能够作为评价心肺复苏时脑供氧水平的指标。在脑损伤这方面，Dunham等人通过对18例脑外伤病人开展观察性研究发现，脑组织中rSO₂浓度低于60%的患者死亡率、颅内压以及脑灌注压均显著下降。Yokose等人对14名SAH病人进行了相关研究，发现脑缺血时rSO₂下降3.9%到6.4%为最佳阈值。近红外光谱也就是NIRS监测rSO₂具备独特优势，其变化能够直观反映疾病的进展情况以及转归结果，rSO₂监测可以早期发现脑低氧血症从而降低脑低氧血症相关并发症，具有无创、连续且可无创监测的优势。不过近红外光谱信号信噪比和空间分辨率都低，在实际应用时监测点选取对结果影响较大，不同仪器算法不一样导致结果难以比较且个体间差异大，另外目前对于一氧化碳浓度正常范围、缺血缺氧阈值等还没有统一认识，所以NIRS监测仪器主要用于趋势分析。在护理实践当中要保证传感器正确放置，防止因放置位置不合适造成监测结果出现偏差，还要留意病人头部是否存在毛发、皮肤颜色等影响监测结果的因素，并且依据病人病情变化对监测参数进行调整，正确解读监测趋势并把异常情况及时反馈给医生[3-4]。

（三）脑组织氧分压（PbtO₂）监测

PbtO₂监测是新近开发出的新型脑氧饱和监测技术，它可通过把微导管插入靶脑组织，直接测量局部PbtO₂值的动态变化情况，从细胞水平反映脑组织供氧状态及血流灌注状态，还能监测脑组织局部能量代谢及物质循环状况，以达到氧供与氧耗之间的最佳平衡状态，并且能够监测脑组织缺血缺氧造成的不可逆损伤，PbtO₂监测首次被应用于重症颅脑损伤病人，目前已被广泛用于ICU床旁监护及围术期麻醉管理工作，PbtO₂浓度和颅脑损伤病人预后有着密切关联，且PbtO₂浓度相较于其它监测方法更具备优势，可反映脑组织供氧、耗氧的具体状况，能及时发现脑缺血缺氧所导致的不可逆性损伤，其灵敏度比其它监测方法更高，并且在早期就可快速下降至0，是评估脑死亡的有效指标，PbtO₂在脑组织中的应用仍然存在一些不足，例如不恰当放置探针会掩盖全脑氧代谢的真实状态从而造成误判，而且有创方法容易造成局部损伤并增加颅内感染风险，在护理工作里，对于接受碘化铅监护的病人要注意微导管的正确放置，防止其出现移位、脱出的情况，需严格进行无菌操作来预防颅内感染，同时要密切留意病人是否出现头痛、呕吐、意识障碍加重等局部脑组织损伤的症状及体征，还要密切关注监测数据的变化并及时将异常情况报告给医生[5-6]。

二、脑血流监测

脑血流（CBF）调控机制特别复杂，涉及脑血管自身、化学以及神经源性等多种因素，这些因素相互影响共同维持脑血供与代谢需求，血流出现异常是继发脑损害的共同原因，所以脑血流监测具有重要意义。局部CBF的无创测量方法有两种类型，一种是热弥散血流测量法，另一种是激光多普勒法，这两种方法都会受到光照、温度等因素的影响，这就限制了它们的临床应用。在无创监测CBF方面，目前常用的CT、MRI、PET等成像手段都需要搬运病人，并且没办法进行持续监测。经颅多普勒超声（TCD）作为一种非侵入性检测手段，能够在床旁进行连续监测，已经被广泛应用于神经危重病人的CBF监测。TCD采用超声探头可以获得收缩期峰速度（PSV）、舒张末（EDV）和平均流速（MV）等血流动力学参数，还能得到反映血管阻力及顺应性的指标，例如颅内压>20 mmHg时，PI可作为ICP的一个替代指标，RI与ICP存在一定的相关性，但没有PI那么敏感。年龄、血细胞比容、血管管径、性别、发热、代谢因素以及运动等情况都会对正常值产生影响。颅内动脉瘤破裂后症状性脑血管痉挛（VSP）属于严重危害人类健康的重大疾病，经颅多普勒超声（TCD）能够在神经功能障碍症状出现之前检测到VSP，从而实现早期干预并改善预后状况，经颅多普勒超声（TCD）还被广泛应用于脑自主调节功能评价、卵圆孔未闭筛查、微栓塞监测、颅内压增高及脑死亡监测等多个方面。不过经颅多普勒超声（TCD）方法存在一些问题，数据获取和判读高度依赖于操作者，而且脑血流量监测并没有标准参考值，不同病人之间差异相对较大，需要与其他检查方法相结合进行综合判断，此外还有部分病人超声无法穿透颅骨，进而导致经颅多普勒超声（TCD）检查失败。目前并没有文献报道单凭血流监测来指导治疗可以提高预后效果，但该方法与其他参数联合应用属于一种可靠的方法。在护理工作过程中，对于接受经颅多普勒超声监测的病人，要协助病人保持正确的体位，确保超声探头能够正确放置，避免病人体位变化或者探头位置不合适对监测结果造成不良影响，同时还要密切观察病人有无头痛、头晕等不适症状，并且及时与医生进行沟通交流，还要与其他监测方法相结合，对病人的脑血流情况进行全面评估[7-8]。

三、颅内压监测

成人颅内压一般在10-15 mmHg, ICP升高有可能引起脑缺血甚至脑疝等严重后果，因此对 ICP的监测非常重要，目前临床上常用的有创 ICP监测方法有脑室、脑实质内、硬膜下和硬膜外测压，其中脑室测压是金标准，操作简单准确，可以在监测时引流脑脊液，但有创方法有出血和感染的危险，所以只推荐 GCS在8分以下的病人使用。无创监测方法包括视神经鞘直径，即 ONSD和 TCD。 ONSD测量值与 ICP的升高有很强的相关性，当 ICP>15 mmHg时ONSD就开始扩张，两者之间存在着显著的相关性[9]。

四、脑电监测

脑电图（EEG）记录了大脑电活动情况对于脑组织缺血、缺氧变化较敏感，可无创、早期反映患者脑功能的改变及评估患者的预后。然而，原始 EEG 资料需要脑电生理专业人员的解读，限制了该技术在重症医学科的应用。近年来定量脑电图（qEEG）得以发展，qEEG 是利用计算机将脑电信号经数学处理以图形或数值形式表现，易于为非脑电生理专业人员掌握，因而得以普及应用。脑电双频谱指数（BIS）是一种量化的脑电监测方法，BIS 监测仪通过放置在额头上的凝胶电极记录脑电信号，BIS 监测最初用于监测麻醉深度，如今也被应用于神经重症患者的多模态监测中。BIS 数值范围为 0~100，数值越小则提示大脑皮质受抑制越严重，数值大于 60 提示 ICP 控制良好。BIS监测的优势是能为连续输注镇静剂和神经肌肉阻滞剂的神经重症患者提供客观且可量化的指导，以此减少可能由过度镇静引发的一系列并发症，近年一些研究表明BIS监测在急性脑损伤、心肺复苏后患者预后判断方面有着积极作用。BIS监测的局限主要体现为患者个体差异像生理状态和药物代谢能力不同会影响其准确性，电干扰和肌肉活动等干扰因素会导致结果不稳定，并且无法区分意识状态变化原因还受脑功能障碍及其他代谢紊乱等因素影响。和所有监测方式一样，BIS不能作为临床决策的唯一依据，而要和其他监测手段一同综合评估临床情况。在护理实践当中，要确保电极正确放置避免因电极接触不良造成监测信号异常，保持病房环境安静减少电干扰和肌肉活动等因素对监测的影响，密切观察患者的意识状态和瞳孔变化等并结合BIS值为医生提供全面的病情评估信息，同时依据患者的治疗情况及时调整镇静剂等药物的使用剂量来预防过度镇静或镇静不足[10]。

五、脑代谢监测

神经重症患者经常会面临大脑结构和功能受损问题，进而引发脑代谢紊乱状况，从而出现葡萄糖利用异常、氧代谢失衡以及神经递质代谢紊乱等情况，脑代谢监测能够评估脑内局部病理生理状态，可为精准治疗提供重要依据。最常用的监测手段是脑微透析（CMD）监测，可检测的代谢物包含葡萄糖、乳酸、丙酮酸、甘油和谷氨酸等。颅内血糖水平降低和脑组织损伤增加以及预后不良存在关联，颅内丙酮酸及乳酸水平较高的时候，通常会伴随颅内压增高、脑组织氧饱和度降低，当谷氨酸含量持续升高的时候，提示癫痫的风险会增高且预后较差。CMD能够对脑内微循环进行准确检测，临床价值相对较高，但由于实际操作技术比较复杂，仅推荐与其他监测方式联合使用来预测预后。在护理实践当中，对于接受CMD监测的患者，需要由经过专业培训的护理人员进行操作，要严格执行无菌技术防止发生感染，密切观察监测过程中的各种参数变化，及时发现异常情况并报告给医生，同时要注意保持监测设备的正常运行，确保监测数据的准确性和连续性。

六、结束语

神经外科ICU里的重症患者病情特别复杂，多模态脑功能监测技术各自存在优劣之处。本文对相关护理实践的进展情况进行综述，从脑组织氧监测一直到脑代谢监测的内容，为护理人员提供有价值的参考依据。结合人工智能等新技术的多模态监测系统有希望进一步优化神经外科ICU患者的管理工作，提升护理工作的整体质量水平，改善患者的治疗预后具体状况，护佑患者的生命健康安全状态。

参考文献

[1] 周保纯,朱建军,袁慧琴,等.多模态脑功能监测在重症神经领域的应用进展[J].中华急诊医学杂志, 2020, 29(5):6.

[2] 王荃,钱素云.危重患儿的脑功能监测[J].中华儿科杂志, 2024, 62(03):286-288.

[3] 张书玮,曹云星.神经重症多模态脑监测[J].临床医学进展, 2025, 15(1):7.DOI:10.12677/acm.2025.151194.

[4] 钟波.多模态监测在神经重症中的应用[D].山东大学,2020.

[5] 张玉海,章文斌,陈永严,等.多模态影像联合电生理监测在脑功能区胶质瘤手术中的应用研究[J].临床神经外科杂志, 2016(5):6.DOI:10.3969/j.issn.1672-7770.2016.05.005.

[6] 邵慧兴,江永发,何元平,等.基于视频运动捕捉的多模态脑卒中上肢康复训练系统:CN201811382155.0[P].CN109276808A[2025-05-18].

[7] 赵春光,张丽娜.重症神经患者持续脑电监测应用现状[J].中国实用内科杂志, 2019, 39(12):7.

[8] 刘田田,刘恒方.神经重症多模态脑监测的研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志, 2022, 49(6):92-96.

[9] 闫雅茹,胡风云.近红外脑功能成像技术在缺血性脑卒中神经功能评估中的应用研究进展[J].山东医药, 2024, 64(17):95-97.

[10] 刘田田,刘恒方.神经重症多模态脑监测的研究进展[J].国际神经病学神经外科学杂志, 2022.