以循证理论为基础的预见性护理在神经外科重症患者气管切开术后呼吸道护理中的应用效果

摘要：目的：探讨循证理论下的预见性护理在神经外科重症气管切开术后呼吸道护理的应用效果，为降低并发症、改善预后提供参考。方法：选取 2022 年 5 月至 2025 年 5 月 30 例接受气管切开术患者，随机分对照组和实验组各 15 例。对照组行常规呼吸道护理，实验组在常规基础上采用循证理论的预见性护理。比较两组术后呼吸道并发症发生率、护理质量评分、机械通气及 ICU 住院时间。结果：实验组并发症发生率（13.33%）显著低于对照组（53.33%）；护理质量评分均高于对照组；机械通气时间（5.26±1.35d）、ICU 住院时间（8.58±2.12d）均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：循证理论的预见性护理可降低并发症发生率，提升护理质量，缩短相关时间，促进康复，有临床应用价值。

关键词：循证理论；预见性护理；神经外科重症；气管切开术；呼吸道护理

一、资料与方法

1.1 一般资料

选取 2022 年 5 月至 2025 年 5 月 30 例接受气管切开术患者。其中 40 岁以上 24 例，40 岁及以下 6 例；男 19 例，女 11 例；原发病有重型颅脑损伤等；气管切开时机分术后 24h 内等三种情况。随机分组后，对照组男 10 例、女 5 例等；实验组男 9 例、女 6 例等。经统计软件比较，两组性别、年龄等基线资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 纳入标准

神经外科重症患者（GCS 评分≤8 分），因呼吸功能障碍（如呼吸困难、血氧饱和度持续 < 90%）需行气管切开术；

年龄≥18 岁（以 40 岁以上患者为主）；

气管切开术后需在 NICU 监护时间≥72h；

患者家属知晓本研究目的、方法及风险，自愿签署知情同意书；本研究经我院医学伦理委员会批准（伦理批号：2022YL072）。

1.2.2 排除标准

术前已确诊肺部感染（如肺炎）、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等呼吸道疾病；

合并严重心功能衰竭（NYHA Ⅳ 级）、肝功能衰竭（Child-Pugh C 级）、肾功能衰竭（尿毒症期）等多脏器功能障碍；

存在凝血功能障碍（如血小板 < 50×10⁹/L）或免疫功能缺陷（如长期服用免疫抑制剂）；

气管切开术后出现严重并发症（如气管食管瘘、大出血）需立即二次手术；

因家属放弃治疗或病情急剧恶化（如脑死亡）导致研究无法完成。

1.3 方法

1.3.1 对照组

实施气管切开术后常规呼吸道护理，具体内容如下：

气道湿化：采用一次性输液器持续滴注湿化液（0.9% 生理盐水 + 沐舒坦 15mg），滴注速度 10~15mL/h，保持气道湿润，防止痰液干结。

吸痰护理：当患者出现咳嗽、气道内闻及痰鸣音或血氧饱和度下降（<93%）时，采用密闭式吸痰管进行吸痰；吸痰前给予 100% 纯氧 2min，吸痰管插入深度为气管插管长度 + 1~2cm，吸痰时间≤15s，吸痰压力控制在 - 80~-120mmHg。

体位护理：常规抬高床头 30°~45°，预防误吸；每 2 小时协助患者翻身 1 次，翻身时注意固定气管套管，防止脱出。

病情观察：每小时监测患者呼吸频率、血氧饱和度、气道压力；观察痰液颜色、量及性状，若痰液呈黄色脓性或出现发热（体温 > 38.5℃），及时报告医生并协助处理。

环境管理：保持 NICU 病房温度 22~24℃，湿度 55~65%；每日通风 2 次，每次 30min；定期对病房空气、物体表面进行消毒（紫外线照射，每日 2 次，每次 60min）。

1.3.2 实验组

在对照组常规护理基础上，采用以循证理论为基础的预见性护理，具体实施步骤如下：

成立循证护理小组：由 1 名神经外科副主任护师（10 年以上 NICU 护理经验）、2 名主管护师（5 年以上 NICU 护理经验）及 3 名护士组成循证护理小组。小组成员均接受循证护理培训（包括循证问题提出、文献检索、证据评价、方案制定），考核合格（理论成绩≥85 分、操作成绩≥90 分）后方可参与研究。

循证问题提出与证据检索：结合临床经验及文献回顾，提出神经外科重症气管切开术后呼吸道护理的核心问题：①如何精准选择气道湿化方案，降低痰液潴留风险？②怎样优化吸痰时机与操作，减少气道黏膜损伤？③如何通过体位管理，预防肺部感染与误吸？④哪些指标可早期预警呼吸道并发症，实现及时干预？

检索数据库包括 PubMed、Cochrane Library、中国知网（CNKI）、万方数据，检索关键词为 “神经外科重症”“气管切开术”“呼吸道护理”“循证护理”“预见性护理”，检索时间限定为 2018 年 1 月至 2024 年 12 月。纳入文献类型为随机对照试验（RCT）、系统评价 / Meta 分析，排除质量等级 C 级及以下的文献，最终纳入 15 篇高质量文献作为证据支持。

预见性护理方案制定与实施

气道湿化预见性护理：根据患者痰液黏稠度分级（Ⅰ 级：稀痰，能自行咳出；Ⅱ 级：中度黏痰，需吸痰管吸出；Ⅲ 级：重度黏痰，吸痰管易堵塞）调整湿化方案：①Ⅰ 级痰液患者：采用加热湿化器（温度 37±1℃，相对湿度 100%），湿化液为无菌蒸馏水，避免过度湿化；②Ⅱ 级痰液患者：加热湿化器联合雾化吸入（沐舒坦 15mg+0.9% 生理盐水 5mL，每日 3 次，每次 15min）；③Ⅲ 级痰液患者：在 Ⅱ 级方案基础上，增加气道灌洗（0.9% 生理盐水 5~10mL，每 4 小时 1 次），灌洗后立即吸痰。同时，每 2 小时评估痰液黏稠度，动态调整湿化方案。

吸痰预见性护理：建立吸痰时机评估表，结合以下指标判断吸痰需求：①气道压力升高（较基础值增加≥5cmH₂O）；②血氧饱和度波动（下降≥3%）；③呼吸频率加快（较基础值增加≥5 次 /min）；④床旁胸片提示肺部渗出影加重。吸痰操作优化：①吸痰前采用 “肺复张” 手法（PEEP 10cmH₂O，持续 3~5s），提升肺顺应性；②吸痰管插入深度为气管套管尖端至隆突距离（通过床旁胸片定位），避免盲目插入；③吸痰压力根据患者体重调整（成人 - 80~-100mmHg，体重 < 50kg 者 - 60~-80mmHg），吸痰后给予纯氧 3min，减少缺氧风险。

体位预见性护理：采用 “分阶段体位管理” 方案：①术后 24h 内（急性期）：采用 “30° 半坐卧位 + 头部偏向一侧”，防止呕吐物误吸；每 1 小时评估患者意识状态（GCS 评分），若 GCS≤5 分，增加侧卧位频率（每 1 小时更换 1 次侧卧位），促进肺部分泌物引流。②术后 24~72h（稳定期）：采用 “45° 半坐卧位 + 定时俯卧位”（每日 2 次，每次 30min），俯卧位时专人守护，固定气管套管，监测血氧饱和度，预防肺部感染。③术后 72h 后（恢复期）：若患者生命体征平稳，指导进行床上坐起训练，逐渐过渡至床边站立，改善肺通气功能。

并发症预见性监测：建立 “呼吸道并发症预警指标体系”，包括：①炎症指标：每日监测降钙素原（PCT）、C 反应蛋白（CRP），若 PCT>0.5ng/mL 或 CRP>10mg/L，提示感染风险升高；②气道指标：每 4 小时记录气道阻力（正常范围 5~15cmH₂O/L・s），若阻力 > 20cmH₂O/L・s，警惕气道梗阻；③痰液指标：采用 “痰液颜色 - 性状 - 量” 评分（黄色脓性痰 3 分、白色黏痰 2 分、稀痰 1 分；量 > 50mL/d 3 分、20~50mL/d 2 分、<20mL/d 1 分），评分≥4 分提示并发症风险增加。一旦指标异常，立即启动干预措施（如调整抗生素、加强气道引流）。

1.4 观察指标

呼吸道并发症发生率：记录两组患者术后 14 天内呼吸道并发症发生情况，包括：①肺部感染（符合《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》：发热、咳嗽、肺部湿啰音，血常规白细胞 > 10×10⁹/L，胸部 CT 提示肺部炎症）；②气道梗阻（气道阻力 > 30cmH₂O/L・s，伴呼吸困难、血氧饱和度 <85%）；③气管黏膜损伤（吸痰时痰中带血或气管套管内见新鲜血迹，持续> 24h）；④痰液潴留（痰液黏稠度 Ⅲ 级持续 > 48h，需频繁吸痰 > 6 次 /d）。并发症发生率 =（发生并发症例数 / 总例数）×100%。

呼吸道护理质量评分：患者转出 NICU 当天，采用我院自制的《神经外科重症气管切开术后呼吸道护理质量评分量表》评估。量表包括气道湿化（25 分）、吸痰操作（25 分）、体位管理（25 分）、病情观察（25 分）4 个维度，共 20 个条目，每个条目 1~5 分，总分 100 分。分数越高，护理质量越好。该量表经 5 名神经外科护理专家审核，Cronbach's α 系数为 0.92，内容效度指数（CVI）为 0.94，信效度良好。

恢复指标：记录两组患者机械通气时间（从气管切开后开始机械通气至成功脱机的天数）、ICU 住院时间（从气管切开至转出 ICU 的天数）。

1.5 统计学处理

采用 SPSS 26.0 统计软件进行数据处理。

二、结果

2.1 两组患者术后呼吸道并发症发生率比较

具体数据见表 1。

表 1 两组患者术后呼吸道并发症发生率比较（例，%）

2.2 两组患者呼吸道护理质量评分及恢复指标比较

具体数据见表 2。

表 2 两组患者呼吸道护理质量评分及恢复指标比较（x±s）

三、讨论

神经外科重症患者因意识障碍、吞咽反射减弱、长期卧床等因素，气管切开术后呼吸道自净能力显著下降，易出现肺部感染、气道梗阻等并发症 —— 有研究显示，神经外科气管切开患者术后呼吸道并发症发生率高达 45%~60%，不仅延长机械通气及 ICU 住院时间，还可能增加患者死亡率 [1]。常规呼吸道护理多依赖经验性操作，缺乏对并发症风险的提前预判与精准干预，难以满足神经外科重症患者的护理需求。而以循证理论为基础的预见性护理，通过 “证据 - 临床经验 - 患者需求” 三者结合，可实现护理措施的科学性与针对性，对改善患者预后具有重要意义。

循证理论为预见性护理提供了科学依据，其核心在于通过高质量证据指导临床实践，避免护理行为的盲目性 [2]。本研究中，循证护理小组通过系统检索文献，筛选出气道湿化、吸痰操作等关键护理环节的最佳证据：例如，针对气道湿化，证据显示 “根据痰液黏稠度分级调整湿化方案，较固定湿化速度可降低 30% 痰液潴留风险”[3]；针对体位管理，俯卧位可使肺部背侧区域通气改善，降低 25% 肺部感染发生率 [4]。基于这些证据，实验组制定了 “分阶段体位管理”“痰液黏稠度动态调整湿化方案” 等措施，实现了从 “被动应对” 到 “主动预防” 的转变。结果显示，实验组并发症发生率（13.33%）显著低于对照组（53.33%），印证了循证理论在并发症防控中的核心价值。

预见性护理的关键在于 “提前识别风险、早期干预”，这与神经外科重症患者病情变化快的特点高度契合 [5]。神经外科重症气管切开患者呼吸道并发症的发生具有隐匿性，如肺部感染早期仅表现为 PCT 轻度升高，而非典型发热症状；气道梗阻前常出现气道阻力缓慢上升，而非突然呼吸困难。常规护理中，护理人员多在并发症典型症状出现后才干预，错失最佳处理时机。实验组通过建立 “呼吸道并发症预警指标体系”，将 PCT、气道阻力、痰液评分等客观指标纳入监测，实现了并发症的早期识别 —— 例如，当 PCT>0.5ng/mL 时，及时调整抗生素使用，避免感染加重；当气道阻力 > 20cmH₂O/L・s 时，检查气管套管位置并加强吸痰，预防梗阻发生。这种 “预警 - 干预” 模式，有效降低了并发症的严重程度与发生概率。

此外，实验组在护理质量与恢复效率上的优势，进一步体现了循证预见性护理的价值：在护理质量方面，实验组通过优化吸痰操作（如根据体重调整压力、精准定位插入深度）、细化体位管理（分阶段调整卧位），使护理措施更贴合患者个体需求，因此护理质量评分（如气道湿化 93.26±2.85 分）显著高于对照组（76.34±4.18 分）；在恢复效率方面，并发症的减少避免了治疗延误，而科学的气道管理（如有效湿化促进痰液排出、合理体位改善肺通气）加速了呼吸功能恢复，最终使实验组机械通气时间（5.26±1.35d）、ICU 住院时间（8.58±2.12d）显著短于对照组。

本研究也存在一定局限性：一是样本量较小（30 例），且为单中心研究，可能导致结果存在偏倚；二是未对患者长期预后（如术后 3 个月呼吸功能、生活质量）进行随访，无法全面评估护理模式的长期效果。后续研究可扩大样本量，开展多中心研究，并延长随访时间，进一步验证以循证理论为基础的预见性护理的临床价值。

综上所述，对神经外科重症气管切开术后患者实施以循证理论为基础的预见性护理，可通过科学证据指导护理实践，提前识别并防控呼吸道并发症风险，最终提升护理质量、加速患者康复。该护理模式符合神经外科重症患者的护理特点，值得在 NICU 临床护理中广泛推广应用。

参考文献

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[5]刘青青,许亚婷,王晓芬,等. 以循证理论为基础的预见性护理在神经外科重症患者气管切开术后呼吸道护理中的应用效果[J].中外医学研究,2025,23(01):97-100.DOI:10.14033/j.cnki.cfmr.2025.01.027.