ICU患儿压力性损伤预防管理的最佳证据总结

压力性损伤（Pressure Injury, PI）是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关[1]。儿童PI发生率约为0.47%～35%[2]，其中重症监护室中的患儿由于长期卧床和/或被迫体位、长期用药、意识障碍、水肿、大小便失禁等因素的影响，发生PI的可能性更高，PICU患儿PI发生率可高达7.1%～44%[2]。PI的发生不仅会加重原发病，还可能会并发败血症、骨髓炎、菌血症等多种疾病，延长3～5倍住院时长，同时也可能会引发患者的不良情绪，使其产生自卑等一系列心理问题[3]。研究显示：早期、系统、有效的评估，具有针对性的干预措施，合理的管理方法对于患儿PI的预防和护理具有重要意义。国外权威指南《压疮/压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》[2]中有章节提出关于儿童PI预防的指导和建议，但总体而言涉及内容较少。国内权威指南仅《中国压疮护理指导意见2013版》[4]，但专门针对儿童PI相关内容较少，其他无儿童PI相关的指南、专家共识或行业标准。因此，本研究旨在系统检索并总结重症患儿PI预防和护理的最佳证据，为临床医护人员采取预防措施提供参考和借鉴，进而降低患儿PI 的发生率，提升临床护理质量。

1资料与方法

1.1问题确定

 2023年12月问题确立后开始进行研究，2025年5月研究结束。问题确定后先采用JBI循证卫生保健中心的问题开发工具PIPOST模式构建循证问题。目标人群P（population）：所有 ICU 住院患儿；干预方法I（intervention）：预防及护理 ；应用证据的专业人员P（professional）：临床医护人员；主要结局指标 O（outcome）：PI发生率、执行率；证据应用场所 S（setting）：ICU；证据资源的类型T（type of evidence）：指南、证据总结、专家共识、系统评价、随机对照试验（RCT）等。

1.2检索策略

以(“child” OR “critical care children” OR “intensive care unit patients*” OR “pediatric patient*” OR “neonate*” OR “infant*”) AND (“pressure injury” OR “pressure ulcer” OR “bedsore”）AND（“assessment” OR “prevention” OR “management” OR “nursing” OR “care”）为英文检索策略 ；以（“儿童”OR“危重症儿童”OR“ICU儿童”OR“新生儿”OR“婴儿”）AND（“压力性损伤”OR“压力性溃疡”OR“褥疮”）AND（“评估”OR“预防”OR“管理”OR“护理”）为中文检索策略。按照“6S”证据资源金字塔模型自上而下，通过计算机检BMJ 最佳临床实践（British Medical Journal Best Practice）、Cochrane图书馆、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、美国指南网（National Guideline Clearinghouse，NGC）、国际实践指南注册平台（中文），以及 PubMed、Embase、中国知网、中国生物医学文献数据库，补充检索泛太平洋地区压力性损伤联盟（Pan Pacific Pressure Injury Alliance，PPPIA)、欧洲压疮咨询委员会（European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP）、美国国家压疮咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）、伤口造口失禁护士协会（Wound，Ostomy and Continence Nursing，WOCN）的官方网站，检索关于儿童PI预防及管理的临床实践指南、证据总结、专家共识、系统评价、RCT，检索时限为建库至2024年12月。

1.3文献的纳入和排除标准

纳入标准：①研究对象为ICU住院患儿；②涉及 ICU 住院患儿PI的预防、控制、护理以及管理等方面的研究；③研究类型为指南、系统评价、专家共识、证据总结、RCT、最佳临床实践信息册；④语言为中文或英文。排除标准：①摘要、草案、研究计划书或报告书；②重复发表或已更新的文献；③信息不全或无法获取全文的文献；④依照文献质量评价标准评价后，文献质量不通过的研究。

1.4 文献质量评价标准

使用英国2012年更新的2012版Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Instrument（AGREE II）[5]进行量化评分。该系统包括范围和目的、参与人员、制定严谨性、表达清晰性、应用性和编辑独立性6个领域（共计23个条目）以及2个总体评估条目。每个条目从1分“很不同意”到7分“很同意”计算每个领域得分标准化百分比。标准化百分比计算公式：（实际最高分-可能最低分）/（可能最高分-可能最低分）× 100%，比值越大，符合程度越高。共分为 3 个推荐等级：A 级，6 个领域得分≥60%，为强烈推荐；B 级，至少 3 个领域得分为 30%～60%，为推荐；C 级，至少 3 个领域的得分≤30，为暂不推荐。

专家共识的质量评价：采用澳大利亚 JBI 专家共识的质量评价工具（2016）[6] 对纳入文献进行6个条目的评价，并做出“是”、“否”、 “不清楚”、“不适用”的判断，确定文献质量。            

证据总结、最佳实践信息册和推荐实践追溯文献中证据对应的原始文献，根据原始文献研究类型选择澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）内相对应的评价标准[7]。

系统评价的质量评价： 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心系统评价标准（2016）[8]对纳入文献进行11个条目的评价，并做出“是”、“否”、“不清楚”、 “不适用”的判断，确定文献质量。

1.5文献评价过程

指南的质量评价由4名经过系统循证知识培训的研究者独立评价，共同参与。其他类型文献由2名研究者参与评价。其中2名研究者为伤口专科护士，从事儿童伤口及PI护理实践。对难以确定是否纳入本研究的文献或文献质量评价存在意见冲突时，请循证以及伤口专家进行评定，参与决策。

1.6证据总结

研究者对纳入文献进行证据提取，注明证据的出处及等级，并对提取的证据进行归类，研究者意见不一致时协商解决，如仍有分歧则与专家讨论决定。若不同来源的文献结论有冲突，遵循循证优先、高质量优先、最新发表优先、国内指南优先的原则。

1.7证据分级及推荐级别

采用“JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）”[9]，对纳入的证据进行评价等级划分。根据研究设计类型的不同，将证据等级划分为1～5级，通过预分级系统进行初步分级，根据研究设计的严谨性与可靠性进行最终判定，将推荐等级划分为A级推荐（强推荐）与B级推荐（弱推荐）。

2结果

2.1纳入文献基本情况

共检索到5986篇文献，排除重复文献1988篇，阅读标题和摘要后去除1336篇，阅读全文后去除已被更新的2652篇，最终纳入文献10篇，包括1篇指南[2]和1篇实践指南[10]，1篇专家共识[11]，5篇证据总结[12-16]，1篇系统评价[17]，详见表 1。

表1  纳入文献的基本情况（n=10）

2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价，详见下表：

表2    纳入指南的文献质量评价结果

2.2.2专家共识的质量评价

本研究纳入1篇专家共识[11]，根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心(2016)的真实性评价工具，除条目2“该文章的观点是否在该领域具有代表性”和条目6“所提出的观点是否与以往文献有不一致的地方”评价结果为“质量一般”，其他条目评价结果均为“质量高”，文献整体质量较高，准予纳入。

2.2.3 证据总结的质量评价

本研究纳入5篇证据总结[12-16]，引用其中8条证据，均采用原文已有证据等级及推荐级别。

2.2.4 系统评价的质量评价

本研究纳入1篇系统评价 ，Bassam等[17]的研究在条目8“合并研究的方法是否恰当”的评价结果为“不清楚”，条目10“所提出的政策或实践推荐建议是否基于系统评价结果”的评价结果为“不适用”，其他条目的评价结果均为“是”。文献的整体质量较高，准予纳入。

2.3证据汇总

研究者对最终纳入10篇文献的相关内容独立进行证据提取，然后对证据进行翻译、整理和汇总，从 3个方面汇总证据，最终纳入29条证据，详见表2。

表3  ICU患儿PI预防管理的证据总结

3讨论

3.1要重视患者皮肤和组织评估

皮肤和软组织评估是PI分类、诊断、预防和治疗的关键部分。皮肤和皮下组织状况可以作为PI早期迹象的指标。各种皮肤改变（如干燥、潮湿、皮肤变薄或炎症）均与PI的发展有关，皮肤状态的变化会削弱皮肤屏障，增加PI发生的危险。可褪色红斑被认为是PI发展的预测因子，研究表明[]红斑的存在与Ⅱ型及更严重的PI风险增加两倍以上相关。另一项研究发现[4]，皮肤温度较低的2PI相关的区域更有可能在7天内发展为皮肤坏死。因此，医护人员要做好患者皮肤及组织评估，器械下皮肤要每日检查2次。

3.2要关注使用医疗器械患者皮肤情况

在ICU护理单元，患者使用各种技术和设备，这些设备一般为传统刚性聚合物材料的通用设计，且通过胶布或系带固定，较硬的器械与较软的皮肤和深层组织之间的不匹配，常常使得组织产生局部变形和压力聚集，使患者极易发生MDRPI。研究表明[14]，因感觉受损、器械下方潮湿、灌注不良、组织耐受性改变、水肿等因素，MDRPI发生风险增大。一项前瞻性研究显示[2]，412名使用外固定医疗器械的儿童中40%被评为MDRPI。有直接证据表明，医疗器械的设计、性状和大小与MDRPI有关。因此并每天两次以上评估患儿医疗器械接触部位及周围的皮肤或黏膜。

3.3要预防性使用敷料减轻局部皮肤张力

预防性敷料能有效减缓皮肤压力，保护皮肤免受剪切力和摩擦力的影响。常见预防性敷料包括：①液体敷料（常用赛肤润料），主要含有 a-亚油酸、亚麻酸和维生素E等成分。该液体敷料可防止分泌物浸渍皮肤，通过扩张皮肤微血管改善局部微循环达到预防PI的目的；②泡沫敷料质地柔软，可有效分散压力并抵抗摩擦力和剪切力，减轻对组织的影响。泡沫敷料在压力期间不会引起额外的刺激或皮肤变化，且能减少炎症反应。此外，泡沫敷料还具有吸收和渗透功能；③水胶体料由甲基纤维素钠、动物胶、果胶等组成，可吸收渗出液，加速血管新生,具有透气、防水、屏障保护的功能。世界伤口愈合联合会最新发布的指南中指出：建议采用水胶体敷料或透明膜消除来自管道、氧气面覃、导尿管、颈围及石膏托等医疗装置的压力，并将长时间使用医疗器械和固定装置作为应用敷料的临床指征口。姜春云[18]等研究显示，将硅胶多层泡沫敷料应用于ICU患者护理中，PI发生率明显降低。国内外多项研究表明[2]，使用预防性敷料可显著降低鼻导管、氧气面罩下方、人工气道及其固定装置、颈托以及骨科支具周围皮肤MDRPI的发生率。因此医护人员应在有压力性损伤风险的患者的高危部位及使用医疗器械的下方预防性使用敷料，减少PI的发生。

3.4重视患者营养管理在压力性损伤管理中的作用

营养在压力性损伤的预防与治疗中都启着至关重要的左右。营养不良和潜在营养不良均是发生压力性损伤的独立危险因素[2]。新生儿和儿童还需满足正常生长需要单位体重的营养需求，危重患儿营养消耗更高，营养缺乏风险更好。因此医护人员要重视患者的营养管理，及时科学的营养评估、选择匹配的喂养方式、采取促进营养充足摄入策略等，以确保患者对营养的需求，减少压力性损伤的发生。

4 小结

近年来，我国PI的防治越来越受到关注，各医疗机构将PI的患病率和发病率纳入护理质量考核指标，我国开展的医院三级评审也将发生PI视为没有提供标准护理行为的依据[？]。同时，儿童与成人在解剖和生理上均存在差异性，运用循证的方法，总结ICU患儿的压力性损伤管理依据至关重要，以降低其PI的发生，降低其医疗费用，减轻患儿痛苦及缩短住院时间。本文从教育培训、评估（评估时机、风险筛查工具、评估内容）及预防管理（支撑面、早期体位变换及活动、足跟PI、营养、器械相关性压力性损伤管理及预防性皮肤护理方案）三方面进行总结，以期儿童医疗机构护理人员提高对儿童重症患儿PI的预防能力，降低PI的发生。

参考文献

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基金项目：四川省医学会伤口疾病(泰阁)专项科研课题(编号2023TG05)