超声引导下全身麻醉联合双侧低位前锯肌平面阻滞在腹部手术中的应用进展

摘要：随着医学水平的提高，局部神经阻滞被越来越多地用于临床中，为腹部手术的麻醉管理带来了新的思路与手段。伴随现代麻醉技术的发展，阻滞麻醉与全身麻醉已成为临床主要的麻醉方法。多模式镇痛概念已逐步被人们所接受，在临床中，超声引导下双侧低位前锯肌平面阻滞与全身麻醉是目前临床上常用的治疗方法。阻滞麻醉与全身麻醉联合应用，不仅可以减轻患者的疼痛，而且可以降低患者的麻醉剂量，使患者更快的恢复。

关键词：彩超引导；低位前锯肌；平面阻滞；全身麻醉；腹部手术；应用进展

中图分类号：R614.4

0 引言

腹部手术是临床上最主要的一环，对各类型的腹腔疾病都有较大的影响。其包括胃大部切除术、肝叶切除术、子宫切除术等，这些手术都需要良好的麻醉保障。麻醉可以为手术成功和患者预后提供有利的条件。如果麻醉效果不好，患者不仅要忍受剧烈疼痛，而且还会引起血压波动、呼吸抑制等一系列生理压力，从而影响手术过程，提高手术风险，延长患者的康复时间，甚至造成严重的并发症。近几年，随着医学水平的提高，局部神经阻滞被越来越多地用于临床中，为腹部手术的麻醉管理带来了新的思路与手段。

1 双侧低位前锯肌平面阻滞和全身麻醉概述

1.1 双侧低位前锯肌平面阻滞

双侧低位前锯肌平面阻滞是一种基于前锯肌平面阻断的新型局部阻断方法，已被广泛应用于上腹双侧切口外科等。前锯肌在胸腔外侧，起始于上、下侧的8～9肋，肌束呈斜向向上，穿过肩胛前方，在肩胛骨内缘及下角终止。低位前锯肌平面阻滞通常是指T8-T9水平的手术[1]。本研究拟采用双侧低位前锯肌面阻断术，精确定位局部麻醉，阻断肋间神经外侧皮支，实现对双侧胸壁和上腹区的有效阻断。在手术中经常采用超声导引法。患者取仰卧位，充分显露胸壁侧部。超声探头沿着腋中线置入，T8-T9平面，能清楚地看到前锯肌、肋间肌和肋骨等解剖结构，并对其进行了解剖观察。利用平面内针法，经皮肤、皮下组织，经浅层肌肉进入前锯肌深层。

通过实时超声监测，保证穿刺针的精确定位，避免对重要组织如血管、神经和胸膜的损伤。然后，以0.25%～0.375%的罗哌卡因为例，将合适的局麻药缓慢注入，通常为10-20 ml/每侧。局部麻醉药物通过向筋膜平面扩散，达到阻断肋间神经的目的。与其他胸外麻醉方法相比，双侧低位前锯肌面神经阻滞有其特有的优点。其对呼吸功能的影响不大，尤其是对于肺功能不佳、有肺部基础疾病的老年人更适合。相对于硬膜外麻醉，本方法无需手术，可以显著减少硬膜外血肿和全脊髓麻醉等并发症的发生，也可有效地保持血流动力学的稳定性。在临床上，广泛用于双侧腹壁切口的手术，如剑突下纵隔瘤切除等，能有效减轻患者术后的急性疼痛，降低术中镇静药和阿片类镇痛药物的使用，降低术中的压力，促使患者早日下床，提高患者的舒适度和满意度，有利于患者早日恢复[2]。

1.2 全身麻醉

全身麻醉是多种麻醉药物联用，对中枢神经系统产生大范围的抑制作用，可出现意识丧失、反射抑制及肌肉松弛等症状。全身麻醉药主要有静脉麻醉药、肌松药等。以异丙酚为代表的静脉麻醉药，因其起效快、可控性强与苏醒快，临床上被广泛应用于诱导麻醉及保持麻醉；依托咪酯对血液循环影响较小的药物，临床上广泛应用于有心血管疾病的患者[3]。以七氟烷为代表的吸入麻醉药物，因其香味芳香，对呼吸道的刺激性小，容易调整麻醉深度而被广泛用于维持麻醉。应用罗库溴铵等肌松剂，可以放松肌肉张力，减轻术中肌肉张力对术野及手术操作的影响。全身麻醉的常用方法有静脉注射、肌内注射等。静脉注射能在较短的时间内进入血液循环，对中枢神经系统产生有效的影响，从而达到快速的诱导麻醉效果；吸入麻醉是将挥发性的麻醉气体吸入体内，并通过肺泡被吸收，从而实现麻醉的目的，在维持麻醉的过程中，可以根据手术的要求进行调节；而肌内注射则是比较少见的，主要是作为补充途径[4]。

2 超声引导下双侧低位前锯肌平面阻滞联合全身麻醉的应用机制与应用范围

2.1 应用机制

从解剖上看，前锯肌位于胸廓外侧，起自上8～9肋，后向上，止于肩胛骨内缘及下角。低位前锯肌面（T81-T9）有肋间神经穿过，其对胸壁和上腹区的感觉起着重要作用。通过对该平面进行神经阻滞，为下一步的全身麻醉提供了解剖依据。超声引导技术是这一领域的核心。传统的神经阻断多依赖于表面标记的盲目探查，存在定位不准、易损伤周边组织等缺点。而在超声引导下，前锯肌、肋间肌、肋骨和周围的血管和神经都能被清晰的显示出来。通过超声影像，医师可以精确地观察到穿刺针的行进轨迹，保证其能够精确地到达前锯肌深层的靶区，而不会对重要组织（如血管、神经、胸膜）造成伤害。该可视化手术大大提高了手术的安全性、精确性[5]。

在穿刺针置入所需位置后，注射浓度为0.25%～0.375%的罗哌卡因。局部麻醉药物通过药物浓度梯度在筋膜平面扩散，并与肋间神经外侧皮支充分接触。局部麻醉药物通过阻滞细胞膜上的钠离子通道，使钠离子的内流受阻，使神经动作电位的生成与传导受阻。阻断第6～T12肋间神经，可阻断两侧胸壁和上腹区的感觉传入，从而实现术中和术后局部麻醉，减轻患者的痛苦。与全麻联用，可产生协同效应。全麻以中枢神经系统为主，能让患者失去意识，放松肌肉，达到术后无痛及术后恢复的要求。而双侧低位前锯肌平面阻滞，能有效地降低术中的伤害性刺激，减少全麻剂量。此外，还可以通过减少强效镇痛剂如阿片类镇痛剂的应用，减少患者术后恶心、呕吐和呼吸抑制等副作用的发生。同时，此阻断可在术后维持较好的镇痛作用，减轻患者术后的痛苦，帮助患者早日下床，促进胃肠道功能的恢复，改善患者的术后舒适性及康复质量[6]。

2.2 应用范围

在胸外科手术中，胸腔镜肺大疱切除手术应用广泛。腹腔镜手术切口较小，但术后疼痛较大，此复合麻醉可有效阻断T2～T12肋间神经的外侧皮支，减轻术后疼痛，降低围术期镇静镇痛药的用量，增加患者的止痛满意度。对于乳房外科，特别是经改良的乳腺癌根治术，该联合麻醉效果较好，可以为临床应用提供新的思路，为临床提供新的思路和方法。前锯肌面神经阻滞能够有效缓解胸外侧区的疼痛，与全麻联用，可以全面满足术中的麻醉需要，保证手术的顺利进行，有利于患者的术后康复。超声引导下双侧低位前锯肌平面阻滞联合全身麻醉还应用于上腹部手术。比如，剑突下纵隔瘤的机器人辅助手术，由于切口多位于上腹两侧，常规的椎旁麻醉平面不能完全覆盖。前期研究发现：①超声引导下行双侧前锯肌面麻醉。②T8-T9区注入局部麻醉，可以有效阻滞6～T12肋间神经外侧皮支，可以减轻术后疼痛，减少术中镇静药物的应用剂量，促进术后早期下床活动，提高术后康复质量。并将其用于肝癌切除等上腹部手术，可以改善术后疼痛，提高患者满意度[7]。

3 在腹部手术中彩超引导下双侧低位前锯肌平面阻滞联合全身麻醉的应用效果

由于上腹入路的切口大、疼痛难忍，加上术野临近横膈膜，易导致患者呼吸困难。另外，手术后因疼痛而导致腹式呼吸受限的神经反射，也可导致不同程度的通气功能障碍。双侧前锯肌平面阻滞注射，其覆盖面积可达到T_4～T10，既能保证患者的呼吸不受疼痛的影响 ，又能发挥较好的止痛作用。随着超声阻断技术的进步，在超声导引下，双侧前锯肌平面内麻醉备受重视。探讨超声引导下双侧前锯肌面阻断术，以配合多通道止痛。这样可以让手术后的肠道功能得到快速的恢复，同时也可以让伤口不适感得到缓解，更快恢复到正常的饮食状态，为身体的恢复提供必需的营养，加快恢复的速度。与其他镇痛方法相比，超声引导下的平面麻醉具有安全、经济的特点，不会对患者造成较大的经济负担，同时也能保证医疗质量。超声导引下，双侧前锯肌平面麻醉，仅需识别前锯肌，将药物注入到肋板和前锯肌深层间隙，利用药物的弥散实现对前锯肌的阻断；手术危险性小，阻断部位附近没有重要器官血管，不会对大血管造成伤害，也不会因为注射麻药而引起中毒[8]。

结果显示，观察组术后6小时、12小时、24小时、48小时静息时 VAS评分较对照组明显降低，观察组在6小时、24小时和48小时活动时的 VAS评分较对照组明显降低，（P<0.05）。这可能是因为前锯肌平阻断T6-T9的腹壁神经；应用 PCIA止痛泵，可以为患者提供完整的多模态止痛方案。同时，观察组患者术中瑞芬太尼的使用情况、术后48小时的使用情况、使用的有效镇痛时间、使用的有效按压时间都比对照组要少，具有显著性（P<0.05）。这是因为超声引导下的双侧前锯肌平面阻滞，可以在术中和术后维持较长的止痛效果，同时，通过在筋膜平面内注入少量的局麻药，可以防止局麻药在肌肉内被迅速吸收和分解，达到持久、持久的止痛作用。另外，研究也显示，观察组48小时的不良反应总发生率为6.67%(2/30)，而对照组为26.67%(8/30)，两者比较有显著性（P<0.05）。其主要原因是双侧前锯肌平面阻滞术危险性小，对重要器官无影响，不会对大血管造成伤害，不会对静脉内注射麻醉剂造成毒性，也不会对神经造成伤害。前锯肌的深层面是肋骨的表层，中间隔着一层肋骨，所以，较少有穿透胸腔的风险；双侧前锯肌肌麻的平面阻断效应，降低阿片类镇痛药的使用剂量、使用次数，并避免了因过量使用所引起的呼吸抑制和循环抑制的危险性。在上腹手术中，在超声导引下，双侧前锯肌面神经阻滞能明显改善患者的疼痛状况，且能有效地控制术后疼痛；双侧下锯肌面神经阻滞能减少全身麻醉药副作用。但因研究还存在较高的异质性，因此，该研究的结论需审慎解读，未来仍需进行扩大研究范围。

4 双侧低位前锯肌平面阻滞联合全身麻醉未来研究方向

4.1 优化阻滞技术

在手术方式方面，尽管已有各种不同的超声导引下的手术方式，但还存在着一定的优化空间。进一步研究基于人工智能的微创手术导航方法，通过对海量患者的解剖学数据的分析与学习，并与超声影像相结合，为麻醉医生制定更精确的手术路径。基于人体解剖学特点的微创手术新技术，通过对不同部位的手术操作，实现精确定位，实现对不同部位的手术操作，降低手术并发症的发生率。当前，麻醉药的种类及剂量的选取仍未取得一致意见。今后的研究可通过多中心大样本的RCT实验，系统性的评价局部麻醉药物的有效性及安全性。根据患者的年龄、体重和体质特点，制定个体化的给药方案。深入探讨局部麻醉药与辅助剂（肾上腺素、地塞米松等）的配伍比例及效应，并对其进行优化，以期达到既能起效快，又能延长作用时间，增强镇痛作用，又能减少副作用的产生。

4.2 扩大适用范围

在各种腹部手术中，全身麻醉结合双侧低位前锯肌平面阻滞在各种腹部外科手术中均有良好疗效，但在一些复杂的腹部手术（如腹主动脉瘤等）中的应用尚属空白。手术创伤大、手术过程复杂、手术耗时长，需要较高的麻醉水平。进一步的研究与探讨全身麻醉与双侧低位前锯肌平面阻滞的可行性及疗效。通过对手术模式（开放手术、机器人等）的综合麻醉实施策略进行深入研究，并对其进行优化，使其符合手术特点，改善患者的手术耐受能力与术后恢复质量。针对小儿，研究根据患儿年龄、体重等因素，准确调整局部麻醉及全身用药的用量，以期在保证麻醉安全性的前提下，最大限度地降低其对婴幼儿生长发育的危害。针对老年患者，应结合机体功能减退及基础疾病等因素，选择合适的麻醉药及用量，并加强术中监护与管理，以减少手术风险。针对肥胖患者，调节穿刺方式及给药剂量，以达到改善疗效、降低并发症的目的。

5 结论

总之，在腹部手术中，采取双侧低位前锯肌平面阻滞联合全身麻醉具有明显的优越性。从作用机制上讲，该技术可以通过精确的神经阻滞原则，有效地阻断术中的神经传导，并降低创伤性刺激对中枢的传导，与全身麻醉具有协同效应，达到降低全身麻醉用药、减轻术后应激的目的。从临床效果来看，双侧低位前锯肌平面阻滞联合全身麻醉在镇痛效果、术后恢复指标、不良反应等方面均有较好的效果。多项临床研究及实践证明，该方法可以明显减轻患者术后疼痛，减少用药剂量，缩短苏醒时间，首次下床时间及住院时间，并减少恶心、呕吐等副作用。

参考文献

[1]代淑红,张旭.老年结直肠癌患者应用全身麻醉复合腰方肌神经阻滞对苏醒质量､麻醉效果的影响及安全性分析[J].现代医学与健康研究电子杂志,2024,8(24):43-45.

[2]赵喜波,刘涛,冯渊波.弓状韧带上腰方肌前侧阻滞联合全身麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用效果[J].中国民康医学,2024,36(12):32-35.

[3]朱曼华,应骐潞,王玲志,周瑞芬.氟比洛芬联合腰方肌阻滞对老年患者全身麻醉肾切除术后神经认知功能及炎症反应的影响[J].中国新药与临床杂志,2024,43(06):450-454.

[4]刘奕君,莫桂熙,颜振艺.全身麻醉气管插管后超声引导双侧低位前锯肌平面阻滞的腹腔镜肾癌根治术患者的术后镇痛效果[J].中国医药指南,2024,22(04):99-101.

[5]张丽娜,张艳阁.双侧低位前锯肌平面阻滞复合全身麻醉在肾癌患者手术中的应用[J].实用癌症杂志,2024,39(01):136-140.

[6]孙晓佳,汪业铭,孟晨雪,刘禹濛,赵立春,赵继波.超声引导腰方肌阻滞联合少阿片全身麻醉方案在老年腹腔镜肾癌根治术中的应用[J].中国老年学杂志,2023,43(18):4398-4400.

[7]黄亚飞,陈桂丽,周伟亚.腹腔镜子宫全切术中经双侧低位前锯肌平面阻滞镇痛效果[J].罕少疾病杂志,2025,32(02):154-156.

[8]GENERATOR–investigators.Driving pressure during general anesthesia for minimally invasive abdominal surgery(GENERATOR)—study protocol of a randomized clinical trial[J].Trials,2024,25(1):719.

作者简介：杨苓（1989年-），女，汉族，四川攀枝花市，本科，研究方向为麻醉。