1例暴发性1型糖尿病患者酮症酸中毒的综合护理干预

【摘要】 总结1例暴发性1型糖尿病酮症酸中毒患者的护理经验。护理要点包括糖尿病酮症酸中毒急性期给予补液护理、精准降糖、纠正酸中毒等对症处理。稳定期实施多学科协作管理,给予医学营养管理及控糖管理;制定个体化运动方案,强化生活方式干预;皮下胰岛素泵精准降糖。出院后实施“电话+微信”同步随访管理及延续护理，提升疾病管理能力，经过多学科团队精心治疗和综合护理干预,患者恢复良好,12d后好转出院，出院后随访3个月血糖均控制平稳。

【关键词】 暴发性1型糖尿病;糖尿病酮症酸中毒;综合护理干预

1型糖尿病(type1diabetesmellitus,T1DM)又称胰岛素依赖型糖尿病,是机体内自身抗原被激活,胰岛β细胞被破坏,进而导致血清中的胰岛素绝对缺乏而产生的慢性疾病。1型糖尿病患者终身需要依赖外源性胰岛素的治疗[1]。爆发性1型糖尿病  (fulminanttype1diabetes,FT1DM)是1型糖尿病的新亚型,以胰岛β细胞呈超急性、完全不可逆性破坏,血糖急骤升高,糖尿病酮症酸中毒(diabeticke-toacidosis,DKA)进展迅速、缺乏糖尿病相关自身抗体为特征[2]。初 步 流 行 病 学 研 究表 明,FT1DM约占以酮症或糖尿病酮症酸中毒起病的1型糖尿病患者的10%~20%。该病起病急,进展快,病情危重,预后差,若未及时诊断和治疗,常导致患者短时间内死亡,是内科疾病中的急危重症。 [3]2023年2月所在医院内分泌科收治1例暴发性1型糖尿病酮症酸中毒患者,经过及时治疗和综合护理,患者恢复良好。现将其护理经验报道如下：

病历资料

患者,女性,27岁,患者主诉口干多饮多尿伴体重下降5天，加重1天。”于2023年2月23日16：49收入内分泌科。患者5天前无明显诱因出现口干多饮多尿，当时每日饮水约3.5L，双眼干涉不适，无明显视物模糊，无易饥多食，无腹痛腹泻，无恶心呕吐，无胸痛、心悸、气促、发热，无头痛头晕，无尿急尿痛，未引起重视。1天前上述症状加重、乏力、胸闷、恶心、纳差、无呕吐，就诊于本院内分泌科门诊，查尿糖4+，尿酮体3+，餐后2小时血糖24.58mmol/L，血生化糖化血清蛋白21.4%，钾5.16 mmol/L ，β羟丁酸6.01 mmol/L，eEGFr(CKD-EPI)104.4ml/min,再次就诊于本院内分泌科门诊，查血气PH7.121，碱剩余（BEB）-22.1mmol/L,标准碳酸氢根浓度（HCO3-）4.9mmol/L，葡萄糖（GLU）21.87mmol/L,血清C肽2小时25.5pmol/L,HbA1c/L6.00%，至本院急诊科予复方氯化钠注射液1000ml及乳酸钠林格注射液1000ml静脉输注及口服补液，口干、乏力症状有所好转。现为进一步诊治，门诊于2023年2月23日16;50拟诊“糖尿病酮症酸中毒”收住院。自发病以来，神清、精神疲乏，饮食不佳，睡眠一般，大便无殊，夜尿3-4次，体重减轻3kg.

初步诊断为:暴发性1型糖尿病酮症酸中毒,给予补液、胰岛素降血糖、纠酸等治疗。患者无药物过敏史,无其它疾病病史。入院查体:体温37.0℃,脉 搏 110 次/min,呼 吸20 次/min,血 压124/68mmHg,疼痛评分:1分，腰围：63cm，神清，精神可，颈软，浅表淋巴结未及明显肿大，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率110次/分，律齐，未闻及病理性杂音，服软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢肌力正常，双下肢无水肿，双侧足背动脉正常，双下肢压力觉、温度觉、振动觉、针刺觉对称存在，双侧巴氏征阴性。

1.2 治疗及转归

入院后给予患者特级护理,吸氧,心电血氧饱和度监测,补液,纠正酸中毒等对症治疗。2月25日患者病情好转, 乏力、胸闷、恶心、较前好转，复查血象:白细胞5.6 x10^9/L中性粒细胞百分比60%,血气： pH7.304测定二氧化碳分压(pCO2)26.2mmHg,测定氧分压(p02) 118.6mmHg,碱剩余(BEB)-12.0mmol标准碳酸根(SBC)14.9mmol/L碳酸氢根浓度(HCO3-)12.7mmol/L，葡 萄 糖17.8mmol/L,继续给予胰岛素持续泵入降低血糖、补液纠正电解质紊乱及对症支持治疗。2月25日血酮2.67,2月27日血酮体阴性0.45，给予糖尿病饮食,同时予以胰岛素泵控制血糖。患者血糖控制在 5.3~21.0 mmol/L,每 日 胰 岛 素 总 用 量 达33U,加用伏格列波糖口服以降低餐后血糖。3月1日停止胰岛素泵治疗,更换为门冬胰岛素+甘精胰岛素皮下注射,血糖平稳，给予患者饮食、运动、心理及出院后健康指导。患者住院12d后出院,出院后随访1个月，患者血糖控制良好。

护理

2.1 糖尿病酮症酸中毒护理

糖尿病酮症酸中毒是由于体内胰岛素缺乏、胰岛素拮抗激素增加,引起糖和脂肪代谢紊乱,以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征,是糖尿病的急性并发症之一,临床上因糖尿病急性并发症入院的患者中 DKA 患者占70.4%[4]。 责任护士密切观察患者的病情变化,遵医嘱进行对症处理和急救护理。①该例患者入院时查血结果:葡萄糖27.8mmol/L,PH:7.121,血酮体:6.01阳性，遵医嘱给与补液及降糖护理。建立两条静脉通路, ,补液总量按患者体质量的10%估算,2h补液1500mL,2h后患者尿量达150mL,第1天补液量达4000mL,24h 尿 量 达5000mL;第2路通路给予胰岛素微量泵持续泵入,以降低血糖,降糖速度以血糖每小时下降3.9-6.1mmol/L为宜。同时,每1h监测患者指尖血糖,积极预防低血糖;每4h复查血生化、血常规、酮体及pH值等指标,根据检查结果调整补液速度,严格评估液体灌注达标情况。。②患者精神差,严密观察患者意识，立即给予心电监护,吸氧2L/min,密切监测患者生命体征。观察患者恶心、呕吐情况，记录患者24h出入量。③安全护理，加双侧床档，防止患者烦躁不安坠床，发生不良事件。④心理护理，针对患者初次突发该疾病,缺乏对 T1DM 疾病的了解,患者及家人担心预后康复问题。责任护士为患者详细讲解 T1DM 疾病相关知识,健康教育，提高患者战胜疾病的信心,解答患者及家属的疑虑,使其安心配合治疗和护理。

2.2控糖管理，胰岛素泵精准控糖过度到三短一长胰岛素皮下注射及依托瞬感动态血糖系统实施24h血糖监测，

暴发性1型糖尿病起病急,进展快,病情危重,更要严密监测患者血糖。而动态血糖监测可以提供更全面的血糖信息，了解血糖变化的特点，指导治疗方案。[5]该例患者入院3d后酮体转为阴性,给予安装皮下胰岛素泵,起始基础量为26.2U, 三餐前分别追加4U/4U/4U 大剂量皮下注射。胰岛素泵可以有效降低血糖，缩短血糖达到控制目标的时间，降低低血糖发生的风险，改善血糖波动。并为患者进行佩戴胰岛素泵的健康教育。同时,于患者左上臂三角肌部位安装瞬感动态血糖仪实施24h血糖监测,患者空腹血糖最高达15.0mmol/L,餐后2h血糖最高17.8mmol/L;2d后停皮下胰岛素泵改为每日一次甘精胰岛素20单位皮下注射，患者空腹血糖最高8.2mmol/L,餐后2h血糖最低为7.8mmol/L,指导患者严格遵循糖尿病饮食原则,规律、定量进食;2d后调整每日一次甘精胰岛素19单位皮下注射,三餐前特充门冬胰岛素分别6U/6U/6U 皮下注射, 伏格列波糖0.2mg每日3次，2d后患者血糖基本稳定。稳定期每日至少监测血糖7次,包括三餐前、三餐后2h和睡前。患者住院期间,空腹血糖控制在4.7~7.4mmol/L,餐后2h血糖控制在5.9~9.8mmol/L,符合中国一型糖尿病诊疗指南推荐的血糖控制目标。[6]

2.3 医学营养支持以低GI饮食为核心

患者入院时,予以特级护理，糖尿病饮食、半流质饮食BMI(kg/m2)：

请营养科会诊,营养师、糖尿病专科APN、内分泌科医师共同讨论,为患者制定饮食方案。该患者身高163cm,体质量48kg,体质指数为18.1kg/m2,轻体力劳动者,将其总热量摄入设定约 1500kcal/d(1cal=4.186J)。早餐、中餐和晚餐的占比分配分别为1/5、2/5、2/5。碳 水 化 合 物 占 总 热 量 的 55% ~65%,蛋白质占比不超过总热量的15%,脂肪占比为总热量的25%~35%[7]。例如:早餐纯牛奶150g+鸡蛋70g+咸面包花卷50g+青菜50g,午餐杂粮米饭100g+绿叶蔬菜150g+鸡腿150g,晚餐杂粮米饭100g+清蒸鱼肉250g+绿叶青菜100g。利用GI值进行膳食管理，粗细粮搭配，杂粮，谷类，杂豆类、薯类，杂粮中的燕麦、藜麦、青稞、荞麦等GI比较低，绿叶蔬菜、西兰花、黄瓜、西红柿、豆类、（蛋白含量20%，脂肪含量低）、乳类，水果包括猕猴桃、樱桃、柚子、苹果、梨等，瘦肉鱼类（选择原则四条腿不如两条腿的两条腿不如没腿的（包括海鲜）。指导患者严格定时、定量进餐,选择主食更关注它的质而不全是主食的量。

2.4落实个性化运动干预方案

运动锻炼在糖尿病患者的综合管理中占重要地位。规律运动可增加胰岛素敏感性、改善体成分及生活质量，有助于控制血糖、减少心血管危险因素，坚持规律运动的糖尿病患者死亡风险显著降低。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善，建议每周进行150-300min中等强度有氧运动及2次抗阻练习。[8]通过评估，该患者喜欢跳舞、八段锦、慢跑，抗阻力运动哑铃，在院期间每日早上8：30及下午16：30指导患者进行八段锦练习进行，运动时间从第一口饭算起餐后1小时左右早餐后运动效果最好，晚餐后运动消耗多余能量，晨练不宜过早、不宜空腹每周3~5次，每次30分钟左右的中等强度运动进行中等强度运动时心率应该达到最大心率的60%~70%自我感觉周身发热、微微出汗，但不是大汗淋漓。培养规律定时定量运动的习惯不要在饥饿或饱食时运动，运动时应该随身携带糖尿病救助卡、糖果、点心等，以防发生低血糖有任何不适（如心慌、冒虚汗、全身乏力、憋气、下肢疼痛等）都应立即停止运动必要时咨询医生，以免发生意外。

2.5 出院电话、微信同步随访管理及延续护理

科室成立针对 T1DM 患者的延续管理小组。小组成员包括内分泌科骨干医护人员各3名、营养师1名、心理咨询师1名。由管理小组成员进行专人电话线上随访,指导患者记录每日饮食情况及运动日志。加强对糖尿病相关知识的健康教育,指导患者提高自我管理的能力及糖尿病并发症紧急处理的能力。每周二小组成员对患者电话随访,了解患者近期血糖情况,结合患者具体情况给予药物及饮食调整,对患者定时定量用药进行监督,指导患者定时监测血糖。同时,实行线上血糖健康管理,建立 FT1DM 患者的管理小组微信群,定期发布糖尿病患者健康管理宣教内容,患者每日上传饮食、服用药物及胰岛素使用、运动量日志以及血糖监测情况。FT1DM 与普通1型糖尿病相比,其胰岛功能更差,胰岛素使用量更高,且低血糖发生率及出现糖尿病微血管并发症的风险更高。因此,指导该患者外出时随身携带附有姓名、联系电话、疾病诊断、目前用药情况的卡片。每月门诊复诊,及时了解患者血糖及糖尿病并发症的进展情况。出院后随访1个月,患者血糖均控制良好。

3 小结

暴发性1型糖尿病起病急,进展快,病情危重，较罕见，护理人员在糖尿病酮症酸中毒急性期给予患者积极补液扩容、精准降糖、纠正酸中毒等对症处理。稳定期建立院内多学科管理团队给予全程医学营养管理、控糖管理及持续血糖监测;强化患者生活方式干预,建立个性化运动方案;心理疏导，开展出院后微信随访管理及延续护理，加强为患者提供一站式服务管理模式,精心治疗和综合护理干预促进患者血糖平稳，有助于患者康复。

参 考 文 献

[1] 项坤三，杨文英，纪力农，等.中华医学会糖尿病学分会.中国1型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华内分泌代谢杂志,2021,37(4):311-398

[2]苏明明,姚珊珊,刘晓静,牛嘉坪,王蓓蓓.1例爆发性1型糖尿病患者的护理[J].中国临床护理,2023(01):64-66.

[3] 李沛城,冯波.《中国糖尿病防治指南(2024版)》更新要点解读[J].同济大学学报(医学版),2025(02):151-158.

[4] 魏甜.龚一昕等.1型糖尿病患者血糖监测现状及其影响因素分析 [J].中 华 糖 尿 病 杂 志,2024,17(4):459-465.

[5]中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指 南(2021年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(10): 936-948

[6]吕素珍,危月球,陈凯,等.免疫检查点抑制剂致暴发性1型糖尿病酮症酸中毒患者的护理[J].中华急危重症护理杂志, 2023, 4(3):252-254.

[7]魏珍,史少莉.全面护理方案对糖尿病酮症酸中毒患者血气指标及应激状态的影响[J].贵州医药, 2023, 47(3):492-493.

[8]林晓燕,谢卫妹,林瑜萍.危机值护理在急诊糖尿病酮症酸中毒患者中的应用价值[J].糖尿病新世界, 2023, 26(6):123-126.