脑卒中偏瘫患者社区个案护理体会

摘 要 回顾性分析2023年11月建家床的1例社区脑卒中偏瘫患者的临床资料和护理措施。护理干预后，患者病情稳定、能坚持康复锻炼、无压伤发生、无泌尿道感染和肺部感染，无再次入院治疗。脑卒中偏瘫患者进行社区个案管理后，可以明显改善其对治疗和护理的依从性、自我管理能力、康复能力和生活质量，坚定康复信心，同时也能减少压伤、肺部感染等并发症的发生。

关键词 社区脑卒中偏瘫；护理；体会

卒中复发率较高，起病急，患者在临床上的主要表现为口角歪斜、肢体偏瘫、肌力下降、智力障碍等，给患者的生命安全造成极大的威胁。由于卒中病程长，治疗时间长，大部分患者康复锻炼以家中为主［1］。这不仅影响患者的社交能力、活动能力及社会参与能力，也会很大程度影响患者的生活质量，增加患者羞耻感。目前常用的护理方法能加快疾病康复，但在改善患者的自我管理能力方面作用不大。有研究认为对于卒中后偏瘫患者实施个案护理管理，可提高自我管理能力，临床效果较好［2-3］。鉴于此，本文对脑卒中偏瘫患者的社区干预措施及效果报告如下。 

病历资料 

患者，男，70岁，小学学历，已婚，务农。于2023年6月10日突发左侧肢体无力1小时，送浦东医院急诊，头颅CT检查显示右侧基底节区及额叶出血，后转入脑外科。入院后积极控制血压，予以保守治疗，根据病情复查头颅CT提示脑水肿较前加重，于6月11日全麻下行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术+脑室穿刺外引流术，术后患者立即转入重症监护室（ICU）进行严密监护，生命体征平稳后转回脑外科。继续予以控制血压、醒脑、营养支持、抑酸护胃等对症处理。后患者病情平稳，转入康复科接受系统康复治疗。于2023年7月9日出院，2023年11月建家床进行出院后延续护理。

既往史：脑梗史10余年。

现病史：患者精神可，稍有咳嗽、咳痰，左侧肢体偏瘫。

体格检查：神清，言语含糊，吐字欠清，对答切题，查体合作。听理解可，定向力可，存在记忆、计算正常。左侧鼻唇沟较浅，口角右偏，伸舌偏左，咽反射正常，洼田饮水试验1级。右肩关节活动受限，左侧肢体偏瘫，lovett分级:左上肢近端肌力2级，远端肌力0级，左下肢肌力1 级。左侧Brunnstrom分级:上肢2级，手1级，下肢2级。坐位平衡0级，立位平衡0级。改良Ashworth分级:四肢肌张力正常。左侧颜面部针刺觉及轻触觉减退，左侧肢体触觉、针刺觉减退，本体感觉存在。左肱二头肌、右膝反射(+++),左Babinski征(+)。

治疗方案：（1）社区护士每周固定1次上门服务，每次服务时长不少于30 分钟，具体时间可根据患者及家属需求，提前1-2天通过电话确认。指导家属为患者进行血压监测，每日早晚各测量1次血压，同时做好用药指导。（2）社区康复治疗师每周定期1次服务，每次服务时长40-60分钟，确保康复指导的连续性。（3）由社区家庭医生加强对患者血压控制，改善脑代谢，予以口服药治疗，适时调整用药方案；（4）若病情有变化，如出现肢体不自主抽搐、口吐白沫、颈项强直、吞咽困难、饮水呛咳等情况及时就医，不可延误。就医过程中，确保患者体位舒适、呼吸道通畅，有专人陪同，密切观察患者神志、呼吸，若病情危急，拨打 120 急救电话，由专业医护人员转运。

社区干预措施：（1）血压精细化管理（家庭医生主导）：初始给药方案为硝苯地平缓释片（规格：30mg/片），口服，1次/d，于每日晨起7:00空腹服用，确保血药浓度稳定。家庭医生指导家属为患者进行血压监测，明确监测频率：干预初期（第 1-2 周）每日早晚各测量 1 次（晨起静息10min 后、睡前静息10min 后）；血压稳定后（连续3d达标）改为每周测量3次（周一、三、六早晚）。（2）肢体功能康复训练（康复护士/康复治疗师主导）：干预前由康复治疗师通过 Brunnstrom运动功能评定量表、Fugl-Meyer运动功能评分量表，明确患者肢体瘫痪程度，结合居家空间条件（如卧室面积、有无无障碍通道）制定个性化训练计划，训练强度遵循“循序渐进”原则，初始每次15-20min，逐渐增至30-40min，每日2次（上午9:00、下午15:00）。由家属协助完成，先进行关节活动度训练（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节各方向活动，每个关节每次10-15次，动作轻柔，避免过度牵拉）；再实施加压按摩，从肢体远端（如脚踝、手腕）向近端（如大腿、上臂）推进，力度以皮肤轻微发红为宜，每次5-8min，促进血液循环。重点开展 Bobath握手训练（双手掌心相对交叉，健侧手带动患侧手做上举、前伸动作，每次10组，每组15次）、下肢踝泵运动（家属协助固定膝关节，患者主动做踝关节背伸、跖屈动作，每个动作保持3s，每次20组）；臀桥训练（患者仰卧，双腿屈膝，家属辅助稳定骨盆，患者主动抬臀使身体呈直线，保持5s后放下，每次10-15次）。床上坐起训练（先从30°半卧位开始，逐渐增加角度至90°，每次保持1-2min）；平衡训练（患者坐于床边或轮椅上，家属在旁保护，指导其进行前后左右重心转移，每个方向停留3-5s，每次10组）；床-轮椅转移训练（采用辅助转移法，家属站于患侧，协助患者先坐于床边，患侧手抓握轮椅扶手，健侧脚蹬地发力，家属托住患侧膝部辅助转移，每日训练 3-5 次，强调动作连贯性与安全性）。康复护士/康复治疗师每周上门1次，通过量表复评调整训练方案，同时指导家属观察患者训练后反应（如肌肉酸痛、关节不适等），若出现异常立即暂停训练并沟通调整。（3）居家照护与健康管理（社区护士主导）：①居家环境评估，重点检查地面平整度（有无积水、门槛）、照明条件（卧室、卫生间灯光亮度）、扶手安装（卫生间、床边是否配备防滑扶手）、电源安全（有无裸露电线）等，梳理风险点并提出整改建议。②风险评估，吞咽功能采用洼田饮水试验（让患者饮用30ml温水，观察有无呛咳）；跌倒风险采用Morse跌倒风险评估量表（病史、平衡能力、认知状态等评分）；压伤风险采用Braden压疮风险评估量表（结合感知、活动能力、营养状况等评分）；生活自理能力采用Barthel指数评定量表（评估进食、穿衣、如厕等能力）；家庭照护者能力采用家庭照护者能力评估量表（评估照护知识、操作技能、心理承受力等）。首次评估后，每月复评1次，若患者病情变化（如出现呛咳加重、肢体活动能力下降）即时复评。③居家环境与照护设备优化，每日开窗通风2次，每次30min（避免对流风直吹患者），保持室内温度22-24℃、湿度50%-60%；为压伤高风险患者添置防压伤气垫床、多功能护理床（可调节床头、床尾高度，床头最高可抬至 80°，床尾可抬至 30°，配备侧护栏防坠床）；卫生间加装防滑垫、坐便器扶手（高度80-85cm），卧室通道清除障碍物，夜间开启地脚灯。④适时开展健康教育，演示翻身操作（每2h翻身1次，采用轴线翻身法，翻身时托住头、颈、躯干，避免拖曳）。用药指导明确降压药的服用时间、剂量及注意事项（如硝苯地平缓释片不可掰开服用）。皮肤护理重点指导压伤预防（翻身时检查骨突部位皮肤，床单位保持平整）。饮食指导结合吞咽功能评估结果制定方案。排泄指导强调规律排便（每日晨起或餐后30min 尝试排便），夜间使用带刻度尿壶，记录尿量（每日目标1500-2000ml）。呼吸肌训练演示腹式呼吸（患者仰卧，手放腹部，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部收缩，每次10min）、缩唇呼吸（用鼻吸气，嘴唇缩成口哨状呼气，吸气：呼气 = 1:2）、吹纸巾训练（距离纸巾10cm，用力吹气使纸巾飘动，每次5min），每日训练3次。嘱进食时协助患者坐直（床头抬高 60-80°），佩戴防水围兜，禁止催促、嘲笑，鼓励患者自主进食，提供辅助餐具（如带吸管的杯子、防滑餐垫）。⑤营养与排泄管理，指导家属制定饮食计划：每日摄入蔬菜300-500g（以绿叶菜为主）、水果200-350g（选择软质水果如香蕉、火龙果），每日饮水量1500-2000ml（分次饮用，避免一次性大量饮水）；每日餐后30min协助患者顺时针按摩腹部（手掌贴于腹部，力度适中，每次10-15min）。若患者3d未排便，评估排除肠梗阻后，遵医嘱口服乳果糖口服溶液。⑥心理护理与社会支持构建，社区护士、康复治疗师、家庭医生上门与患者多交流 ，采用倾听、共情方式了解其心理状态，结合康复进展讲解“循序渐进康复规律”，用榜样案例增强信心。鼓励患者表达需求，对微小进步及时肯定。与家属沟通，强调 “亲情支持对康复的重要性”，指导家属动员小辈（子女、孙辈）经常探望患者，通过陪伴聊天、协助训练、展示家庭照片等方式给予情感慰藉。为照护者提供心理疏导，教授“情绪调节技巧”，缓解照护压力，避免将负面情绪传递给患者。

调动资源：旨在让患者和家属得到社会力量支持，家属有更多的时间、精力照顾患者，患者能得到更多的精神动力。（1）帮助家属申请长护险，申请成功后有养老护理员上门服务，协助做家务、照护患者、代配药等；（2）帮助患者和家属申请长者食堂就餐，社区志愿者用餐到家；（3）邀请康复后重返正常工作生活的居民向患者讲述康复历程。

患者于2023年11月由本中心医护技人员跟进干预后，目前精神可，言语基本清楚，无压伤、无肺部感染，未发生跌倒坠床，坚持每天康复锻炼，右手扶着扶手能行走七八米，吃饭自理，无再次住院治疗，明显节约医疗支出，减轻了家属的经济负担和照护负担。

讨 论

对脑卒中偏瘫患者进行社区个案管理后，在多学科联动和全方位干预下，能够显著提高其对治疗及护理的依从性、自我管理能力、社会能力以及生活质量，亦能够避免感染的发生[4-5] 。本研究创新点有：（1）通过家庭医生、康复护士、康复治疗师、社区护士等多学科协作，对患者进行个性化、全方位的干预，区别于传统单一维度的社区干预，以患者血压控制、功能康复、居家安全三大核心需求为导向，建立家庭医生、康复师、护士分工明确且深度协同的工作机制。（2）摒弃“问题发生后干预”的被动照护理念，建立“多维度评估-风险预判-提前干预”的主动防护体系。社区护士在干预首日对居家环境、吞咽功能、压伤风险等全面评估，提出合理化建议如加装扶手、配置气垫床等，从源头降低不良事件发生。同时，将人文关怀贯穿照护全程，在饮食指导中强调“不催促、不嘲笑”的细节尊重，在心理护理中通过“倾听共情+进步肯定”保护患者尊严，更动员家属与小辈构建亲情支持体系，满足患者精神需求。（3）突破社区护理“仅靠内部资源”的局限，创新性地将社会资源与专业照护深度融合。针对家属照护负担重、精力不足的痛点，主动协助申请长护险，通过养老护理员上门提供家务协助、代配药等服务，直接缓解家属照护压力；结合患者饮食需求对接长者食堂与社区志愿者，解决居家照护中的饮食供给难题，保障营养管理方案落地。创新引入“同伴教育”资源，邀请康复成功的社区居民分享历程，以真实案例替代传统说教，既增强患者康复信心，又为其提供精神共鸣与动力支撑。

综上所述，社区个案管理对于脑卒中偏瘫患者，能够明显改善其对治疗和护理的依从性、自我管理能力、康复能力和生活质量，坚定康复信心，同时也能减少压伤、肺部感染等并发症的发生，促使患者病情好转和全面康复，值得复制推广。

基金项目:本文系浦东新区卫生健康委员会示范全科团队 (项目编号:PWZqt2022-01)

通讯作者: 汤红伟（1981.7-）女，汉，上海，本科，副主任医师，研究方向：慢性病管理，上海市浦东新区大团社区卫生服务中心，201311，上海市浦东新区大团镇永定南路169号。

参考文献 

［1］陈容，何惠仙，龙冬梅，等.个案护理管理对卒中后偏瘫患者心理弹性及自我管理能力水平的影响［J］.黔南民族医专学报,2022,35(4):284-286.

［2］李芸，陆文艳，晁群，等.个案管理康复指导模式对首次脑卒中患者肢体功能锻炼的影响［J］.东南国防医药，2019，21(5):533－535.

［3］刘月，贝永红.个案管理模式结合认知护理干预方式应用于脑卒中后抑郁患者的效果分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2020，41(14):1848.

［4］陈婉静.脑卒中患者社区个案护理体会［J］.中国社区医师，2019，35（18）：157.

［5］邹明英.个案护理管理对脑卒中偏瘫患者病耻感与自我管理能力影响［J］. 当代护士(中旬刊)，2021，28(2):189－190.