1例右大腿下肢植皮术后疤痕区皮肤偶发分枝杆菌感染的护理体会

摘要:报告 1例右大腿下肢植皮术后疤痕区皮肤偶发分枝杆菌感染的护理。

病房每天qd紫外线消毒、每天bid伤口护理常规换药，破溃创面填充藻酸盐敷料，用泡沫敷料覆盖保护，同时给予营养支持、加强心理护理，个体化用药原则及医疗废物处理等精细化护理。治疗后患者伤口周围红肿、表皮破溃较前有所消退；患者逐渐好转，疗效良好，无 ADR发生。 

关键词:非结核分枝杆菌;偶发分枝杆菌; 右大腿下肢植皮术后; 皮肤感染

前言

偶发分枝杆菌( Mycobacteriun fortuitum，MF) 为一种快速生长型非结核分枝杆菌（nontuberculous Mycobacteria，NTM），属于Runyon 分类法的第Ⅳ群——快速生长分枝杆菌（rapidly growing Mycobacteria，RGM），体外培养3~5 d即可形成肉眼可见的菌落。该细菌广泛存在于土壤和灰尘中，为环境中较为常见的非结核分枝杆菌。最常见皮肤、皮下软组织、骨骼、肌肉感染，也可导致肺炎、心内膜炎等全身性感染。该菌具有显著的耐药性,常规抗生素疗效不佳，导致治疗难度大、疗程长。快速生长型 NTM 已成为院内感染的重要病原体之一。感染后特征性表现伤口延迟愈合、脓肿形成、反复破溃，显著延长病程并影响治疗效果[5］[6］。本文报告1例右大腿下肢植皮术后疤痕区皮肤确诊为偶发分枝杆菌感染的患者，经过6个月系统的医疗干预及专业康复护理，患者伤口周围红肿消退、表皮破溃较改善，病情逐渐好转，最终取得良好疗效，治疗效果满意。 

1.临床资料

患者，女，41岁，既往平素身体良好。2025年1月患者因外伤致骨盆、右髌骨、锁骨等多处骨折及腹部外伤，于外院行骨科手术。术后因右大腿伤口问题，分别于2025年1月份内共3次行“右大腿清创+VSD负压引流术”。期间因生命体征不稳曾转入ICU治疗。2025年2月行骨盆骨折手术。术后出现并发症，骨盆术后发现下腹部伤口窦道形成。2025年3月行“右髋关节感染病灶清除术 + VSD负压引流术”。术后予注射用哌拉西林钠舒巴坦钠 (2.25g, q8h) 静脉抗感染治疗，监测炎症指标显示感染逐渐好转。当前遗留下肢活动受限，植皮创面愈合不良。患者因“外伤致全身多处疼痛、活动受限5月余”于2025年4月11日入住我院康复科。患者自发病以来精神状态一般，食欲较差，睡眠一般，大便正常，小便存在泌尿系感染，体力情况如常，体重减轻5Kg。入院查体：T36.5°C、P 85次/分、 R 20次/分、Bp 126/87mmHg，患者腹部、髋部、双侧大腿可见手术切口瘢痕，右侧大腿40*20cm大面积植皮疤痕部分创面破溃,现右大腿内侧下段见一2*1.8*0.8cm创面破溃，渗液较少；大腿外侧6点钟方向见3*2*3cm创面破溃伴7点钟方向见3*2*2.8cm，脓性渗处液多，仍有散在皮肤裂口，时有渗液，右髋右膝屈曲短缩外旋畸形（屈曲30°外旋50°），下肢肌肉废用性萎缩，双下肢皮温正常，双侧大腿压痛，左侧髋、膝关节正常，双侧踝关节活动稍受限，右侧髋、膝关节活动明显受限，左下肢肌力3+级，右下肢肌力3级，右侧髋关节、右下肢皮肤针刺痛觉减退，下肢肢端血运可。患者入院后hs-C反应蛋白44.69 mg/L，白细胞11.71WBC，白介素6 28.08pg/ml，淋巴细胞百分率13.3%，中性粒细胞计数6.91x10^9/L，幼稚粒细胞百分比1.2，幼稚粒细胞绝对值0.14x10^9/L，白蛋白（免疫法）29.7，白蛋白/球蛋白0.8。细菌培养(微生物质谱鉴定) : 2025 年 4 月 18 日及2025年 4月 19 日伤口分泌物均培养出快速生长分枝杆菌，鉴定结果均为偶发分枝杆菌 。见图1。

图1    伤口分泌物细菌培养结果

4.治疗过程及转归

入院后，我科立即组建以康复科医生及护士为核心，皮肤科医生、药剂师、心理治疗师、康复治疗师和营养师共同协作的多学科团队，为患者制订治疗及护理方案，主要内容如下。患者临床细菌培养诊断明确为右大腿下肢植皮疤痕区创面破溃（偶发分枝杆菌感染所致）。确立以多药联合抗感染、抗结核、增强免疫治疗治疗，严格执行医嘱用药，密切观察药物不良反应（如耳毒性、肾毒性、胃肠道反应、肌腱炎等）。每天2次进行右大腿下肢植皮疤痕区创面破溃换药 ，以藻酸盐敷料为主，泡沫敷料为辅，渗液吸收明显，溃疡面可见缩小。指导患者高蛋白、易消化饮食，保证营养支持；强调卧床休息，减少患肢活动促进愈合。经过精细化治疗及护理，患者病情稳定，右大腿下肢植皮疤痕区中、下段溃疡面愈合良好，愈合巩固，未见感染复发征象。 

5. 精细化护理

5.1创面护理

①右大腿下肢植皮术区创面出现皮下脓肿时应常规切开引流,保持引流通畅和无菌操作，换药时观察是否出现新发皮下脓肿及创面大小改变情况，及时作出评估，并做好记录。[1］[2］②右大腿下肢植皮术区创面破溃每天用氯化钠注射液冲洗伤口，0.3%碘伏消毒液对创面破溃处分泌物消毒,必要时将坏死组织彻底清除。③采用藻酸盐敷料型进行填充，泡沫敷料覆盖保护，外覆盖一层纱布固定，以防敷料移位或脱落。采用渐进式护理伤口的方式，每天更换2次 ，4周后根据创面渗液量、颜色和气昧决定换药时间。创面渗液量多或有脓性分泌物时需每天更换敷料；若创面渗液较前减少或燥 ，可用水胶体敷料每周换药1次。在换药去除敷料前用氯化钠注射液浸 湿敷料后予拆除。④患者不宜直接盖被单，床上放置自制支架把被单架起，避免患者皮肤与被褥粘连。

5.2皮肤护理 指导患者家属每天用温水为患者清洗创面破溃以外的皮肤 ，用干净的软布擦干，并注意患者全身皮肤的清洁。在日常的护理中，可使用赛肤润液体敷料喷抹在干燥未破溃右大腿下肢植皮区进行保持湿润，生成屏障保护肌肤。同时给予气垫床、减压垫保护皮肤 ，保持床单平整、干洁，1～2h协助患者翻身1次，动作应轻柔，避免拖、拉、拽。限制患者足部活动，抬高患肢，以利血液回流，改善下肢血液循环。做好创面的护理，增加营养供给促进创面组织生长及愈合[11］。

5.3饮食护理 患者皮肤破损渗液，体液及蛋白丢失，导致低蛋白血症 、恶液质而危及生命。应加强营养支持,鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量的易消化食物,适当进食一些蔬菜和水果，并加用蛋白粉冲服。另外，根据患者喜好，调整食物种类，以利于伤口的愈合。

5.4心理护理 由于患者右大腿下肢植皮区创面溃破，疼痛影响患者的生活质量，我们通过主动耐心向患者交代病情及治疗方法, 消除患者的顾虑，关心、体贴患者,协助其消除病因, 对病因有正确的认识，解决具体困难，并对疾病的性质加以科学的解释，增强患者的自信心。

5.5个体化用药护理 非结核分枝杆菌引起的皮肤感染患者治疗时间长，用药种类多，药物不良反应大且难以耐受，向患者讲解各种药物的作用及不良反应，如常见的有肝和肾功能损害、胃肠道反应、过敏反应等，告知联合、规律、全程用药的重要性，如有不适及时向医护人员反映，不能随意停药和调整药物剂量,以免影响疗效。患者住院期问做好监管工作，提高患者的自我护理行为，以保证顺利完成治疗。

5.6病房卫生消毒 注意开窗通风,每天至少3次, 每次大于30min;可选用含氯消毒液或75%乙醇擦拭物体表面;紫外线照射,每天2次,每次30~60 min。操作前30min禁止一切清扫活动,减少人员走动,避免尘埃飞扬。

5.7医疗废物处理 按感染性废物处理,被患者体液、血液、排泄物、伤口分泌物等污染的物品,还有使用后一次性使用卫生用品、一次性使用医疗器械 (棉签、针头、注射器、纱布、手套)及各种伤口换药敷

料,均应使用双层黄色医疗废物包装袋盛装,用捆扎带鹅颈式扎紧袋口,交给医疗废物专业人员处置。

1. 讨论

NTM感染的流行病学特征与诊断挑战。非结核分枝杆菌（NTM）感染近年呈显著上升趋势，尤以快速生长型（如偶发分枝杆菌）多见，常定植于水源、土壤及医疗环境，易通过侵入性操作或皮肤屏障受损处入侵。本例患者因外伤经历多次清创及植皮手术，右大腿植皮区疤痕反复破溃迁延不愈，符合文献报道的NTM感染高危场景：手术创伤、长期住院、皮肤屏障功能破坏均显著增加感染风险[5］。值得注意的是，本例初期多次常规细菌培养阴性（2025-04-15、04-22），直至4月24日方通过质谱鉴定确诊偶发分枝杆菌，印证了NTM感染的诊断难点——常规培养检出率低、耗时长。此结果提示，对植皮/术后难愈性创面，需早期联合分子检测技术（如质谱、基因测序）以明确病原体，避免误诊延误治疗。

个体化用药策略与多学科协作的价值，偶发分枝杆菌对多种抗生素天然耐药，治疗方案需基于药敏结果动态调整。例初始采用阿米卡星+左氧氟沙星+克拉霉素三联方案，但部分创面仍无法愈合；经多学科会诊（临床药学、伤口护理小组）后调整为利奈唑胺（600mg bid）联合克拉霉素口服，辅以藻酸盐敷料，最终实现创面愈合。这一调整的科学性在于：利奈唑胺的双重给药途径优势：文献表明其对偶发分枝杆菌抗菌活性强，且本例创新性借鉴其外用经验，通过口服+局部抗感染协同作用提升疗效；多学科协作的精准性：药学团队指导药物选择与剂量优化，伤口小组制定敷料方案（藻酸盐吸收渗液+泡沫敷料减压），凸显跨专业合作对复杂感染管理的必要性。

精细化护理措施的核心作用

伤口护理的科学化与循证实践。藻酸盐敷料中的藻酸钙与创面钠离子交换释放钙离子，加速凝血并形成凝胶保护层，本例配合泡沫敷料减轻局部压力，有效促进肉芽生长（创面面积从3×2×3cm缩小至愈合）；创新性皮肤屏障维护，除常规消毒外，使用赛肤润液体敷料喷抹植皮区保湿，形成脂质保护膜阻隔病原体，此措施为文献未提及的特色实践，对维持植皮区微环境稳定具有积极意义；感控管理严格化，执行含氯消毒剂擦拭、紫外线照射及医疗废物双层黄袋密封流程，阻断交叉感染链条。

营养支持与并发症预防的闭环管理。患者入院时白蛋白仅29.7g/L，存在低蛋白血症风险。通过个体化高蛋白饮食计划（每日≥90g蛋白质）联合肠内营养支持，住院期间白蛋白升至34.3g/L。营养状态的改善直接促进创面愈合，印证了文献强调的“高蛋白摄入是组织修复基础”。此外，采用气垫床联合2小时翻身、患肢抬高等措施，全程未发生压疮或深静脉血栓，体现系统性并发症预防的有效性。对植皮/大型手术后>1个月未愈的创面，需警惕NTM感染可能，尽早送检分枝杆菌培养及分子检测；多学科协作标准化，推广“临床药学+检验科+伤口护理小组”会诊模式，为耐药菌感染提供精准治疗方案；居家护理延伸，本例随访2个月无复发，但NTM感染易复发，未来需加强患者教育（如避免接触污染水源、自我监测创面）；赛肤润用于植皮区保湿、利奈唑胺外敷等实践需扩大样本量进一步验证疗效。

2. 小结

通过对这例右大腿下肢植皮术后疤痕区皮肤偶发分枝杆菌感染采用整体护理计划,使我们体会到有计划地以病人为中心的整体护理的优越性,为更多偶发分枝杆菌感染患者提供了一个护理平台,同时也促进了护士继续学习,提高了护士的观察、分析、研究问题能力。当遇到经 久不愈的脓肿时 ，应及时考虑非结核性分枝感染的可能 ，使患者及时做相关的细菌培养、菌型鉴定及药敏试验，及时得到合理的治疗，减轻患者的经济负担 ，提高患者的生活质量。

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