针刺治疗痉挛型脑性瘫痪下肢肌张力障碍的临床研究

摘要：观察“输合配穴”针刺法结合基础康复治疗痉挛型脑瘫双下肢肌张力障碍的疗效。方法：选取2021年4月～2022年4月144例，按随机数字表法分为观察组与对照组72例。对照组为普通针刺结合基础康复治疗（运动疗法、作业疗法及语言治疗），实验组为“输合配穴”针刺法结合基础康复治疗，治疗一周5次，共治疗40次。比较两组患儿治疗前、治疗后改良Ashworth量表（MAS）评定、痉挛指数（CSI）评定的数值变化。结果：两组治疗前后对比，MAS评分、CSI评分均有明显统计学意义(P＜0．05)，治疗后两组比较MAS评分、CSI评分差异有统计学意义(P＜0．05)，且采用的“输合配穴”针刺法实验组分值明显优于使用普通针刺的对照组。结论：“输合配穴”针刺疗法结合基础康复治疗方式对痉挛型CP患儿双下肢肌张力障碍的康复干预效果好。

关键词：痉挛型脑性瘫痪；针刺；肌张力障碍

脑性瘫痪（cerebralpalsy，CP）的运动障碍常伴有继发性肌肉、骨骼等问题，且肌肉骨骼系统的损害是进行性的。脑性瘫痪发病率高，据中国最新调查显示[1]：中国脑瘫发病率为2.48‰，患病率为2.46‰，男童患病率为2.64‰，女童患病率为2.25‰，男童患病率高于女童。WHO国际疾病分类11（ICD-11）将CP分类为痉挛型、不随意运动型、共济失调型、运动障碍型、Worster-Drought综合征、其他特指CP及未特指CP七种类型，痉挛型58.85%,为各类CP中比例最高[1]。

在中医学理论中，脑性瘫痪归为“五迟”“五硬”等范围，痉挛型CP的中医辨证分型属于肝旺脾虚证。治疗上当舒肝理脾，使气血生化有源，筋弛张有秩，古文云：“盛则泻之，虚则补之”(《灵枢·经脉》)。针灸治疗CP患儿临床疗效好[2-4]，但针刺治疗异常增高的肌张力的文献报道疗效评价标准较单一，评价治疗疗效工具各不同，尚缺乏统一的针刺治疗及评估方案，因此，本研究通过改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale，MAS）评定、痉挛指数（Clinic Spasticity Index，CSI）评定的疗效指标评估“输合配穴”针刺法结合基础康复训练治疗痉挛型CP双下肢肌张力障碍的有效性，现报告如下。

1资料与方法

1.1研究对象  选择2021年4月至2022年4月期间在成都天使儿童医院、成都市高新中童儿童康复医院、成都市第一人民医院的儿童康复中心的治疗的2-6岁痉挛型CP儿童。本研究经成都市第一人民医院伦理委员会审查批准（审批号：2020KT064）。

1.2诊断标准  参考中国脑性瘫痪康复指南（2022）诊断标准：具备以下四项必备条件：（1）中枢性运动障碍持续存在；（2）运动和姿势发育异常；（3）反射发育异常；（4）肌张力及肌力异常。痉挛型脑瘫的临床分型包括以下三种类型：（1）痉挛型四肢瘫以四肢肌张力增高为主要临床表现，体征包括腱反射增强或亢进、踝阵挛呈阳性及锥体束征等；（2）痉挛型双瘫：临床表现及体征同痉挛型四肢瘫，其主要特征为双下肢肌张力及功能障碍重于双上肢；（3）痉挛型偏瘫为偏侧肢体肌张力及功能障碍。

1.3纳入标准  （1）符合痉挛型双瘫或痉挛型四肢瘫西医诊断标准；（2）符合肝旺脾虚证型诊断标准；（3）肌张力在Ⅰ-Ⅲ级之间（改良Ashworth量表）且参照粗大运动功能分类系统在Ⅲ-Ⅳ级之间；（4）年龄在2-6周岁之间；（5）无心肺等相关严重并发症。注：凡不符合纳入标准中任一条者均拒绝纳入研究中。

1.4排除标准  （1）不符合痉挛型双瘫或四肢瘫的西医和中医证型诊断标准；（2）年龄小于2或大于6周岁；（3）肌张力为0、Ⅰ及Ⅵ级（改良Ashworth量表）；（4）伴严重智力、视觉、听觉障碍；（5）伴有凝血功能不全或障碍。

1.5脱落和剔除标准  （1）参加其他课题的情况的同时报名加入本课题；（2）于针刺中受试患儿出现晕针、滞针等不良事件，患儿及家长无继续治疗意愿；（3）在治疗期间擅自口服抗痉挛的药物；（4）受试者依从性差未能依据本课题研究方案继续治疗；（5）受试者及家长要求退出。

1.6样本量计算  本研究以CSI评分为观察指标之一，利用PASS17软件计算，样本量：实验组58例，对照组58例。考虑脱落率为18%，最终至少纳入试验组和对照组各72例，样本量总计144例。

1.7治疗方法

两组均进行基础康复治疗，基础康复方法包括运动疗法（采用Vojta治疗法、Bobath法等）、作业疗法、言语治疗。治疗时期为一周5次，每次30分钟，共治疗40次。

1.7.1实验组：在常规康复治疗基础上采用“输合配穴”针刺法，针刺取穴：太溪、太冲、足临泣、阳陵泉、阴陵泉、足三里（双侧）。穴位定位按照中华人民共和国国家标准GB12346-2021颁布的《经穴名称与定位》的标准进行。针灸针：一次性针灸针：顺和牌无菌针灸，规格为0.25×25mm/0.25×40mm（1寸/1.5寸）。操作参照新世纪全国中医药院校规划教材陆寿康主编《刺法灸法学》。操作使用平补平泻法，进针0.5-0.8寸，得气后可留针15分钟，留针与否视患儿体质而定，一周5次，共治疗40次。

1.7.2对照组：在基础康复治疗基础上针刺风市、伏兔、委中、阳陵泉、解溪（双侧），定位、操作及治疗时间同治疗组。

1.8观察指标

1.8.1一般指标  患儿性别、年龄（月）、孕周（周）、身高指标。

1.8.2疗效评定指标  （1）粗大运动功能88项（gross motor function measure-88，GMFM-88）评分。（2）改良Ashworth量表（Modified Ashworth Scale，MAS）评定。（3）痉挛指数（Clinic Spasticity Index，CSI）评定。

1.9统计学处理  采用SPSS22.0软件对数据进行统计分析，具体参数如下：（1）检验水准α=0.05；（2）参数估计时采用95%的置信区间（Confidence Interval，CI）；（3）计量资料中符合正态分布的用均数±标准差（Mean±SD）表示；为非正态分布的使用中位数和四分位数间距[P50（P25，P75）]表示，实验组和对照组两组组间使用两独立样本t检验进行比较，两组组内使用配对样本t检验进行比较；计数资料采用频数或百分数（%）来进行描述，使用c2检验或非参数进行检验。

2结果

此项研究共纳入符合纳入标准的痉挛型CP144例，过程中有脱落8例，实验组有5名受试者家长要求退出。对照组有2例患者依从性差自愿退出试验；有1例患者因症状缓解不明显自愿退出。因此最后纳入统计病例数136例。本研究结果共纳入实验组67例，对照组69例。

2.1两组患儿一般资料比较

两组患儿的一般资料具有可比性。具体见表1。

表1两组患儿一般资料比较

2.2两组患儿治疗前后GMFM88分值比较  两组患儿治疗前GMFM88项分值比较P＞0.05，存在可比性。两组患儿治疗后GMFM88分值均有显著增高（P＜0.05）；且“输合配穴”针刺法分值明显高于普通针刺组（P＜0.05）。见表2。

表2两组患儿治疗前后GMFM88分值比较[%，P50（P25，P75）]

注：与本组治疗前比较，△P<0.05，与对照组治疗前后差值比较∗P<0.05。

2.3两组患儿治疗前后改良Ashworth量表（MAS）评级结果比较  两组患儿治疗前MAS评分比较P＞0.05，存在可比性。治疗后，两组患儿下肢MAS评分较治疗前降低（P＜0.05），且“输合配穴”针刺法分值明显低于普通针刺组（P＜0.05）。见表3。

表3两组患儿MAS比较（分，x̄±s）

注：与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后比较，∗P<0.05

2.4两组数据临床痉挛指数（CSI）的比较  两组治疗前后CSI总体均值比较见表4。

表4两组治疗前后CSI总体均值比较（分，x̄±s）

注：与本组治疗前比较，△P<0.05；与对照组治疗后及差值比较，∗P<0.05

3讨论

肌肉痉挛是痉挛型CP患儿常见继发病症，对CP患儿的半腱肌和股薄肌的肌肉活检发现[5]其肌纤维直径和肌交叉面积明显下降，有可能是因肌肉中的基因含有编码胶原成分的高表达伴高度累积，使处于静息期的肌节长度增加，最终加剧畸形和功能受限。

痉挛型CP其归属于中医“五硬”范畴，也有认为属于“痉症、转筋”针灸治疗脑性瘫痪得到广泛应用。“输合配穴”针刺法是以五输穴的五行特性为指导，并结合肝旺脾虚的CP患儿特性，通过疏肝补脾的原理，选用“输合配穴”治疗，可使双下肢邪气得以疏发，畅舒络脉，激发经气，调达全身。

本项研究初步证明了基础康复治疗结合针刺对痉挛型CP患儿双下肢肌肉痉挛患者的治疗效果。但本研究未能对作用机制进行进一步研究，下一步将结合本文在针刺治疗肌肉痉挛方面的研究积累，完善“输合配穴”针刺法对痉挛型CP患儿双下肢肌肉痉挛的作用机制研究。

参考文献：

[1]李晓捷,邱洪斌,姜志梅,庞伟,郭津,祝丽玲,吕智海,王立苹,孙奇峰,姚松坡,孙颖,郭岚敏,李兴洲.中国十二省市小儿脑性瘫痪流行病学特征[J].中华实用儿科临床杂志,2018,33(5):378-383.

[2]刘珍珍,刘冬芝.醒脑开窍法针灸联合点穴推拿对小儿脑性瘫痪临床疗效、智力及运动能力的影响[J].临床研究,2023,31(04):36-39.

[3]张兵洁,周宇航.针灸推拿治疗小儿痉挛型脑性瘫痪粗大运动功能障碍的疗效分析[J].医学理论与实践,2020,33(22):3796-3798.

[4]徐亭亭,何晓霞,裴静愉,郭妹冉.醒脑开窍法针灸结合现代康复疗法对小儿脑性瘫痪智力、运动功能影响研究[J].中华中医药学刊,2021,39(02):181-184.

[5]张建奎,马丙祥,都修波等.痉挛型脑性瘫痪儿童骨骼肌结构和功能改变的研究进展[J].中国康复医学杂志,2023,38(04):566-571.

基金项目：四川省中医药管理局科学技术研究专项（2020LC0062）